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篇(1)

自治區(qū)醫(yī)改辦

為進(jìn)一步深化我區(qū)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制政革工作，學(xué)習(xí)借鑒先進(jìn)地區(qū)的好經(jīng)驗、好做法，__年5月*日至30日，自治區(qū)發(fā)展改革委副巡視員、醫(yī)改辦副主任帶領(lǐng)由自治區(qū)醫(yī)改辦、衛(wèi)生廳、人社廳及各盟市醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人組成的考察組，赴__省、__壯族自治區(qū)就醫(yī)療保障體系建設(shè)、基層綜合改革、衛(wèi)生信息化建設(shè)等方面工作進(jìn)行醫(yī)改學(xué)習(xí)考察。現(xiàn)將學(xué)習(xí)考察情況報告如下：

一、__省基本醫(yī)療保障體系建設(shè)

（一）醫(yī)保參保擴(kuò)面情況。截止__年底，__省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達(dá)到__萬人，參保率96％；新農(nóng)合參合人數(shù)__萬人，參合率98％，超額完成了省委要求的參保率95％的目標(biāo)任務(wù)。如果按照戶籍人口計算，四川省參保率也達(dá)到94.6％，如將長期外出人員剔除，參保率為97.4％，基本實現(xiàn)了參保人群的全覆蓋。四川省作為流動人口大省，參保率取得如此成效很不容易，其具體做法：一是省政府對參保工作高度重視，將其作為重要民生工程。由省政府下達(dá)目標(biāo)任務(wù)，省、市、縣三級醫(yī)保部門簽訂責(zé)任書，層層負(fù)責(zé)落實。二是衛(wèi)生、人社、財政、統(tǒng)計部門協(xié)作，依托基層，進(jìn)行入戶調(diào)查，摸清參保底數(shù)。對在外務(wù)工一年以上的人員，輕有關(guān)部門核實后，不納入當(dāng)?shù)貐⒈；鶖?shù)。省財政安排專項經(jīng)費，組織基層集中時間、集中人力進(jìn)行擴(kuò)面，每參保一人，給予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和工作人員3～5元不等的工作經(jīng)費。三是將醫(yī)療保險經(jīng)辦工作納入政府目標(biāo)任務(wù)考核范疇，并與醫(yī)保工作經(jīng)費掛鉤，對于完成好的地區(qū)給予獎勵。四是逐月對各市、州擴(kuò)面的情況進(jìn)行調(diào)度分析，對存在問題及時研究解決，推進(jìn)難度較大的地區(qū)進(jìn)行通報、現(xiàn)場督查。

（二）居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌和付費方式改革情況。__年，__省21個市全部開展了居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌。居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌籌資大多在30～50元之間，從居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃撥；政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用報銷比例在50～70％之間，起付線在50～100元，封頂線大多在100～400元之間，10個市州未設(shè)立起付線；門診醫(yī)療費用基本實現(xiàn)了及時結(jié)算，參保人員直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算個人自付部分，統(tǒng)籌基金支付部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保居民可自主選擇統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)二級以下的醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門診就醫(yī)，原則上每年選擇一次；結(jié)算方式均采用按人頭付費方式，包干給定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，結(jié)余基金結(jié)轉(zhuǎn)下年使用，超支部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，基金使用率一般在10～30％之間。

（三）統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度探索情況。成都市和樂山市、甘孜州實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險行政管理和經(jīng)辦管理的統(tǒng)一，還打破參保人員身份界限，統(tǒng)一了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險政策，取消新農(nóng)合，將農(nóng)業(yè)人口列為城鄉(xiāng)居民范疇?？紤]到農(nóng)民籌資水平，城鄉(xiāng)居民參保個人繳費分為兩檔，一檔個人繳費40元，籌資標(biāo)準(zhǔn)240元；另一擋個人繳費120元、160元，籌資標(biāo)準(zhǔn)320元、360元。

（四）多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)情況。在基本醫(yī)療保險制度建立的同時，__省還逐步建立了職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險、居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌、貧困人群醫(yī)療救助等，一個覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的多層次醫(yī)療保障體系已在全省形成。補(bǔ)充醫(yī)療保險基本采取單獨籌資，委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦或者醫(yī)保經(jīng)辦部門自身承辦的方式運行。

二、__省__縣信息化建設(shè)情況

加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)，是深化基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要內(nèi)容，四川省新津縣作為全國衛(wèi)生信息化的試點地區(qū)，按照整體統(tǒng)籌規(guī)劃、區(qū)域分步實施的思路，加快完善區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)，不斷提升公共衛(wèi)生服務(wù)效率和質(zhì)量，取得了較好成效。具體做法是：

（一）搭建一體化的信息網(wǎng)絡(luò)平臺。新津縣投資1800萬元，建立起了縣級衛(wèi)生數(shù)據(jù)中心和衛(wèi)生專網(wǎng)，覆蓋了縣、鎮(zhèn)、村三級的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，與市縣相關(guān)部門互通共享，集醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品管理、綜合管理、電子病歷、雙向轉(zhuǎn)診等多種功能為一體，真正建立了高效、快速、暢通、安全的區(qū)域衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)體系。全縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主要流程和處方、文書全部實現(xiàn)電子化，實現(xiàn)了衛(wèi)生 行政部門對各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生、資產(chǎn)財務(wù)、人事管理、健康教育等工作開展情況的全面動態(tài)監(jiān)管。

（二）建立多功能的“健康一卡通”。以居民電子健康檔案為基礎(chǔ)，依托衛(wèi)生信息化平臺，整合醫(yī)院、防保機(jī)構(gòu)、社區(qū)、社保等信息資源，拓展醫(yī)?？üδ?，建立居民“健康一卡通”。群眾使用醫(yī)保卡，不僅能實時結(jié)算報銷費用，而且能實現(xiàn)掛號、就診、檢查、免疫、保健等多種服務(wù)，實現(xiàn)信息記錄和查詢的“一卡通”，大幅提高了服務(wù)效率，有效避免了重復(fù)檢查，方便了醫(yī)生，惠及了群眾。通過實行“一卡通”，醫(yī)務(wù)人員工作效率大大提高，群眾就醫(yī)時間縮短近30％。

（三）創(chuàng)新多樣化的服務(wù)方式。依托縣人民醫(yī)院放射科建立醫(yī)學(xué)影像集中診斷中心，為社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備專業(yè)的數(shù)字影像設(shè)備，實施醫(yī)學(xué)影像集中診斷。病人在社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院拍下的片子，連同臨床癥狀、相關(guān)病史等一起及時傳送到縣級診斷中心，診斷報告完成再回傳到基層醫(yī)院，大幅提升基層醫(yī)院影像檢查水平。建立檢驗外包信息交換平臺，將全縣所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的臨床檢驗業(yè)務(wù)外包給縣人民醫(yī)院和專業(yè)醫(yī)學(xué)檢驗機(jī)構(gòu)，由其進(jìn)行樣本收集和樣本外包檢驗，并通過網(wǎng)絡(luò)傳輸檢驗報告。老百姓在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病，按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)付費，可享受二甲和三級醫(yī)院的檢驗服務(wù)。

三、廣西基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革情況

廣西緊緊圍繞“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的目標(biāo)要求，真正在“深化”上下功夫，在“體制”上動真格，在“改革”上見實效。以推進(jìn)綜合改革為工作重點，以人員聘用和績效工資為政革突破口，取得了良好成效。主要做法是：

（一）領(lǐng)導(dǎo)重視，組織有力。廣西深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組由自治區(qū)主席任組長，自治區(qū)常務(wù)副主席和分管衛(wèi)生的副主席任副組長，分管衛(wèi)生的副主席兼任辦公室主任，規(guī)格高于其他省市區(qū)。領(lǐng)導(dǎo)小組三年共召開23次會議，研究醫(yī)改政策和重點工作推進(jìn)，出臺了90多個政策性文件。分管衛(wèi)生的副主席親自參與文件的起草和動員應(yīng)屆醫(yī)學(xué)類大學(xué)生下基層宣講工作。

（二）加大投入、夯實基礎(chǔ)。近年來，__加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室的投入力度，自治區(qū)財政從__年起三年安排11.4億元，建設(shè)了__萬多個村衛(wèi)生室，村衛(wèi)生室已全部達(dá)標(biāo)；自治區(qū)財政從__年起，三年擬安排__億元，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全部達(dá)標(biāo)。

（三）科學(xué)引導(dǎo)、吸引人才。針對目前人員學(xué)歷偏低、結(jié)構(gòu)不合理、骨干人才少的現(xiàn)狀，廣西每個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均預(yù)留10％的編制，用于將來吸納急需緊缺的專業(yè)人才和優(yōu)秀大學(xué)畢業(yè)生，新進(jìn)人員一律實行公開招聘制度，為增強(qiáng)后勁、實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造條件。分管衛(wèi)生的副主席親自帶隊，深入自治區(qū)5所醫(yī)學(xué)類院校做形勢報告，印制了《醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生服務(wù)基層政策問答》，引導(dǎo)畢業(yè)生下基層服務(wù)。

（四）創(chuàng)新機(jī)制、推進(jìn)改革

1、實行定編定崗不定人，建立人員能進(jìn)能出、能上能下的用人新機(jī)制，實現(xiàn)人事制度改革新突破。

廣西在積極采用國家人事制度改革的基礎(chǔ)上，突破創(chuàng)新。一是大幅增編，從根本上解決人員不足的問題?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)編制總數(shù)按轄區(qū)服務(wù)人口總數(shù)1.2‰的標(biāo)準(zhǔn)重新核定，邊遠(yuǎn)地區(qū)甚至達(dá)到2‰。二是按基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位科學(xué)設(shè)崗，突出基本公共衛(wèi)生服務(wù)職能。根據(jù)因事設(shè)崗的原則和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的功能定位，規(guī)定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按25％～30％的比例設(shè)置公共衛(wèi)生服務(wù)崗位，這種崗位設(shè)置改變了重醫(yī)療、輕公共衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)象。三是嚴(yán)格條件，實行過渡考試、競聘上崗。嚴(yán)格審查現(xiàn)有在崗人員的資格條件，符合規(guī)定的人員統(tǒng)一參加過渡考試和考核，取得竟聘資格并參加單位全員競聘上崗。對于三次過渡考試均未通過者，選擇其他崗位應(yīng)聘或者分流確保聘后新聘人員的質(zhì)量。

2、實行“托低不限高”的績效工資政策，實現(xiàn)維護(hù)公益性、調(diào)動積極性的收入分配機(jī)制改革新突破。

實行基本藥物制度后，廣西部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也出現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員積極性降低、吃“大鍋飯”，推諉病人的現(xiàn)象，為保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正常運轉(zhuǎn)，調(diào)動醫(yī)護(hù)人員積極性，廣西在部分地區(qū)試點的基礎(chǔ)上，研究制定了以“托低不限高”為核心內(nèi)容的績效工資分配辦法?？冃ЧべY由總量和增量兩部分組成，其中績效工資總量由基礎(chǔ)性績效工資、托底線部分獎勵性績效工資和上年度合理收入保留部分三塊組成；績效工資增量為超過核定收入部分，全部實施績效考核，用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展、福利和工資支出?！巴械撞幌薷摺眻猿峙c當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位人員平均工資水平相銜接。對低于財政托低水平線的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由財政補(bǔ)助提高到財政托低水平線，高出托低線部分和當(dāng)年收入節(jié)余的一部分則納入獎勵性績效工資，不受績效工資結(jié)構(gòu)比例限制。實施績效工資政策的關(guān)鍵：一是財政資金到位，為托低保基本作保障?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資所需資金主要來自財政，包括基本藥物零差率銷售專項補(bǔ)助、基本工資補(bǔ)助、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費、績效工資補(bǔ)助等。二是不限高，突出激勵性。在分配中堅持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，重點向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和作出突出成績的工作人員傾斜，實際搡作過程中獎勵性績效工資部分可以占到績效工資70％以上。三是建立操作性強(qiáng)的績效考核辦法，嚴(yán)格考核、足額兌現(xiàn)。制訂了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員績效考核辦法、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效考核辦法、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 院長績效考核管理辦法，并嚴(yán)格開展考核工作。目前__基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員年收入比__年增長*％，醫(yī)務(wù)人員參與改革的主動性增強(qiáng)，基層醫(yī)療服務(wù)水平得到顯著提升。

四、對我區(qū)醫(yī)改工作的啟示與建議

__和__在醫(yī)改的某些方面都取得的突出成績，得到了國務(wù)院醫(yī)改辦的高度肯定?？偨Y(jié)其經(jīng)驗給了我們重要的啟示：

領(lǐng)導(dǎo)重視是根本。__的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長是由自治區(qū)主席擔(dān)任的，醫(yī)政實施以來，先后出臺90多個政策性文件，召開領(lǐng)導(dǎo)小組會議20多次，分管衛(wèi)生工作副主席將一半以上的精力用在醫(yī)改上，這在全國也是比較突出的。正因為如此，__各級政府及醫(yī)改成員單位始終不敢懈怠，醫(yī)改工作持續(xù)保持活力。

部門協(xié)作是關(guān)鍵。這兩個省（區(qū)）的共同點是，醫(yī)改成員單位都能從醫(yī)改的長遠(yuǎn)目標(biāo)著眼，從事業(yè)的大局出發(fā)，摒棄部門利益、行業(yè)利益、眼前利益，不推諉、不扯皮，緊密協(xié)作，相互配合，為改革的順利推進(jìn)創(chuàng)造了良好的工作氛圍。

綜合協(xié)調(diào)是抓手。__和__都十分注重發(fā)揮醫(yī)改辦的綜合協(xié)調(diào)作用，重大問題醫(yī)改辦深入研究，提出建議；重要政策醫(yī)改辦犖頭制定，負(fù)責(zé)把關(guān)；重要事項醫(yī)改辦出面協(xié)調(diào)，凝聚共識。醫(yī)改辦也因此成為了內(nèi)行，贏得了地位。

重點突破是動力。__和__的醫(yī)政工作也不是全面開花，樣樣突出，而是選擇重點，集中攻關(guān)，創(chuàng)造典型，示范推動。比如__省__縣的信息化建設(shè)，在各方面條件并不優(yōu)勢和有利的情況下，認(rèn)準(zhǔn)信息化這個突破口，財政強(qiáng)力支持，衛(wèi)生大膽探索，走出了自己的路子，不僅帶動了本縣醫(yī)改全盤皆活，也為全省乃至全國創(chuàng)造了經(jīng)驗。廣西的基層綜合改革也是如此，突出績效考核作為重點，創(chuàng)造性地制定出自己的辦法，基層衛(wèi)生院呈現(xiàn)出巨大的活力，為整個綜合改革順利完成提供了動力。、

通過對上述兩省的考察學(xué)習(xí)，結(jié)合我區(qū)今年醫(yī)改工作的部署和當(dāng)前醫(yī)改的實際，我們提出以下幾點建議：

（一）提高醫(yī)保三項制度的參保率。從目前我區(qū)城鎮(zhèn)__％、農(nóng)村94.8％的參保率看，雖然完成了國家下達(dá)的目標(biāo)任務(wù)，但是參保率在全國位于后列，完成20__年95％的參保率難度很大。同時，如果算總賬，全區(qū)總參保人數(shù)和總?cè)丝谙啾?，參保率還不到87％，對此，有關(guān)部門一直沒有找出原因。我們認(rèn)為，這個問題很重要，即使是人口流動大省向四川、河南、安徽等省參保率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于我區(qū)。建議：一是由自治區(qū)人民政府下達(dá)目標(biāo)任務(wù)，自治區(qū)、盟市、旗縣三級政府簽訂責(zé)任書，逐級落實任務(wù)并與考核獎懲掛鉤。二是自治區(qū)醫(yī)改辦、衛(wèi)生、人社、財政、統(tǒng)計部門進(jìn)行聯(lián)合調(diào)研，摸清各地參保底數(shù)，將離開戶籍所在地一年以上的在外務(wù)工人員剔除出當(dāng)?shù)貐⒈７秶Ｈ且劳谢鶎?，分片包干，集中一段時間對未參保、參合人群進(jìn)行入戶動員調(diào)查，對承擔(dān)動員工作的基層機(jī)構(gòu)和工作人員，自治區(qū)財政按照新增參保人數(shù)每人10元給予經(jīng)費補(bǔ)助，如果按完成95％的參保率、參合率計算，需安排資金630萬元。四是建立參保情況月調(diào)度通報制度，及時分析和解決問題，對擴(kuò)面進(jìn)展緩慢的盟市進(jìn)行現(xiàn)場督查；自治區(qū)財政設(shè)立專項獎勵資金，按全區(qū)參保、參合人數(shù)每人1元計算，約需安排2200萬元，用于獎勵完成任務(wù)突出盟、市，確保20__年全區(qū)95％的參保目標(biāo)任務(wù)順利完成。五是抓緊開展城鎮(zhèn)新生兒參保工作。目前我區(qū)開展城鎮(zhèn)新生兒落地參保工作的僅有兩個盟市，大部分盟市尚未開展此項工作，如新生兒全部實施落地參保，大約可增加參保人數(shù)10萬人。

（二）著手探索三項保障制度并軌的路子。三項制度并軌是提高醫(yī)保管理水平、降低基金風(fēng)險的趨勢，盡管國家還沒有統(tǒng)一的政策，但要求各地積極探索和實踐。我們建議，可以由易到難，逐步過渡，今年可以先將籌資標(biāo)準(zhǔn)、報銷比例和財政補(bǔ)助基本相同的居民。醫(yī)保和新農(nóng)合整合，可先在個別地區(qū)試點，__年根據(jù)試點經(jīng)驗予以推廣。管理職能整合到人社部門、衛(wèi)生部門還是將自治區(qū)醫(yī)保局單設(shè)統(tǒng)籌管理，需自治區(qū)政府研究。據(jù)我們了解的情況，已統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的省份，都將職能整合到人社部門。

（三）完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核辦法?？冃Э己耸钦{(diào)動基層醫(yī)護(hù)人員積極性的關(guān)鍵，也是基層綜合改革成效能否鞏固的關(guān)鍵?；谖覅^(qū)各地基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的不平衡和各地財力狀況的明顯差異，應(yīng)當(dāng)鼓勵各地學(xué)習(xí)廣西的做法，結(jié)合實際，進(jìn)一步完善績效考核的辦法。建議由人社、衛(wèi)生、財政部門負(fù)責(zé)，按照基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)前三年收支水平核定收支，超收部分可用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展、人員福利和工資，工資部分全部納入績效考核。

（四）加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入力度。國家醫(yī)改“十二五”規(guī)劃要求，__年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)率達(dá)到95％以上，我區(qū)距此差距較大。廣西的人口是我區(qū)一倍多，財政收入不及我區(qū)，但下決心進(jìn)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)建設(shè)值得我們學(xué)習(xí)。建議由發(fā)改、財政、衛(wèi)生部門共同對全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行摸底，編制建設(shè)規(guī)劃，測算爭取國家、自治區(qū)安排和盟市旗縣配套資金數(shù)額，經(jīng)自治區(qū)政府同意后，分三年實施。

（五）引導(dǎo)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到基層服務(wù)?；鶎尤瞬哦倘笔侵萍s我區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平提升的關(guān)鍵，建議由自治區(qū)衛(wèi)生、人社部門抓緊梳理引導(dǎo)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到基層服務(wù)的政策，衛(wèi)生部門組成報告團(tuán)深入醫(yī)學(xué)院校做形勢報告，動員畢業(yè)生到基層服務(wù)。下半年，醫(yī)改辦會同有關(guān)部門進(jìn)一步研究解決基層人才問題的政策，報自治區(qū)政府同意后下發(fā)執(zhí)行。

（六）加快醫(yī)藥衛(wèi)生信息化建設(shè)。實踐證明，信息化是醫(yī)改推進(jìn)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要保障和支撐。建議將信息化作為今年改革的重點任務(wù)加以突出，在整體規(guī)劃和方案設(shè)計中，一是要編制醫(yī)藥衛(wèi)生云計算服務(wù)規(guī)劃；二是要和三項醫(yī)療保障制度銜接；三是要把縣鄉(xiāng)村三級信息化網(wǎng)絡(luò)和縣級管理平臺建設(shè)作為優(yōu)先方向，然后市級和自治區(qū)級管理平臺的建設(shè)也就水到渠成。這樣做符合當(dāng)前基層綜合改革完善和縣級公立醫(yī)院改革起步的迫切需要，也符合頂層設(shè)計的改革依次推進(jìn)的原則和步驟。

篇(2)

【關(guān)鍵詞】P2P借貸 法理依據(jù) 文獻(xiàn)綜述

一、引言

近年來，互聯(lián)網(wǎng)金融發(fā)展得如火如荼，而且逐漸蔓延出互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)集體淘“金”的燎原之勢（宋建華，2014）。互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)與銀行間的滲透與反擊暫且不論，網(wǎng)絡(luò)融資正逐漸發(fā)展其規(guī)模，擴(kuò)張其勢力（陳初，2010）。作為網(wǎng)絡(luò)融資的重要組成部分之一的“P2P網(wǎng)絡(luò)借貸”正快速發(fā)展，并為傳統(tǒng)銀行信貸帶來了不小的挑戰(zhàn)。英格蘭銀行執(zhí)行董事安德魯?霍爾丹曾預(yù)言：“P2P借貸將會取代傳統(tǒng)銀行?！比欢m已聲名鵲起，卻是毀譽(yù)參半。譽(yù)者贊其曰“金融創(chuàng)新”、“普惠金融”；毀者斥之“非法集資”、“龐氏騙局”。

二、定義的研究

P2P借貸的定義主要可以分為兩個部分：基礎(chǔ)定義和附加限定。其中基礎(chǔ)定義指的是對其屬性和媒介進(jìn)行規(guī)范，而附加限定主要是在基礎(chǔ)定義上對借方、貸方與平臺提供方的角色、盈利方式等進(jìn)行進(jìn)一步的明確。

（一）基礎(chǔ)定義

P2P的全稱是對等網(wǎng)絡(luò)（Peer to Peer）。這種起源計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的點對點技術(shù)，指一種區(qū)別于中央網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的，主要依靠用戶群（Peers）交換傳輸信息的信息互聯(lián)技術(shù)。其中，每個用戶具有節(jié)點和服務(wù)器的雙重性質(zhì)。節(jié)點之間，依靠用戶群進(jìn)行信息交換。P2P借貸指的是參照這種網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)建立的資金借貸。

P2P借貸的中文譯法為“點對點貸款”（史文才，2013），官方譯法是“人人貸”?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)中，對其定義不盡相同。林榮琴（2014）認(rèn)為目前法學(xué)界缺少權(quán)威的定義?！吨袊y監(jiān)會辦公廳關(guān)于人人貸有關(guān)風(fēng)險提示的通知》（2011）將P2P信貸服務(wù)中介公司界定為收集借款人、出借人信息，評估借款人的抵押物，然后進(jìn)行配對，收取中介服務(wù)費的公司。第一財經(jīng)新金融研究中心（2013）在《中國P2P借貸服務(wù)行業(yè)白皮書》中將P2P借貸定義為個體與個體之間通過網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)的直接借貸。

（二）附加限定

1.對于借貸雙方的限定。對于借貸雙方的限定主要集中在借貸雙方應(yīng)是法人還是自然人這一問題上。

張廷宇（2013）和田東升（2013）都將P2P借貸限定為狹義的個人對個人的行為。張廷宇（2013）重點指出信貸的小額限定。田東升（2013）不贊同將P2P借貸雙方的范圍從自然人之間擴(kuò)展至自然人與企業(yè)法人間或企業(yè)法人間。

然而第一財經(jīng)（2013）認(rèn)為貸款方應(yīng)為個人，但借款方可以為個人或者法人企業(yè)。呂祚成（2013）則認(rèn)為貸款方可以為自然人或具備放貸資格的金融機(jī)構(gòu)，而借款方應(yīng)為個人。張正平和胡夏露（2013）則更是認(rèn)為借貸雙方皆可擴(kuò)展至企業(yè)法人。

芮曉武和劉烈宏（2014）從另一角度，限定貸款方應(yīng)為擁有資金并有投資理財意愿的個人，即不認(rèn)同從銀行貸款投入到P2P借貸中盈利的行為。

2.對于P2P借貸公司（平臺）在交易中所處角色的限定。關(guān)于P2P借貸公司在交易中所處地位分為中立與參與兩派。中立派認(rèn)為平臺公司應(yīng)該獨立于雙方之外，對雙方不施加任何影響，如田東升（2013）等；參與派則認(rèn)為平臺應(yīng)該提供相關(guān)的考察報告，如鄒志鵬（2012）等。

3.對于P2P借貸公司盈利方式的限定。P2P借貸公司一般以提供借貸雙方信息、收取中介費等方式作為收入來源，也有部分以提供借款人相關(guān)考察報告作為主要盈利方式，還有部分采用債權(quán)轉(zhuǎn)讓的模式，更多地是混合盈利的模式。

（三）最終定性

國際證監(jiān)會組織（2014）將P2P借貸定性為“財務(wù)回報型眾籌”，這是與“股權(quán)式眾籌”并列為主要的眾籌方式。

黃邁（2009）對P2P借貸寄以厚望，認(rèn)為其可以解決信息不對稱問題，是商業(yè)與公益的結(jié)合，實現(xiàn)了可持續(xù)發(fā)展。曉睿（2014）認(rèn)為P2P借貸是撮合交易，借貸雙方自助地在該平臺上借貸需求，借由該平臺撮合而成交易。

許多學(xué)者提出：P2P借貸平臺是“準(zhǔn)金融機(jī)構(gòu)”。然而林榮琴（2014）指出當(dāng)前中國并無任何一部商事法律精準(zhǔn)地給出了金融機(jī)構(gòu)的定義，更遑論相對于“金融機(jī)構(gòu)”而言的“準(zhǔn)金融機(jī)構(gòu)”了。

張欣（2013）和李愛君（2012）等指出金融機(jī)構(gòu)的兩大方向：提供金融服務(wù)、參與貨幣信用。他們認(rèn)為P2P借貸平臺符合第一個特點――主營業(yè)務(wù)與金融服務(wù)業(yè)有關(guān)，但不符合第二個特點――平臺在交易中不是債權(quán)債務(wù)人，故而認(rèn)為其不完全是金融機(jī)構(gòu)，稱其為“準(zhǔn)金融機(jī)構(gòu)”。

陳哲（2014）指出唐靖（2012）關(guān)于“金融機(jī)構(gòu)”的另一種定義，即認(rèn)為直接參與貨幣信用是基礎(chǔ)，直接借貸關(guān)系是經(jīng)營模式，還款逾期是風(fēng)險。須同時滿足這三點才可稱為“金融機(jī)構(gòu)”。然而由于P2P借貸平臺由于其不直接參與借貸交易，且其主要風(fēng)險來源不是逾期還款，所以不是“金融機(jī)構(gòu)”。因此，陳哲（2014）認(rèn)為P2P借貸平臺應(yīng)屬于“準(zhǔn)金融機(jī)構(gòu)”。

林榮琴（2014）從“金融機(jī)構(gòu)”的分類出發(fā)，認(rèn)定P2P借貸不屬于金融機(jī)構(gòu)。但由其客觀上已經(jīng)卷入金融活動，所以將P2P借貸平臺認(rèn)定為“準(zhǔn)金融機(jī)構(gòu)”。

其他更多的由于沒有詳細(xì)區(qū)分“準(zhǔn)金融機(jī)構(gòu)”與“金融機(jī)構(gòu)”等細(xì)化概念，將之統(tǒng)稱為“金融中介機(jī)構(gòu)”，如禹?；郏?014）、呂祚成（2013）、鄒志鵬（2012）、辛憲（2009）等。

三、溯源、發(fā)展與相關(guān)研究

（一）追蹤溯源

毋庸置疑，成立于2005年的英國公司Zopa是全球第一家正式的P2P借貸公司。但追溯期本源卻有了不同的分歧，展示出了對于P2P借貸本質(zhì)的研究上側(cè)重點的不同：

其一為“鄉(xiāng)村銀行”（Grameen Bank）。這是Yunus的得意之作。以此為根源的學(xué)者大多將之本質(zhì)歸于小額借貸，并多從“金融脫媒”的角度看待P2P借貸。其二為“標(biāo)會”?！皹?biāo)會”發(fā)源于解放前的?；浗阋粠Вɡ類劬?，2012），后流行于北美華人社區(qū)。（王紫薇等，2012）。然由于風(fēng)險管理困難與信用體系脆弱等原因，“倒會風(fēng)波”時有發(fā)生。以此為根源的學(xué)者多將之歸于民間借貸。

（二）發(fā)展與相關(guān)的研究

1.國外市場的發(fā)展與研究。國外主要的P2P借貸平臺主要分布在英國、德國、美國等。代表性平臺主要有Assetz Capital， Auxmoney，Lending Club等。亞洲國家起步較晚。

國外對于P2P借貸的研究大多從2008年開始。早期多以介紹為主：Berger和Gleisner（2009）介紹了美國與德國網(wǎng)絡(luò)P2P平臺Prosper和Smava的建立。之后的研究方向主要集中在個人的借貸成功率、機(jī)構(gòu)的中介作用和市場上的信息不對稱等方面。學(xué)者們認(rèn)為借款者的個體信息和社交狀態(tài)對借款成功率會有顯著的影響，但行為特征的影響目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。

第一，融資效率的影響因素――個體信息

個體信息指的是借款個體間的差異化信息，如財務(wù)狀況、種族等。這主要影響借款成功率。Freedman（2008）和Lin（2009）研究表明：信用等級越高的借款人的成功率也越高。Puro（2010）認(rèn)為借款成功率隨利率與借款額度上升而下降。Collier（2010）指出除借款額度、借款人的信用等級外，競拍方式也有顯著影響。

Barasinska（2007）認(rèn)定性別對成功率會有不可忽視的影響。這主要是因為女性比男性的借款者的違約率更低。Pope和Sydnor（2008）認(rèn)為種族特征會強(qiáng)烈影響接待結(jié)果。Andrews（2008）對交易記錄進(jìn)行分析的結(jié)果卻相反，認(rèn)為借款者的膚色、種族特征與借款者的個人財務(wù)狀況相比對借款成功率的影響不足為道。

第二，融資效率的影響因素――社交狀態(tài)

Wang等（2009）認(rèn)為社交狀態(tài)會影響同一平臺成員利益的平等性。Lin等（2009）發(fā)現(xiàn)借貸結(jié)果受網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的影響并不顯著，受社交關(guān)系的影響較大。他們認(rèn)為網(wǎng)絡(luò)社區(qū)的人際關(guān)系能夠有效的減輕貸款過程中出現(xiàn)的信息不對稱問題。Freedman（2010）認(rèn)為線上P2P借貸相對地缺少某些借款者信息，如信用記錄、收入、職業(yè)等，但通過社交網(wǎng)站上的信息可以有所補(bǔ)充。Benjamin和Robert（2010）更是希望通過嵌入網(wǎng)絡(luò)社區(qū)里的個人聲譽(yù)，以解決信息不對稱的問題。

線下社交狀態(tài)對借貸行為具有巨大的影響。Freedman和Jin（2008）發(fā)現(xiàn)如果貸款方中有借款人的朋友或者線下聯(lián)系人時，貸款的違約率會下降。Gollier和Aghion（2000）認(rèn)為建立群體擔(dān)保與懲罰制度可有效降低逆向選擇與道德風(fēng)險。

然而，Kumar（2007）發(fā)現(xiàn)信譽(yù)好的借款者也不一定就能按時還款。Greine（2009）認(rèn)為借款人的社交狀態(tài)對于其違約率的影響不顯著。

第三，針對平臺的研究

Berger和Gleisner（2007）發(fā)現(xiàn)P2P借貸平臺對于借款人的信用狀況的改善上具有顯著作用。Kumar（2007）指出由于市場的理性，貸款人可以依據(jù)對借款人的分析，確定其事前借貸違約率，從而推定其風(fēng)險溢價。

Samuel等（2008）認(rèn)為由于利率差異的存在，信用等級較低的借款人可以通過平臺取得貸款，當(dāng)借款人團(tuán)體形成后，融資成本會進(jìn)一步下降。

2.國內(nèi)市場的發(fā)展與研究。國內(nèi)的P2P借貸在2009年后開始有較快發(fā)展。第一財經(jīng)（2013）指出：中國P2P借貸平臺已從2009年的9家增長到至少132家。

禹?；郏?014）認(rèn)為2007年成立的“拍拍貸”是中國首家小額無擔(dān)保P2P網(wǎng)絡(luò)貸款平臺。海蓓（2012）認(rèn)為成立于2006年的宜信是中國第一家提供P2P網(wǎng)絡(luò)借貸服務(wù)的公司。李愛君（2012）卻是在認(rèn)同中國最早的網(wǎng)絡(luò)借貸平臺是“拍拍貸”的情況下，認(rèn)為由兩個美國女孩開創(chuàng)的“我開”是最早開展P2P借貸業(yè)務(wù)的組織。

國內(nèi)對P2P借貸實證方面的研究不足的主要原因在于我國P2P借貸平臺公布的交易數(shù)據(jù)較少。郭弈（2011）研究表明：融資成本會受到信用評分、借貸額度、歷史紀(jì)錄等影響，并且認(rèn)為Collier（2010）提出的競拍方式纏身的社會資本對融資成本的影響不顯著。借款成功率同融資成本一樣受上述因素的影響，然而社會資本卻可以有效提升成功率。

四、歸納分類

（一）平臺在借貸中所處角色

1.單純中介型。單純中介模式的典型代表就是2006年正式運營的來自美國的Prosper。該平臺通過收取提供融資服務(wù)的服務(wù)費獲利。交易成功的借貸雙方皆需繳納中介費。拍拍貸的經(jīng)營形式基本相同，主要通過服務(wù)費獲利。其利率由借貸雙方競標(biāo)決定。

辛憲（2009）認(rèn)為“紅嶺模式”也應(yīng)歸于此類：VIP會員保障金制度對于其高風(fēng)險并無改善作用。而李愛君（2012）認(rèn)為由于紅嶺模式獨特的三方擔(dān)保人制度應(yīng)該獨立設(shè)立為一類。2.復(fù)合中介型。Zopa的責(zé)任除了單純的中介外，還承擔(dān)了信用認(rèn)證、代追賬款等服務(wù)。主要通過服務(wù)費獲利。該平臺是現(xiàn)金少有的跨國平臺，自其于英國成立起，銳意進(jìn)取，現(xiàn)已在美國，日本等地推廣。宜信甚至協(xié)助貸款人篩選借款人信息，交易雙方的撮合是宜信的主要業(yè)務(wù)所在，資金出借人無法查詢借款人員的詳細(xì)信息（錢金葉，2012）。

（二）平臺是否提供抵押、擔(dān)保

1.無抵押無擔(dān)保。Prosper的責(zé)任主要在交易過程，從收集信息到資金支付。然而對于每筆交易，Prosper都不予以任何的保障，同時也不需要任何抵押。

2.無抵押有擔(dān)保。Zopa的責(zé)任包含執(zhí)行借款人的信用認(rèn)證、雇傭機(jī)構(gòu)為出借人追討欠賬等，即變相的提供對貸款的擔(dān)保。安心貸提供連帶保證。其對借款者有著嚴(yán)格的要求，不僅有地區(qū)的限制，而且還會進(jìn)行實地的考察（李愛君，2012）。何曉玲（2013）認(rèn)為紅嶺創(chuàng)投因其條件賠付、還款風(fēng)險金、現(xiàn)場認(rèn)證等也應(yīng)該歸于此類。

3.有抵押有擔(dān)保。這是較具中國特色的一種模式，脫胎于小額信貸。但因為需要固定產(chǎn)或其他作為貸款抵押，所以作為這種形式代表的青島模式與溫州模式不是典型的P2P借貸公司（辛憲，2009）。

（三）特殊類型之公益型

作為公益平臺的代表，Kiva主要為發(fā)展中國家的收入水平較低的客戶服務(wù)（辛憲，2009）；“宜農(nóng)貸”選取被主流金融機(jī)構(gòu)忽視的農(nóng)村女性作為目標(biāo)用戶，并對收益進(jìn)行了限制（何曉玲，2013）；“齊放”的目標(biāo)客戶是在校學(xué)生（何曉玲，2013）。“我開”是一家純公益性的P2P平臺，主要以捐助為主，對邊遠(yuǎn)地區(qū)的貧困戶提供貸款（何曉玲，2013）。服務(wù)費、廣告流量、培訓(xùn)費是此類的主要收入來源（辛憲，2009）。

（四）特殊類型之社交型

Lending Club建立于2007年，將P2P借貸與社交網(wǎng)絡(luò)聯(lián)系起來，通過社交網(wǎng)絡(luò)間的高信任度、高傳播度來維系相對較低的違約率（辛憲，2009）。

五、存在之法理依據(jù)

2009年以前，許多學(xué)者對P2P借貸持否定態(tài)度。從貸款方角度，他們認(rèn)定這種形式是一種“轉(zhuǎn)貸款”，而這種服務(wù)只能由商業(yè)銀行提供；從資金出借方角度，P2P借貸又被認(rèn)定為一種“委托理財”，這也是由信托、基金等專業(yè)金融機(jī)構(gòu)才可提供的金融服務(wù)，作為準(zhǔn)金融機(jī)構(gòu)，P2P借貸平臺實屬違規(guī)經(jīng)營（黃邁，2009）。然而參照最高人民法院于2015年9月起實行的《最高人民法院關(guān)于審理民間借貸案件適用法律若干問題的規(guī)定》（《規(guī)定（2015）》），政府已事實上默認(rèn)了P2P借貸平臺經(jīng)營的合法性。

對于P2P借貸的信用風(fēng)險，Steelmann（2006）將之歸結(jié)于無抵押的信用模式，Klafft（2008）認(rèn)為風(fēng)險較大是網(wǎng)絡(luò)匿名系統(tǒng)交易經(jīng)驗的缺失造成的。辛憲（2009）提出將P2P借貸歸于民間借貸進(jìn)行管理。根據(jù)《規(guī)定（2015）》，年利率在24%以內(nèi)的民間借貸受法律保護(hù)，所以P2P借貸平臺只要不觸犯相關(guān)規(guī)定，沒有禁止P2P借貸的法律存在。

針對部分P2P借貸平臺涉及“非法集資”的問題，李鈞（2013）認(rèn)資金流轉(zhuǎn)的行為是否基于已經(jīng)形成的債權(quán)債務(wù)關(guān)系，是否信息對稱，是辨別是否是“非法集資”的關(guān)鍵。

史文才（2013）認(rèn)為平臺如能夠及時劃付資金，不涉及挪用，則不觸犯非法吸收公眾存款的紅線；如果其對于資金的使用無非法主管目的和客觀行為，則也不夠成非法集資罪；由于P2P借貸屬于民間借貸，所以不涉及發(fā)行公司債的問題。

遵循著“法無禁止皆自由”的原則，否定P2P的借貸存在是不符合依法治國的國家基本方略的，違背了憲法賦予公民的結(jié)社權(quán)與財產(chǎn)權(quán)。

六、文獻(xiàn)評述

從已有的文獻(xiàn)中可以看出，國外的研究主要集中于個人的借貸成功率、機(jī)構(gòu)的中介作用和市場上的信息不對稱等方面，認(rèn)為：借款者的個體信息差異與社交狀態(tài)對借款成功率影響顯著。P2P借貸平臺發(fā)揮著重要的磨合作用，顯著降低了因信息不對稱帶來的無效損失。

國內(nèi)對于經(jīng)營模式的研究獨樹一幟，而且經(jīng)過幾年的發(fā)展，中國的P2P借貸已經(jīng)逐漸顯現(xiàn)出自身獨特的一面。中國的P2P借貸平臺從中國實際出發(fā)，將國際前沿經(jīng)驗與中國實際相結(jié)合，創(chuàng)造出了具有中國特色的產(chǎn)品。數(shù)年前還是空缺的社交P2P借貸現(xiàn)在也已經(jīng)興起，中國特色模式也日益蓬勃，這個行業(yè)在迅速的興盛起來，然而對于有些問題的研究仍不夠深入：

第一，已有的研究對于P2P借貸的定義、特征等基礎(chǔ)理論的研究相似度太高，缺乏獨立性，不能起到為制定政策指路的效果。

第二，對于P2P借貸的實證研究雖然由于數(shù)據(jù)等問題難以開展，但仍應(yīng)在以公開的數(shù)據(jù)上進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

第三，P2P借貸現(xiàn)在仍存有很大的問題，尤其是監(jiān)管方面，但對于參照何種方式進(jìn)行監(jiān)管，尚無相對統(tǒng)一的結(jié)論。相關(guān)的研究不具有完整性、系統(tǒng)性、可實踐性。理論體系與實踐的結(jié)合也存在欠缺。目前無論是P2P借貸發(fā)源的英國還是發(fā)展的最好的美國都尚無較好的監(jiān)管措施，在無從參照的情況下更應(yīng)該充分發(fā)揮主觀能動性，爭取研究出符合中國國情的監(jiān)管方式。

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