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篇(1)

【關(guān)鍵詞】 病例；檔案；醫(yī)院

1 病歷檔案管理中存在的問(wèn)題及措施

1.1 病歷檔案管理工作中存在的問(wèn)題 本院在開(kāi)展科技事業(yè)單位檔案工作目標(biāo)管理活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院在病歷檔案管理工作中存在一些問(wèn)題。這些問(wèn)題有以下表現(xiàn)。

在思想上，醫(yī)院并沒(méi)有將病歷檔案歸類(lèi)為檔案。醫(yī)院活動(dòng)的歷史記錄主要是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)診、檢查、診斷、治療、護(hù)理等活動(dòng)，在這活動(dòng)過(guò)程中所形成的文字、圖表、影像等醫(yī)療護(hù)理材料，即病歷檔案。這些材料是醫(yī)院的主要檔案，是醫(yī)院檔案中數(shù)量最大的部分。病歷檔案是有關(guān)醫(yī)療臨床情況的直接記錄，它在很大程度上為后人進(jìn)行活動(dòng)提供了珍貴素材。目前本地的醫(yī)療單位雖然把它納入病歷檔案管理的范圍來(lái)管理，但并沒(méi)有與其他檔案一起實(shí)行集中統(tǒng)一管理，只是單一地，分散性地管理。

在管理上，醫(yī)院也沒(méi)有將病歷檔案作為檔案管理的重點(diǎn)。由于思想認(rèn)識(shí)的錯(cuò)位導(dǎo)致了管理上的不規(guī)范。具體而言，主要體現(xiàn)在四個(gè)方面：首先是材料整理不夠齊全；其次是庫(kù)房柜架質(zhì)量較差；再者是防護(hù)措施欠安全；最后是管理人員的管理不到位。

在利用開(kāi)發(fā)上，手段單一，缺乏強(qiáng)有力的舉措。目前病歷檔案檢索呈現(xiàn)的比較困惑的是檢索過(guò)程太麻煩，而且手段過(guò)于單一，這就限制了檢索效率。加上專(zhuān)業(yè)人員相對(duì)較少、工作復(fù)雜等原因，編研工作很難跟上發(fā)展的需要，這些都影響了病歷檔案的利用頻率，也促使稀有的檔案資源難以發(fā)揮本身的價(jià)值。

2 病歷檔案管理中的措施

既然出現(xiàn)的問(wèn)題已成為了既定事實(shí)，那如何解決問(wèn)題才應(yīng)是科研工作者應(yīng)思考的問(wèn)題。概括起來(lái)，首先要更新觀念，從思想上要意識(shí)到加強(qiáng)病歷檔案管理的重要性。其次在行動(dòng)上應(yīng)加大保護(hù)的力度，從各個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)檔案進(jìn)行有效的指導(dǎo)和監(jiān)督。最后，在管理手段上，也應(yīng)采用現(xiàn)代化的管理手段，摒除過(guò)時(shí)的方法，加快管理的效率和步伐。

3 病歷中多媒體光盤(pán)技術(shù)的管理

3.1 組織病理檔案管理的現(xiàn)狀分析 組織病理由文字、大體標(biāo)本圖像和組織圖像3部分構(gòu)成。組織病理在臨床診斷中起著決定性的地位，這也就強(qiáng)調(diào)了病理科的重要性。目前，病理資料檔案管理采用的主要方式是采用人工登記、歸檔和組織切片（組織圖像）、電子信息等。

3.2 光盤(pán)圖像系統(tǒng)的基本構(gòu)想和設(shè)計(jì) 因?yàn)榻M織病理學(xué)是以圖像為基本信息的學(xué)科，因此理想的系統(tǒng)應(yīng)該是：①具備極大存儲(chǔ)容量的載體系統(tǒng)；②具備能同時(shí)處理文字和圖像的能力；③具備一定的人工智能，能自動(dòng)查找、存取和歸類(lèi)有關(guān)圖文資料；④實(shí)現(xiàn)了資料可視性和一體化，能同時(shí)顯示有關(guān)圖文資料。

4 病歷檔案的“防”與“治”

醫(yī)院檔案管理在工作實(shí)踐中，堅(jiān)持貫徹“以防為主，防治結(jié)合”的方針，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，取得了檔案保護(hù)技術(shù)工作的新進(jìn)展。

4.1 決不放松基礎(chǔ)建設(shè)，重點(diǎn)突出“防”字。在上世紀(jì)九十年代檔案工作時(shí)期，醫(yī)院的環(huán)境是十分惡劣的，根本無(wú)法與現(xiàn)時(shí)相提并論。現(xiàn)實(shí)的殘酷造成了檔案保護(hù)工作處于停滯狀態(tài)，這也就大大縮短了檔案資料的保管壽命。據(jù)1999年報(bào)告，筆者了解到，由于相對(duì)濕度過(guò)高，一度發(fā)生霉變等一系列嚴(yán)重現(xiàn)象，使得檔案資料的破損非常厲害。2003年，檔案室的環(huán)境在一定程度上有了較大發(fā)展，面積較以前有了很大擴(kuò)展，但受高溫因素的影響，檔案的壽命仍岌岌可危。就醫(yī)院而言，采取了一系列強(qiáng)有力的舉措來(lái)提高檔案壽命，這也就為醫(yī)院接收和永久保管檔案資料打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

4.2 搞科技投入，落實(shí)一個(gè)“治”字。面對(duì)受過(guò)蟲(chóng)、菌侵染的檔案資料和怎樣消滅污染源等問(wèn)題，醫(yī)院加強(qiáng)科技含量和資金投入，一是對(duì)原有檔案資料裝具進(jìn)行全面清理。更換所有受蟲(chóng)菌侵染的木質(zhì)柜架，裝備現(xiàn)代化的密集排架和鐵質(zhì)檔案柜架，消滅蟲(chóng)、菌滋生地和再生源；二是在庫(kù)房實(shí)施除菌殺蟲(chóng)工作，有效地殺滅危害檔案資料的各類(lèi)蟲(chóng)菌，工作簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、無(wú)毒副作用。

4.3 健全制度，防治結(jié)合。醫(yī)院建立健全了一系列檔案保護(hù)技術(shù)方面的制度，全面落實(shí)檔案“十防”措施，按時(shí)定期對(duì)室內(nèi)溫濕度、粉塵、氣體等因素進(jìn)行測(cè)試分析；對(duì)于褪變檔案進(jìn)行修復(fù)；定期投放藥物等，綜合治理，防治結(jié)合，全面保護(hù)，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)探索和研究，尋求科學(xué)的解決辦法。

5 病歷檔案要防范失真

病案作為醫(yī)院重要信息載體，其管理質(zhì)量是衡量臨床科室基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容，是醫(yī)、教、研工作的寶貴資料。雖然日益受到醫(yī)務(wù)人員的重視，但是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病案及其作用依然缺乏了解和正確認(rèn)識(shí)，加之質(zhì)量管理不完善，故而存在著不同程度的病案資料失真現(xiàn)象。

5.1 病案資料失真的原因 一方面，相關(guān)人員缺乏對(duì)病案的重視，沒(méi)有從思想上意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，也缺乏認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度。另一方面，一些醫(yī)務(wù)人員受教育水平不高，缺乏精深的專(zhuān)業(yè)知識(shí)，對(duì)病案管理知識(shí)更是所知甚微，使病案中有價(jià)值的部分得不到有效提取，久而久之，也就慢慢失去了它最珍貴的價(jià)值。

5.2 防止病案失真的措施 為了有效的防止病案失真現(xiàn)象的惡化，首先，應(yīng)強(qiáng)化思想意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員的意識(shí)很難自發(fā)的提高，應(yīng)教育全員樹(shù)立正確的病案質(zhì)量意識(shí)。其次，在具體的舉措上，決不能忽視病案的形成過(guò)程，應(yīng)及時(shí)對(duì)照病案質(zhì)量進(jìn)行自查，最終達(dá)到自我控制的目的。再者，在病案歸檔之后，應(yīng)有條理地對(duì)當(dāng)月出院病案進(jìn)行復(fù)查，及時(shí)指出問(wèn)題所在，并采取切實(shí)有效的舉措。總之，提高病案質(zhì)量，防止醫(yī)療病案失真是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作，準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)，完善病案質(zhì)控管理，避免突擊補(bǔ)改，確保病案的安全，更好地服務(wù)醫(yī)療，服務(wù)患者，服務(wù)社會(huì)。

參 考 文 獻(xiàn)

篇(2)

病歷檔案是體現(xiàn)醫(yī)院管理水平、醫(yī)療水平的信息資源，內(nèi)容完整、書(shū)寫(xiě)規(guī)范的病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員臨床實(shí)踐的原始記錄，是其正確診斷和實(shí)施治療的不可或缺的依據(jù)。來(lái)自于臨床醫(yī)療實(shí)踐一線的優(yōu)秀病歷不僅是寶貴的醫(yī)療文件，也是難以從書(shū)本上找到的寶貴教學(xué)材料，對(duì)培養(yǎng)醫(yī)師起著至關(guān)重要的作用。

一、病歷檔案管理中存在的問(wèn)題

1、領(lǐng)導(dǎo)重視不夠。部分醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)病歷檔案管理工作的重要性和必要性缺乏一定的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為病歷檔案管理工作十分簡(jiǎn)單，技術(shù)性不高，利用價(jià)值不大，而忽視了病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療質(zhì)量控制及醫(yī)院管理等方面的重要作用，故導(dǎo)致重視不夠。

2、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)不到位，病案質(zhì)量不高。由于我國(guó)病案管理起步較晚，臨床醫(yī)務(wù)人員病案意識(shí)淡薄，對(duì)病案工作存在偏見(jiàn)，認(rèn)為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還等，沒(méi)有多大的價(jià)值。其主要表現(xiàn)在病案書(shū)寫(xiě)字跡潦草，簽字無(wú)法辨認(rèn)，記流水賬，診斷依據(jù)缺乏，質(zhì)量低，主次診斷不準(zhǔn)確，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不規(guī)范，不按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，造成病歷檔案存在諸多質(zhì)量問(wèn)題。直接影響了病案本身的質(zhì)量，影響了病案作為醫(yī)、教、研、防工作參考資料的使用價(jià)值，使病案管理工作失去了原有的意義。

3、病案管理人員老化，素質(zhì)不高。按我國(guó)病歷檔案管理工作的要求，每百?gòu)埐〈矐?yīng)配備專(zhuān)職病案管理人員1名，目前很多醫(yī)院根本達(dá)不到要求，也就達(dá)不到病歷檔案的深層次管理工作，而只能做到一些最基本的，如病案收集整理、裝訂、編碼、首頁(yè)錄入、上架、借閱等工作。而且醫(yī)院的病歷檔案管理人員多數(shù)是其他人員改行的，專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏，專(zhuān)業(yè)素質(zhì)普遍偏低，這樣就制約著病歷檔案管理工作向深層次發(fā)展。

4、缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化管理。目前很多醫(yī)院都沒(méi)有把病歷檔案管理納入醫(yī)院檔案管理體系中，醫(yī)院檔案管理部門(mén)對(duì)醫(yī)院檔案的管理僅限于文書(shū)、財(cái)會(huì)、基建、醫(yī)療設(shè)備檔案上，而對(duì)病歷檔案完全分家，未起到指導(dǎo)和管理作用。但就病案而言，我國(guó)雖然早就提出統(tǒng)一使用ICD-10國(guó)際病案管理分類(lèi)方案，但實(shí)際工作中至今沒(méi)有得到很好的統(tǒng)一。各地在病案管理的內(nèi)容、手段和方法上沒(méi)有形成統(tǒng)一的規(guī)范化管理模式。

另外，我國(guó)基層醫(yī)院的病歷檔案管理大多是半封閉半開(kāi)放的管理模式，以手工管理為主，病案管理人員只限于病案的整理、保管和有限的查閱利用。病歷檔案管理者對(duì)病歷檔案資料缺乏研究，忽視了對(duì)庫(kù)藏檔案的報(bào)道，使利用者對(duì)庫(kù)藏檔案的整體情況不甚了解，影響了正確有效地利用病歷檔案，病歷檔案的潛在價(jià)值得不到充分體現(xiàn)。

5、法律意識(shí)淡漠。病歷檔案的證據(jù)地位越來(lái)越重要，隨著社會(huì)的進(jìn)步也被賦予了更多的社會(huì)功能，而就醫(yī)學(xué)本身而言，就是一個(gè)有諸多不確定因素的科學(xué)，到任何時(shí)候都不能達(dá)到十全十美。再加之《侵權(quán)責(zé)任法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及配套文件的頒布和實(shí)施，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療糾紛的處理提出了更多新的和更高的要求。而在工作中少數(shù)醫(yī)護(hù)人員法律意識(shí)淡漠，缺乏自我保護(hù)意識(shí)和證據(jù)意識(shí)，平時(shí)不按規(guī)章制度辦，在醫(yī)療糾紛的處理中造成舉證不能，導(dǎo)致沒(méi)做錯(cuò)卻要輸官司的悲劇。

二、針對(duì)病歷檔案管理的對(duì)策

1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，提高認(rèn)識(shí)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視病案信息資源的真實(shí)完整，依法管理病案，要將病歷檔案管理工作列入醫(yī)院議事日程來(lái)抓，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。質(zhì)控部門(mén)對(duì)病案質(zhì)量檢查登記表要進(jìn)一步細(xì)化，增加質(zhì)量檢查項(xiàng)目，同時(shí)適當(dāng)增加病案抽查率，對(duì)其質(zhì)檢結(jié)果進(jìn)行評(píng)分，予以公布并制定獎(jiǎng)懲辦法。同時(shí)要加大基礎(chǔ)設(shè)施的投入，努力做到病歷檔案管理工作與時(shí)俱進(jìn)，開(kāi)拓進(jìn)取。

2、提高醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任心，制定相關(guān)制度進(jìn)行約束。臨床醫(yī)生不僅要診斷和治療病人，而且要以高度的責(zé)任心，按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的要求，認(rèn)真翔實(shí)地書(shū)寫(xiě)病案。必須將化驗(yàn)及檢查報(bào)告單及時(shí)完整歸入病案，力求每份病案整潔，表達(dá)出邏輯性、科學(xué)性和完整性。同時(shí)完善質(zhì)量監(jiān)督、檢查機(jī)制。根據(jù)質(zhì)量“三要素”原則，建立以基礎(chǔ)質(zhì)量管理、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量審核的病案質(zhì)量監(jiān)督、檢查運(yùn)行機(jī)制，杜絕和防范病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中的違規(guī)行為，保證病案資料真實(shí)完整性和安全性，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。一是要統(tǒng)一紙質(zhì)病歷的規(guī)格，統(tǒng)一病歷書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容要求和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定病歷傳送方式和歸檔時(shí)限，并列入基礎(chǔ)質(zhì)量考核范疇。二是要落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，指定質(zhì)控人員或科主任，利用“ 電子病歷網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”，對(duì)病歷的撰寫(xiě)時(shí)限、書(shū)寫(xiě)規(guī)則、簽名等制度的落實(shí)以及各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量，進(jìn)行跟蹤檢查和監(jiān)督，落實(shí)責(zé)任人考核制度。三是要由院方或質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)組織人員，對(duì)院病歷進(jìn)行終末質(zhì)量審核。審核內(nèi)容主要包括：病歷的完整性;病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化;各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)情況：病歷記錄內(nèi)容真實(shí)性和邏輯性等，撰寫(xiě)審核報(bào)告，公布審核結(jié)果，兌現(xiàn)有關(guān)病歷質(zhì)量考核制度。

3、強(qiáng)化病歷檔案管理人員的素質(zhì)培養(yǎng)。根據(jù)衛(wèi)計(jì)委2013年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)院工作人員職責(zé)》中的要求，病案室的職能正逐步由傳統(tǒng)保管型轉(zhuǎn)向病案信息管理，由被動(dòng)的服務(wù)轉(zhuǎn)向主動(dòng)的服務(wù)，由單純?yōu)獒t(yī)療、科研和教學(xué)服務(wù)拓展為衛(wèi)生、經(jīng)濟(jì)、調(diào)節(jié)、評(píng)價(jià)、決策、管理以及預(yù)防等多方面的服務(wù)。這種功能的轉(zhuǎn)換，強(qiáng)化了病案管理的質(zhì)量監(jiān)督、檢查職能作用，決定了病案室在醫(yī)院管理中的職能作用、管理權(quán)限和法律效力。這也要求病歷檔案工作者轉(zhuǎn)換角色，由過(guò)去的“病歷檔案保管員”轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)院信息管理員”，因此病案管理人員首先應(yīng)當(dāng)具有扎實(shí)的業(yè)務(wù)功底，同時(shí)具有一定的法律素養(yǎng)，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到病歷檔案在業(yè)務(wù)上、法律上的重要性，及時(shí)主動(dòng)做好病歷的接收、保管和開(kāi)放工作。必要時(shí)可以組織他們旁聽(tīng)醫(yī)療訴訟案件，參與醫(yī)療質(zhì)量評(píng)判，提高其在醫(yī)院管理中的地位。做到病案前期、中期和終末質(zhì)量控制，尤其對(duì)中期質(zhì)控管理更要加大，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，達(dá)到有效提高病歷檔案質(zhì)量的管理。

4、把病歷檔案納入醫(yī)院檔案管理體系，優(yōu)化信息管理，提高工作效率。因病歷檔案的專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，故長(zhǎng)期以來(lái)醫(yī)院都是獨(dú)立管理，為了使病歷檔案的整理保管、利用與其他檔案協(xié)調(diào)一致，從實(shí)際出發(fā)，就應(yīng)該納入醫(yī)院檔案管理的總體系，才能做到統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、整理、保管、利用，醫(yī)院可以形成檔案資料信息中心，真正做到更好地適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和現(xiàn)代化建設(shè)的需要。同時(shí)，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，通過(guò)計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，設(shè)計(jì)適用的管理軟件，使病案信息的存貯、采集更加及時(shí)、完整和準(zhǔn)確，避免因繁瑣的手工操作產(chǎn)生的誤差、誤時(shí)。實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)共享的目標(biāo)，使醫(yī)務(wù)人員能利用身邊的電腦方便快捷地查找自己所需要的資料。對(duì)年限較長(zhǎng)有歷史價(jià)值的病案采用縮微和光盤(pán)技術(shù)儲(chǔ)存病案信息，要不斷探索電子病案的實(shí)用性、科學(xué)性、法律性。

篇(3)

一、精神專(zhuān)科醫(yī)院病歷檔案的特殊性

（一）病歷檔案來(lái)源具有特殊性。精神專(zhuān)科醫(yī)院病人在就診時(shí)通常都處于被動(dòng)狀態(tài)下進(jìn)行，由于精神病人其意識(shí)混亂，所以在就診時(shí)都是由家屬或監(jiān)護(hù)人員陪同來(lái)的，在就診過(guò)程中對(duì)病情的詢(xún)問(wèn)都是由家屬或是陪護(hù)人員來(lái)回答的，由于不是病人自己對(duì)病情進(jìn)行講述，所以需要在詢(xún)問(wèn)的過(guò)程中要特殊注意所說(shuō)情況的真實(shí)性，從而確保病歷檔案信息的真實(shí)，這樣對(duì)于后期的治療將起到積極作用，否則提供的病情不屬實(shí)，則會(huì)為以后的治療起到一定的誤導(dǎo)作用，影響病人病情的好轉(zhuǎn)。

（二）病歷檔案的制作具有特殊性。病歷檔案是在患者就診過(guò)程中形成的，其不僅真實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)，而且具有較強(qiáng)的法律效應(yīng)。這就需要在制作醫(yī)療檔案時(shí)要嚴(yán)格按照相關(guān)的規(guī)定來(lái)進(jìn)行操作。特別是對(duì)于精神病人，其需要陪護(hù)人員在就診前提供有效的身份證明，而且如實(shí)的對(duì)以往病史進(jìn)行填寫(xiě)，對(duì)于精神病人病歷檔案要由專(zhuān)人進(jìn)行管理。精神病人的病歷檔案不同于普通的病歷檔案，其包括的內(nèi)容較多，不僅需要患者和防護(hù)人員的姓名和關(guān)系、以往病史、家庭病史、體格方向的全部檢查、精神方面的檢查，然后才能作出初步的診斷，提出相關(guān)的處理意見(jiàn)，并形成書(shū)面的形式，向患者陪護(hù)人進(jìn)行解釋?zhuān)⒂膳阕o(hù)人員進(jìn)行簽字，同時(shí)還要預(yù)留初診卡號(hào)，為后續(xù)的治療提供便利。對(duì)于已經(jīng)形成的病歷檔案，不允許進(jìn)行修改。

二、精神疾病病歷檔案的計(jì)算機(jī)管理

（一）目前在很大一部分醫(yī)院中都實(shí)現(xiàn)了病歷檔案的計(jì)算機(jī)管理。即患者就診服務(wù)的整個(gè)過(guò)程中都實(shí)行了計(jì)算機(jī)管理。在掛號(hào)后即可領(lǐng)取到就診卡，上面有相關(guān)的病人的基本信息，這樣在就診時(shí)醫(yī)生則會(huì)把病因直接寫(xiě)入到計(jì)算機(jī)中，直接形成病人的病歷檔案。這樣病人再次來(lái)醫(yī)院就診時(shí)，所對(duì)應(yīng)的電子病歷就可以直接調(diào)用出來(lái)，從而使醫(yī)生對(duì)病人的病歷信息進(jìn)行了解。而對(duì)于需要病歷的病人，可以到醫(yī)師工作站將電子病歷打印出來(lái)，由于打印病歷過(guò)程中會(huì)涉及到病人的隱私，所以在這方面具有嚴(yán)格的規(guī)定，不僅需要具有就診卡，而且還要經(jīng)過(guò)相關(guān)主管部門(mén)同意后，方可進(jìn)行病歷的打印。

（二）電子病歷是隨著計(jì)算機(jī)發(fā)展而建立起的新模式，不僅可記錄紙質(zhì)病歷的全部?jī)?nèi)容，還可記錄檢驗(yàn)結(jié)果及CT、MRI、X線、超聲等影像資料，電子病歷在保證患者就診期間病歷檔案信息的完整性上極具優(yōu)勢(shì)，醫(yī)護(hù)人員在閱讀電子病歷時(shí)更加直觀和全面，保證了診療過(guò)程的權(quán)威性。電子病歷超越紙質(zhì)病歷的管理模式，提供電子貯存、查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換等，是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的產(chǎn)物，是醫(yī)院計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)化管理的必然趨勢(shì)。但電子病歷的普及，對(duì)醫(yī)院檔案管理人員提出了更高的要求，這首先就涉及到精神病人的隱私保護(hù)問(wèn)題，所以為了更好的保護(hù)病人的隱私，避免發(fā)生損害精神病人的行為，則需要醫(yī)師和檔案管理人員不斷的加強(qiáng)自身的意識(shí)，在工作中嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)對(duì)病人病歷的管理，保護(hù)病人的隱私權(quán)。

三、精神專(zhuān)科醫(yī)院病歷檔案管理應(yīng)保護(hù)患者隱私權(quán)

（一）醫(yī)院的患者隱私權(quán)主要是指在患者就診的整個(gè)過(guò)程中，病歷上記載的文字及其形成的資料，影像等具有支配使用權(quán)。具體表現(xiàn)為：患有有權(quán)知道病情，診斷結(jié)果，治療使用的方法；患者有權(quán)修改病上的錯(cuò)誤信息；檔案管理人員應(yīng)對(duì)患者所患疾病保密；患者擁有公開(kāi)患病情況的權(quán)利。患者如果選擇公布自身的患病情況，表明患者放棄這部分的隱私權(quán)，但這必須是患者自身的行為，其他的任何人不得干涉。

（二）我國(guó)精神病人同其他病人一樣具有醫(yī)療隱私權(quán)，主要是指醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療檔案、健康信息的保密等。這也符合國(guó)際人權(quán)保護(hù)的準(zhǔn)則。在精神科領(lǐng)域，患者在就診的時(shí)候經(jīng)常會(huì)涉及家屬的一些隱私，部分患者在填完病歷后常出現(xiàn)后悔的情形，希望對(duì)患者病歷進(jìn)行修改或者要求自己保管，甚至有些患者在就診時(shí)會(huì)用上假名。這些情形經(jīng)常會(huì)對(duì)患者的后期治療帶來(lái)麻煩，所以在精神衛(wèi)生醫(yī)院病歷保管制度中，明確規(guī)定，為保護(hù)患者隱私，未經(jīng)患者許可，不得擅自查閱，復(fù)印等手段帶走患者的信息，有效的保護(hù)病人的隱私權(quán)。

篇(4)

[關(guān)鍵詞]病歷檔案；RFID技術(shù)；雙軌制

中圖分類(lèi)號(hào)：TM412 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1009-914X（2017）12-0315-01

隨著物聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，作為關(guān)鍵技術(shù)的RFID技術(shù)已經(jīng)以極快的速度滲透到許多領(lǐng)域如二代身份證、物流管理、高速公路監(jiān)管等。醫(yī)療行業(yè)作為保障民生和社會(huì)穩(wěn)定的重要行業(yè)，其管理水平的高低直接影響著我國(guó)居民的生命安全和幸福指數(shù)。目前，國(guó)外已經(jīng)開(kāi)始將RFID技術(shù)應(yīng)用于病歷檔案管理領(lǐng)域，并且取得了很好的效果。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷改革，私立醫(yī)院的蓬勃興起，各醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)越發(fā)激烈。在這嚴(yán)峻的形勢(shì)下，醫(yī)院病歷檔案的管理需要與時(shí)俱進(jìn)，在變革中謀求新的出路。

一、病歷檔案及其雙軌制管理模式

病歷檔案是醫(yī)院工作人員對(duì)患者進(jìn)行治療過(guò)程中直接形成的，客觀真實(shí)地反映每個(gè)患者病情變化以及就診全過(guò)程的以備查詢(xún)的原始記錄。

隨著信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院管理工作開(kāi)始逐漸引入計(jì)算機(jī)設(shè)備，電子病歷檔案也應(yīng)運(yùn)而生。但是由于電子病歷檔案沒(méi)有得到我國(guó)法律的認(rèn)可以及安全、技術(shù)等其他原因，所以即使現(xiàn)在醫(yī)院管理工作使用電子病歷，但仍然會(huì)將電子病歷打印成紙質(zhì)病歷檔案進(jìn)行保存。這種管理方法即雙軌制管理模式，具體表現(xiàn)為臨床醫(yī)務(wù)人員通過(guò)電子病歷系統(tǒng)錄入病歷的各項(xiàng)內(nèi)容，然后打印成紙質(zhì)病歷檔案，人工簽名后由病案室回收歸檔保存，同時(shí)電子病歷通過(guò)HIS傳輸至病案室歸檔。[1]但是上述雙軌制管理模式存在兩個(gè)弊端：一是沒(méi)有解決傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案保管的問(wèn)題，比如庫(kù)房壓力、檔案由于環(huán)境或人為原因遭受損壞等。二是醫(yī)院的電子病歷管理系統(tǒng)只存有在醫(yī)院引入計(jì)算機(jī)設(shè)備以后患者就醫(yī)形成的病歷檔案，也就是說(shuō)醫(yī)院的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)里不存在某位患者在此醫(yī)院就診的全部電子病歷檔案。

二、RFID技術(shù)及其在病歷檔案管理中的適用性分析

（一）RFID概念及其工作原理

RFID是Radio Frequency Identification的縮寫(xiě)，中文名稱(chēng)是無(wú)線射頻身份識(shí)別。RFID技術(shù)是利用無(wú)線射頻信號(hào)空間耦合（交變磁場(chǎng)或者電磁場(chǎng)），實(shí)現(xiàn)無(wú)接觸式的對(duì)標(biāo)簽信息進(jìn)行自動(dòng)識(shí)別和傳輸?shù)募夹g(shù)。工業(yè)界經(jīng)常將RFID系統(tǒng)分為：RFID標(biāo)簽、閱讀器reader、天線三大組件。

RFID技術(shù)的工作原理：閱讀器發(fā)出射頻信號(hào)，當(dāng)RFID標(biāo)簽進(jìn)入閱讀器的掃描場(chǎng)以后，會(huì)產(chǎn)生感應(yīng)電流進(jìn)而獲得能量發(fā)送出存儲(chǔ)在芯片中的電子編碼（被動(dòng)式標(biāo)簽）或者RFID標(biāo)簽主動(dòng)發(fā)送某一頻率的信號(hào)（主動(dòng)式標(biāo)簽），閱讀器對(duì)接收到的信息進(jìn)行讀取和解碼，最后送到中央信息系統(tǒng)進(jìn)行下一步的數(shù)據(jù)處理。

（二）RFID技術(shù)在病歷檔案管理中的適用性分析

傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案管理存在以下幾個(gè)問(wèn)題：（1）病案室所存儲(chǔ)的病歷檔案數(shù)量龐大，查找某一病歷檔案費(fèi)時(shí)費(fèi)力。（2）檔案管理人員在將病歷檔案歸還放置時(shí)，很容易因?yàn)槟承┎淮_定的人為原因?qū)е虏v檔案錯(cuò)放的情況。遇到這類(lèi)情況，檔案管理人員只能憑借工作經(jīng)驗(yàn)去判斷可能錯(cuò)放的位置。（3）傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案的統(tǒng)計(jì)工作通常只能根據(jù)檔案借閱登記表進(jìn)行分析。但是由于檔案借閱登記表可能存在好幾本，所以統(tǒng)計(jì)起來(lái)很繁瑣。這種統(tǒng)計(jì)方式不利于開(kāi)展病歷檔案利用的統(tǒng)計(jì)工作，進(jìn)而也不利于醫(yī)學(xué)研究的順利開(kāi)展。

RFID技術(shù)的使用可以有效解決以上所有問(wèn)題。將病歷檔案首頁(yè)的基本信息錄入到RFID標(biāo)簽內(nèi)部，并將RFID標(biāo)簽貼于病歷檔案的固定位置。當(dāng)查詢(xún)某一編號(hào)的檔案信息時(shí)，系統(tǒng)查詢(xún)到該病歷檔案的位置，檔案管理人員可以通過(guò)檔案架上的指示燈的提示迅速找到所需檔案。歸還檔案時(shí)，置于檔案架上的閱讀器會(huì)對(duì)所歸還的檔案的RFID標(biāo)簽進(jìn)行掃描，從而確定此檔案是否于此處保存。若不是，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)提示，從而避免了檔案錯(cuò)放的產(chǎn)生。由于閱讀器在讀取病歷檔案標(biāo)簽的同時(shí)也會(huì)將信息傳送到后臺(tái)應(yīng)用軟件，因此可以通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析當(dāng)前病歷檔案的利用情況，比如病歷檔案借出數(shù)量，借閱次數(shù)最多的病歷檔案等，幫助檔案管理人員及時(shí)了解病歷檔案的使用情況，并為下一步病歷檔案的調(diào)整提供支持。

三、RFID技術(shù)應(yīng)用于病歷檔案管理的可行性

（一）從成本角度分析

RFID標(biāo)簽相對(duì)于普通二維碼標(biāo)簽來(lái)說(shuō)，價(jià)格稍顯昂貴。但是隨著科技的發(fā)展，RFID標(biāo)簽的價(jià)格呈下降趨勢(shì)。2000年，每個(gè)RFID標(biāo)簽價(jià)格為1美元。2005年每個(gè)RFID標(biāo)簽的價(jià)格為12美分左右，超高頻率的RFID標(biāo)簽價(jià)格為10美分左右。2016年，淘寶網(wǎng)上出售的RFID標(biāo)簽按照銷(xiāo)量從高到低排序，排名第一的RFID標(biāo)簽價(jià)格為0.8元。若醫(yī)院想對(duì)全部紙質(zhì)病歷檔案貼上RFID標(biāo)簽，可以專(zhuān)門(mén)聯(lián)系RFID標(biāo)簽的生產(chǎn)商，進(jìn)行直接訂貨。這樣大批量的購(gòu)買(mǎi)，使得RFID標(biāo)簽的價(jià)格會(huì)更低，這樣一來(lái)，成本也就更低。

（二）從管理效率角度分析

RFID技術(shù)應(yīng)用到病歷檔案管理當(dāng)中可以明顯提高醫(yī)院工作效率，比如：美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局利用RFID標(biāo)簽快速調(diào)出患者信息，估計(jì)降低50%的醫(yī)療事故。新加坡國(guó)立癌癥中心化療科自2011年使用有源高頻RIFD標(biāo)簽及讀寫(xiě)器以來(lái)，醫(yī)院比以前多治療20%病人，等待時(shí)間減少8%，56%的病人等待時(shí)間少于30分鐘。[2]

（三）從其他領(lǐng)域的應(yīng)用效果分析

RFID技術(shù)在圖書(shū)管理領(lǐng)域取得突破性進(jìn)展。目前我國(guó)很多圖書(shū)館都已經(jīng)開(kāi)始引入此技術(shù)，比如：深圳圖書(shū)館、中國(guó)國(guó)家圖書(shū)館、陜西省圖書(shū)館等。這種高科技手段解決了圖書(shū)館資源的合理分配、提高了圖書(shū)館的業(yè)務(wù)效率、同時(shí)滿足了讀者的服務(wù)需求。眾所周知的是圖書(shū)和檔案作為當(dāng)今時(shí)代的重要的信息資源在一定程度上有很大的相似性，RFID技術(shù)在圖書(shū)管理領(lǐng)域的成功應(yīng)用可以為此技術(shù)在檔案管理領(lǐng)域的應(yīng)用帶來(lái)很多啟示和鋪墊。同時(shí)RFID技術(shù)在醫(yī)院的某些業(yè)務(wù)工作領(lǐng)域已經(jīng)得到利用，比如新生兒管理領(lǐng)域、精神病患者管理領(lǐng)域、某些設(shè)備的清領(lǐng)域等。

結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院每年都要投入大量的人力、物力、財(cái)力來(lái)管理數(shù)量浩大的紙質(zhì)病歷檔案，所以將傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案數(shù)字化必將成為日后病歷檔案管理的趨勢(shì)。紙質(zhì)病歷檔案數(shù)字化可以采用多種技術(shù)，本文只是論述的其中一種：RFID技術(shù)。雖然電子病歷的法律效力在我國(guó)還未得到認(rèn)可，但是我們不能坐等到法律承認(rèn)的那天。從現(xiàn)在開(kāi)始，我們就應(yīng)該大膽嘗試開(kāi)展電子病歷檔案的研究工作，特別是注重電子病歷管理系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)，以迎接電子病歷檔案的時(shí)代的到來(lái)。結(jié)合以上的分析，本人相信RFID技術(shù)在醫(yī)院病歷檔案管理方面有很大的應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)

[1] 農(nóng)永英.雙軌制管理模式在醫(yī)院病歷檔案管理中的應(yīng)用分析[J].人才資源開(kāi)發(fā)，2016（12）：176-177.

[2] 趙嘉，郭巖，杜雪杰，金麗珠.RFID技術(shù)國(guó)內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用現(xiàn)狀及問(wèn)題分析[J].中國(guó)衛(wèi)生信息管理雜志，2015（6）：638-643.

篇(5)

關(guān)鍵詞：電子病歷檔案；管理問(wèn)題；解決對(duì)策

近幾年，隨著我國(guó)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展，信息技術(shù)等先進(jìn)技術(shù)在醫(yī)院管理工作中得到了廣泛推廣和應(yīng)用。而電子病歷檔案則是傳統(tǒng)檔案計(jì)算機(jī)技術(shù)有效結(jié)合的重要產(chǎn)物，其可以將患者住院期間所接受診治的文字?jǐn)?shù)據(jù)以電子數(shù)據(jù)的形式存儲(chǔ)于計(jì)算機(jī)中，有助于為臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供指導(dǎo)，同時(shí)也可以作為評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展的重要資料。然而，當(dāng)前電子病歷檔案管理中依舊存在許多問(wèn)題，有必要進(jìn)行深入探究。

1 電子病歷檔案管理工作中存在的問(wèn)題

1.1 標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題

當(dāng)前我國(guó)電子病歷檔案剛剛起步，實(shí)際的應(yīng)用還不是非常成熟，缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)不同醫(yī)療信息系統(tǒng)的格式也有所不同，加之各地區(qū)所采用的電子病歷檔案也都是迎合各自醫(yī)療特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行針對(duì)性制定，以至于我國(guó)不同地區(qū)的醫(yī)院所采用的電子病歷檔案的版本也各不相同。在這樣差異性標(biāo)準(zhǔn)的影響下，電子病歷檔案的網(wǎng)絡(luò)傳輸共享受到了束縛，無(wú)法有效共享電子病歷檔案數(shù)據(jù)。因此，為了有效地提升電子病歷檔案管理有效性，必須要制定統(tǒng)一的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 法律性問(wèn)題

針對(duì)傳統(tǒng)紙質(zhì)媒介的病歷檔案而言，為了確保病歷檔案的真實(shí)性和法律性，一般都會(huì)要求相應(yīng)患者的主治醫(yī)師在患者的病歷檔案上簽名，這樣如果患者治療過(guò)程中出現(xiàn)治療問(wèn)題，則可以根據(jù)病歷檔案上的筆記和簽名來(lái)進(jìn)行鑒定，同時(shí)也可以應(yīng)用于醫(yī)療檔案事故處理和病歷書(shū)事故處理中，具有很強(qiáng)的法效力。但是對(duì)于電子病歷檔案而言，患者的各種診治數(shù)據(jù)和資料均是以電子數(shù)據(jù)的形式存儲(chǔ)在計(jì)算機(jī)或者其他硬盤(pán)等媒介中，這樣很容易會(huì)因人為對(duì)電力病歷進(jìn)行編輯、剪接、刪除和篡改等問(wèn)題比較嚴(yán)重。但是當(dāng)前我國(guó)在電子病歷檔案方面還沒(méi)有形成專(zhuān)門(mén)的立法體系，致使醫(yī)療糾紛等電子病歷無(wú)法得到有效保障，相應(yīng)的價(jià)值也無(wú)法得以體現(xiàn)。因此，為了更好地管理電子病歷檔案，就必須要加快該方面的法律立法建設(shè)。

1.3 安全性問(wèn)題

安全性是互聯(lián)網(wǎng)的一個(gè)重要特征，電子病歷檔案管理同樣不例外。作為計(jì)算機(jī)技術(shù)、信息技術(shù)和傳統(tǒng)病歷檔案的有機(jī)結(jié)合體，電子病歷檔案在進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)存儲(chǔ)或者共享的過(guò)程中會(huì)不可避免的出現(xiàn)黑客攻擊、病毒入侵、系統(tǒng)誤差、管理漏洞以及人為篡改等問(wèn)題，其中任何一個(gè)方面的問(wèn)題均會(huì)對(duì)電子病歷檔案的完整性和安全性產(chǎn)生不利影響。而醫(yī)院中所采用的文字、圖文、音和光影等重要醫(yī)學(xué)信息也均主要保存在各種磁介質(zhì)或者計(jì)算機(jī)中，一旦發(fā)生上述問(wèn)題，均可能會(huì)對(duì)醫(yī)院工作造成重要損害，甚至?xí)萍s醫(yī)院各項(xiàng)工作的順利開(kāi)展。另外，當(dāng)前醫(yī)院在電子病歷檔案使用的時(shí)候也大都不需要輸入密碼或者部分醫(yī)生在使用完之后而忘記關(guān)閉醫(yī)生工作站，致使用命名和密碼成為了公開(kāi)的信息。在這種情況下，電子病歷檔案系統(tǒng)很容易遭受病毒侵入和惡意篡改，相應(yīng)的病人隱私很容易泄露，影響了其合法權(quán)益，給醫(yī)院造成了巨大經(jīng)濟(jì)損失。因此，為了確保電子病歷檔案管理工作的質(zhì)量，必須要切實(shí)做好相應(yīng)的安全使用防護(hù)工作。

2 電子病歷檔案管理工作中存在問(wèn)題的解決對(duì)策

2.1 統(tǒng)一電子病歷檔案管理標(biāo)準(zhǔn)

基于上述所述，當(dāng)前我國(guó)電子病歷檔案發(fā)展過(guò)程中存在標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一性不足的問(wèn)題，致使電子病歷檔案數(shù)據(jù)無(wú)法實(shí)現(xiàn)順利傳輸和共享。為了確保電子病歷檔案管理系統(tǒng)的順利運(yùn)行，就必須要結(jié)合我國(guó)的發(fā)展情況來(lái)制定統(tǒng)一的電子病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)，尤其是要協(xié)同我國(guó)最高衛(wèi)生行政部門(mén)，嚴(yán)格遵循一般檔案管理要求，確保其符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等醫(yī)療領(lǐng)域的法律法規(guī)，同時(shí)還要從法律和行政管理角度來(lái)承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化制定和推廣工作。

2.2 加強(qiáng)電子病歷檔案規(guī)范管理

規(guī)范化管理是電子病歷檔案質(zhì)量管理中重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，其有助于醫(yī)療單位及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決當(dāng)前電子病歷檔案管理中存在的許多問(wèn)題，最大限度減少醫(yī)療缺陷，增強(qiáng)醫(yī)療安全性。首先，醫(yī)療單位需要嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律和法規(guī)等來(lái)制定科學(xué)合理的術(shù)前討論制度、三級(jí)查房制度、手術(shù)分級(jí)管理制度等來(lái)對(duì)醫(yī)院各科病人的病情與病歷進(jìn)行審核和抽查；其次，要對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行詳細(xì)檢察，確保病例數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，同時(shí)要指派專(zhuān)門(mén)的部門(mén)來(lái)對(duì)患者病理進(jìn)行審檢；再次，要做好終末病歷的檢查工作，具體就是采用事前預(yù)防來(lái)替代事后檢查工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決病例中存在的缺陷和不足，尤其是要對(duì)入庫(kù)關(guān)進(jìn)行嚴(yán)格把控。最后，要及時(shí)將病歷中存在的缺陷進(jìn)行反饋，且要在避免對(duì)病歷資料真實(shí)性和原始性產(chǎn)生不利影響，以更好地補(bǔ)充和完善有關(guān)的病歷中的缺陷。另外，要加強(qiáng)電子病歷檔案管理的監(jiān)控管理力度，具體需要從如下兩個(gè)方面入手：一方面，醫(yī)院各科室的班主任要對(duì)本科室已經(jīng)歸檔完成的電子病歷質(zhì)檢和簽署等管理環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格管理；另一方面，要嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》等相關(guān)法規(guī)來(lái)全面檢察醫(yī)院中的病歷記錄、病案首頁(yè)等有關(guān)病歷檔案內(nèi)容。

2.3 加強(qiáng)電子病歷檔案安全管理

安全性是電子病歷檔案管理的重要因素，也是確保電子病歷檔案得以順利應(yīng)用的重要保障，尤其是要注意增強(qiáng)數(shù)據(jù)的保密性和安全性。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)面臨比較嚴(yán)峻的安全威脅，這就需要加強(qiáng)各方面的網(wǎng)絡(luò)業(yè)務(wù)管理力度。要對(duì)大型計(jì)算機(jī)和交換機(jī)等網(wǎng)絡(luò)關(guān)鍵設(shè)備進(jìn)行嚴(yán)密保護(hù)，制定科學(xué)、合理的網(wǎng)絡(luò)安全管理制度，采用不間斷電源、防火和防輻射等設(shè)備的安裝來(lái)確保醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運(yùn)行的穩(wěn)定性與安全性。另外，要加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、應(yīng)用系統(tǒng)和數(shù)據(jù)等方面的安全管理，借助網(wǎng)絡(luò)隔斷、數(shù)據(jù)加密和訪問(wèn)控制；應(yīng)用殺毒軟件和防火墻建立等來(lái)切斷病毒傳播；建立網(wǎng)絡(luò)安全措施和電子病歷檔案質(zhì)量檢查等對(duì)策來(lái)確保電子病歷的安全性。

3 總結(jié)

總之，電子病歷檔案在醫(yī)院工作中的合理應(yīng)用，有助于增強(qiáng)醫(yī)療評(píng)估等各項(xiàng)醫(yī)療工作的質(zhì)量和效率。但是為了確保其應(yīng)用的質(zhì)量，必須要注意統(tǒng)一其管理標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)規(guī)范化管理和安全性管理，從而充分發(fā)揮電子病歷檔案在提升醫(yī)療管理效率方面的積極作用，不斷提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]萬(wàn)葉，藝涵.基于完善電子病歷檔案管理工作的探討[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2013，（9）：121-122.

篇(6)

一、醫(yī)院病歷檔案信息化管理中存在問(wèn)題

（一）電子病歷檔案的安全性不強(qiáng)

由于病歷檔案是對(duì)病人病情和整個(gè)診療過(guò)程的真實(shí)記錄，其內(nèi)容中會(huì)涉及到患者的個(gè)人隱私，這就使醫(yī)患雙方都對(duì)病歷檔案的安全問(wèn)題更為重視。但在當(dāng)前電子病歷檔案管理工作中，由于法律意識(shí)缺乏，在對(duì)病歷檔案資料進(jìn)行保護(hù)過(guò)程中存在著修改及泄密的情況，電子病歷檔案的安全性堪憂。

（二）信息化系統(tǒng)存儲(chǔ)硬件、軟件不夠完善

電子病歷在存儲(chǔ)過(guò)程中主要是以數(shù)據(jù)庫(kù)的形式進(jìn)行，其對(duì)信息化系統(tǒng)的硬件和軟件具有較高的要求。但在當(dāng)前許多醫(yī)院中，由于對(duì)檔案管理工作缺乏重視，為僅數(shù)據(jù)庫(kù)效率和容量管理方面存在許多不足之處，而且軟件和硬件也達(dá)不到電子病歷信息處理量和信息使用的需求，電子檔案在保存過(guò)程中存在較多的漏洞，極易受到病毒及網(wǎng)絡(luò)安全的威脅。

（三）電子病歷檔案的法律效力問(wèn)題

由于電子病歷檔案由于進(jìn)行更改，而且很難發(fā)現(xiàn)，在對(duì)其安全管理上還沒(méi)有統(tǒng)一的法規(guī)出臺(tái)，而且也沒(méi)有統(tǒng)一明確的對(duì)其所有權(quán)授權(quán)范圍進(jìn)行界定，特別是在醫(yī)療事故處理過(guò)程中，舉證倒置制度不利于醫(yī)患雙方有效的解決醫(yī)療糾紛。

（四）電子檔案管理標(biāo)準(zhǔn)存在差異

由于電子病因檔案會(huì)涉及到較多的部門(mén)，由于在管理要求上不統(tǒng)一，這就導(dǎo)致需要對(duì)電子病歷檔案進(jìn)行整合，由于涉及的環(huán)節(jié)較多，單純的依靠檔案室是無(wú)法完成的，所以需要加快建立統(tǒng)一的電子病歷檔案管理制度。

（五）檔案信息化管理人員業(yè)務(wù)能力不強(qiáng)

當(dāng)前醫(yī)院中病歷檔案管理人員普遍存在著業(yè)務(wù)能力不高的問(wèn)題，經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)檔案知識(shí)學(xué)習(xí)的管理人員較少，再加之不能及時(shí)對(duì)自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)進(jìn)行更新，對(duì)新技術(shù)和新知識(shí)缺乏了解，計(jì)算機(jī)知識(shí)補(bǔ)充不及時(shí)，這都對(duì)醫(yī)院病歷檔案信息化管理工作帶來(lái)了較大的制約作用。

二、完善醫(yī)院病歷檔案信息化管理的措施

由于我國(guó)病歷檔案信息化建設(shè)起步較晚，在病歷檔案信息管理上與發(fā)達(dá)國(guó)家還存在較多差距。病歷檔案信息化建設(shè)是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，具有較強(qiáng)的系統(tǒng)性，所以需要根據(jù)醫(yī)院自身的實(shí)際情況來(lái)對(duì)病歷檔案信息化進(jìn)行逐步完善，確保更好的推動(dòng)醫(yī)院健康、有序的發(fā)展

（一）正確處理紙質(zhì)檔案與電子檔案管理的關(guān)系

當(dāng)前醫(yī)院病歷檔案還存在著信紙質(zhì)檔案和電子管理并存的情況，這就需要對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一管理，在對(duì)紙質(zhì)檔案技術(shù)進(jìn)行不斷完善的基礎(chǔ)上，需要進(jìn)一步對(duì)檔案信息化管理進(jìn)行加強(qiáng)，確保二者能夠合并使用，有效的保證醫(yī)院病歷檔案信息的完事性，建立健全統(tǒng)一的醫(yī)院病歷檔案管理制度，有效的保證醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

（二）注重電子檔案管理人才的培養(yǎng)

檔案信息的內(nèi)容數(shù)字化，文、檔處理一體化，需加強(qiáng)培養(yǎng)一批電子檔案管理人員，這是當(dāng)務(wù)之急。許多國(guó)家的實(shí)踐證明，對(duì)電子文件的“單套制”歸檔需求已經(jīng)是一件“剛性需求”。國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家逐步或已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了電子文件的“單套制”歸檔管理模式，對(duì)我國(guó)來(lái)說(shuō)是迫在眉睫。培養(yǎng)出檔案管理需要的復(fù)合型人才，以滿足醫(yī)院檔案信息化建設(shè)的需要。

（三）完善醫(yī)院信息化設(shè)施建設(shè)

重點(diǎn)抓數(shù)據(jù)庫(kù)建設(shè)，數(shù)據(jù)庫(kù)是存放信息資源的倉(cāng)庫(kù)，是整個(gè)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)的核心，網(wǎng)絡(luò)安全將成為影響檔案信息化管理的主要問(wèn)題。檔案信息的上網(wǎng)管理及其安全性，可靠性等問(wèn)題，日益突出。制定嚴(yán)格的檔案信息化安全保密制度，強(qiáng)化從業(yè)人員的安全保密意識(shí)和安全防范技能。

（四）建立醫(yī)院檔案信息一體化管理模式

檔案管理落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié)，層層遞進(jìn)，保證電子文件的形成部門(mén)、檔案部門(mén)、計(jì)算機(jī)與信息管理部門(mén)三結(jié)合的方法，確保檔案信息化管理不露項(xiàng)，合理配置與科學(xué)管理，強(qiáng)化體制變革問(wèn)題，將檔案信息化管理上升到國(guó)家戰(zhàn)略管理的層面，統(tǒng)一制度、統(tǒng)一規(guī)范、統(tǒng)一要求、實(shí)現(xiàn)電子公文處理程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化。

（五）加快推動(dòng)病歷檔案信息化進(jìn)程，確保能夠更好的對(duì)其進(jìn)行開(kāi)發(fā)利用

在醫(yī)院發(fā)展過(guò)程中，需要充分利用現(xiàn)有的優(yōu)勢(shì)條件，發(fā)揮病歷檔案信息化的優(yōu)勢(shì)，充分的將病歷檔案利用到具體的工作中，確保醫(yī)院醫(yī)療、科研和教學(xué)水平的提升，提高醫(yī)院的整體實(shí)力。同時(shí)通過(guò)對(duì)病歷檔案進(jìn)行深層次的開(kāi)發(fā)利用，可以有效的將病歷檔案的利用價(jià)值有效的發(fā)揮出來(lái)，使其能夠更好的為醫(yī)患雙方提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

篇(7)

醫(yī)院病歷檔案信息化建立在電子病歷基礎(chǔ)之上，對(duì)電子病歷檔案實(shí)施過(guò)程中存在的一些問(wèn)題進(jìn)行探討，并提出相應(yīng)的具有創(chuàng)新性的解決方案和思路，對(duì)于醫(yī)院病歷檔案信息化具有一定的指導(dǎo)意義。

關(guān)鍵詞：

病歷檔案；信息化；思考

在科學(xué)技術(shù)高速發(fā)展的進(jìn)程中，各個(gè)行業(yè)均開(kāi)始應(yīng)用信息技術(shù)進(jìn)行管理和經(jīng)營(yíng)，尤其是檔案管理上，信息技術(shù)的應(yīng)用最為廣泛。目前的醫(yī)院病歷檔案在管理上，均采用的是信息化的管理，相較于傳統(tǒng)的病歷檔案管理方式，信息化病歷檔案管理表現(xiàn)更加的優(yōu)越，從原本的人工病案管理到如今的計(jì)算機(jī)病案管理，醫(yī)院的病案管理經(jīng)歷了極大的轉(zhuǎn)變，利用計(jì)算機(jī)，使得病案得到了極大的共享，也提升了病案的利用率，更好的為醫(yī)療提供了服務(wù)，使得醫(yī)療行業(yè)得到了極大的發(fā)展。下面本文就主要針對(duì)醫(yī)院病歷檔案信息化進(jìn)行深入的探究。

1我院病歷檔案管理現(xiàn)狀

我院的病歷檔案管理主要流程就是交接———登記———上架。就目前我院的的病歷檔案管理來(lái)說(shuō)，存在很多的問(wèn)題。在交接的過(guò)程中，由于相關(guān)人員重視程度不足，也沒(méi)有構(gòu)建相應(yīng)的交接管理制度，沒(méi)有針對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施全面的檢查，導(dǎo)致交接中出現(xiàn)失誤，使得病案出現(xiàn)了遺漏的狀況，從而使得病案無(wú)法確保完整性。而在對(duì)病案進(jìn)行登記的時(shí)候，沒(méi)有合理的對(duì)相關(guān)的信息進(jìn)行篩選和優(yōu)化，使得登記的內(nèi)容容易出現(xiàn)重復(fù)和矛盾的現(xiàn)象，同時(shí)，由于相關(guān)登記人員的不負(fù)責(zé)任，在對(duì)病案進(jìn)行登記的時(shí)候，存在馬虎大意的情況，導(dǎo)致個(gè)別病案沒(méi)有被登記在冊(cè)，從而使得醫(yī)院病歷檔案管理工作的開(kāi)展質(zhì)量相對(duì)較低。另外，在對(duì)醫(yī)院病歷檔案進(jìn)行上架處理的時(shí)候，因?yàn)闆](méi)有提前做好相關(guān)的檢驗(yàn)工作，一些檔案并不完整，這樣的檔案在上架后，無(wú)法為人們提供有效的借鑒，從而就會(huì)降低病案的利用率。在病案上架的過(guò)程中，由于操作不當(dāng)，就會(huì)使得上架的病案與對(duì)應(yīng)的信息出現(xiàn)偏差，從而無(wú)法高效的實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷檔案的查找。

2人才是制約病案信息化的瓶頸

我國(guó)目前的醫(yī)院病案管理人員綜合素質(zhì)并不高，相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)人員相對(duì)缺乏，很多的從業(yè)人員學(xué)歷均很低，本科人員相對(duì)較少，人才的嚴(yán)重匱乏使得病案信息化建設(shè)受到了阻礙。而要想解決這種問(wèn)題，就需要通過(guò)培訓(xùn)的方式來(lái)對(duì)相應(yīng)的人才進(jìn)行培養(yǎng)，培養(yǎng)出高素質(zhì)的管理人才，從而使得檔案管理的水平可以相應(yīng)的提高。在醫(yī)院病案進(jìn)行信息化建設(shè)的過(guò)程中，發(fā)展較好的醫(yī)院可以大規(guī)模的吸收專(zhuān)業(yè)性和高學(xué)歷的人才，將病案服務(wù)的檔次進(jìn)行提升。另外，要針對(duì)目前的病案管理人員進(jìn)行系統(tǒng)性的培訓(xùn)，使得其綜合素質(zhì)可以得到有效的提升，使得其具備較高的責(zé)任意識(shí)，掌握專(zhuān)業(yè)的技能，安排這些人員到上級(jí)的醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)，并安排專(zhuān)門(mén)的計(jì)算機(jī)人員對(duì)其計(jì)算機(jī)應(yīng)用技能培訓(xùn)，使得其可以快速的掌握信息化技術(shù)，這樣就可以有效的保障醫(yī)院病案信息化的建設(shè)。

3電子病案標(biāo)準(zhǔn)化是基礎(chǔ)

隨著醫(yī)療制度改革的不斷深入，醫(yī)療保險(xiǎn)逐步向覆蓋整個(gè)社會(huì)人群推進(jìn)，現(xiàn)階段全民保險(xiǎn)制度建立的時(shí)間不長(zhǎng)，參保人員報(bào)銷(xiāo)比例還不夠高，通過(guò)保險(xiǎn)能部分解決群眾的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但目前我國(guó)居民的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)還很薄弱，群眾“看病難”、“看病貴”的問(wèn)題仍很突出。加上各個(gè)醫(yī)院的管理體制差別很大，既有各級(jí)政府主辦醫(yī)院，也有民營(yíng)醫(yī)院等，每個(gè)醫(yī)院的管理模式和醫(yī)院信息化的水平差別很大。開(kāi)展電子病歷檔案的各個(gè)醫(yī)院與相同或不同的信息技術(shù)部門(mén)進(jìn)行技術(shù)合作時(shí)，往往導(dǎo)致開(kāi)發(fā)的電子病歷檔案系統(tǒng)兼容性差，直接影響醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的進(jìn)程。在實(shí)施電子病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)化過(guò)程中要注意幾個(gè)問(wèn)題：一是標(biāo)準(zhǔn)化必須堅(jiān)持在國(guó)家最高衛(wèi)生行政部門(mén)主導(dǎo)進(jìn)行，電子病歷檔案不同于一般的檔案，電子病歷檔案除了遵循一般檔案管理的要求外，它還要符合《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的法律法規(guī)。作為中國(guó)最高行業(yè)主管部門(mén)的衛(wèi)生部是管理和協(xié)調(diào)國(guó)家衛(wèi)生領(lǐng)域的專(zhuān)門(mén)工作機(jī)構(gòu)，從行政管理和法律角度上決定著必然由衛(wèi)生部承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化的制訂和推廣工作。二是電子病歷檔案要在檔案主管部門(mén)的指導(dǎo)下進(jìn)行，無(wú)論是何種檔案，其運(yùn)行模式都要符合檔案管理工作的規(guī)律，檔案管理部門(mén)的指導(dǎo)與配合是開(kāi)展電子病歷檔案管理的重要保障。

4電子病歷檔案安全性是電子病歷成功的關(guān)鍵

要想使得醫(yī)院能夠順利的運(yùn)營(yíng)，并能夠最大限度的保障病患的需求，就需要確保電子病歷檔案的安全性。而要想做到這一點(diǎn)，就要求相關(guān)的人員能夠嚴(yán)格的按照相關(guān)的規(guī)定來(lái)對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行安全維護(hù)，并且相關(guān)的部門(mén)要合理的構(gòu)建病歷，針對(duì)病歷的查閱和交接等相關(guān)的環(huán)節(jié)進(jìn)行合理的掌控，針對(duì)用戶(hù)的工作需求來(lái)為其提供相應(yīng)的病歷檔案資料，并按照職權(quán)進(jìn)行配級(jí)處理，并進(jìn)行權(quán)限的設(shè)置。同時(shí)，針對(duì)電子病歷檔案也要做好相應(yīng)的保密工作。第一，就是要制定規(guī)范化的安全制度。在電子病歷檔案展開(kāi)工作的過(guò)程中，安全是其必須要遵守的原則，只有保障電子病歷檔案的安全，才能夠使得該工作可以順利的開(kāi)展。而要想使得電子病歷檔案具備安全性，就需要針對(duì)其工作中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行有效的安全評(píng)估，并依據(jù)工作開(kāi)展的具體情況，制定出相應(yīng)的安全制度，根據(jù)該制度來(lái)進(jìn)行電子病歷檔案的檢閱，有效的將安全制度落實(shí)到實(shí)處，使得安全制度可以為信息化管理服務(wù)，這樣就能夠有效的起到防止信息泄密情況的出現(xiàn)。第二，就是要做好醫(yī)院病歷檔案的保密工作，采取一切的保密技術(shù)手段來(lái)對(duì)醫(yī)院病案信息進(jìn)行保密處理。在實(shí)際工作中，可以把醫(yī)院信息系統(tǒng)看作一個(gè)特殊的行業(yè)系統(tǒng)，在反饋途徑上應(yīng)拓寬醫(yī)院外部反饋和內(nèi)部反饋，全方位保證信息的完整和準(zhǔn)確。參照企業(yè)的信息安全防泄密方案，從技術(shù)手段上確保醫(yī)院信息系統(tǒng)中包括患者資料、醫(yī)療器材、藥品采購(gòu)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)在內(nèi)的各種運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)的保密性。如在網(wǎng)絡(luò)中采用無(wú)U盤(pán)的工作站，嚴(yán)格限制缺乏安全保障的應(yīng)用程序和端口，安裝防毒、防黑軟件，嚴(yán)防病毒和黑客的侵入。除此之外，還可以分設(shè)開(kāi)機(jī)密碼、系統(tǒng)密碼、實(shí)用軟件動(dòng)態(tài)密碼組成的多級(jí)密碼體系，通過(guò)不斷的發(fā)展和改進(jìn)，提高電子病歷檔案的安全性。

5結(jié)論

綜上所述，我國(guó)目前的醫(yī)院病歷檔案在管理上還存在著一定的問(wèn)題，而病案信息化的實(shí)現(xiàn)，也受到了人才的制約，為了能夠使得醫(yī)院病歷檔案可以有效的實(shí)現(xiàn)信息化，就需要不斷的吸收相應(yīng)的人才，注重人才的培養(yǎng)，并針對(duì)電子病歷檔案進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，同時(shí)，確保電子病歷檔案的安全性，這樣才能夠使得電子病案信息化獲得成功。

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