序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇臨床護理論文范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

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護理臨床實習是護生理論與實踐相結合的必經之路，護理臨床實習效果關鍵在于臨床教學的組織和管理。我院是一所綜合性二級甲等醫院，近年來，我院將目標管理原理融入臨床實習管理實踐中，加強對護理臨床實習教學環節的管理，規范了護理臨床教學，提高了教師的綜合素質，保證了教學質量。

1護理臨床實習環節的管理

1.1臨床實習管理組織的建立及帶教教師的選拔

1.1.1按分級管理的原則，建立了三級護理教學管理體系一級管理組織，由主管教學的院長、教學辦公室主任組成，負責教學工作的宏觀管理；二級管理組織，由教辦分管護理教學干事、護理部教學干事組成，主要職責是制定總實習計劃和質量控制標準，定期指導、督促檢查；三級管理組織，由各科室護士長、帶教教師組成，負責本科室護生實習計劃的制定和實施。

1.1.2帶教教師的選拔臨床帶教質量的高低，關鍵在于帶教教師的自身素質［1］。因此，我院嚴格掌握帶教教師的任職條件，帶教教師須滿足以下條件。（1）大專畢業3年以上，具有較為豐富的專業理論知識和一定的帶教能力；（2）熱愛護理教學，作風嚴謹，工作認真負責；（3）具有良好職業道德、較強表達能力及交流溝通能力，熟悉和掌握實綱、實習計劃、護生量化指標及考評標準；（4）勤奮好學，能用新理論、新技能和現代護理觀指導臨床教學。

1.2實習計劃與量化指標的制定

1.2.1實習計劃和量化指標實習計劃是教學活動的向導和行為指南，是教學目標和效果評價的依據。制定出不同的實習計劃和量化指標：（1）中專學生以掌握整體護理觀、人際交流技巧、護理基本知識、基本理論、基本技能，完成中專實習量化指標為主；（2）大專學生以掌握整體護理理論、護理程序的工作方法、對患者及家屬實施健康教育計劃，完成大專實習量化指標為主；（3）實習科室在護生實習結束前必須進行專科理論及護理技術操作考試。

1.2.2帶教教師擬定科內實習計劃帶教教師根據教學辦公室的總體要求擬定本科實習計劃，設立教學目標，做到有的放矢，并將計劃上交教辦，制定計劃時需注意明確：（1）實習目的和目標；（2）完成目標所用的技術；（3）項目評價，對學生實習、科室帶教情況進行評價。

1.3實習質量的管理

1.3.1按計劃開展帶教工作要求各科室嚴格按照實綱及實習計劃、實習目標，對護生進行帶教和管理。

1.3.2帶教教師指導及督促檢查以下內容（1）采用啟發式的教學方法對護生進行指導，科室通過教學查房、專科疾病知識講座、早交班、危重患者床旁提問等形式，護生輪流擔任責任組長。（2）調動護生主觀能動性，讓護生對各項護理技術操作質量進行自查、互查、教師督查后講評。（3）每輪護生實習結束前由護士長及帶教教師召開護生實結會。

1.3.3護理教學組對護生實習進行現場抽查（1）抽查護生對分管患者生理、心理、社會情況評估了解程度；（2）對護生護理技術操作過程質量進行檢查；（3）將患者及家屬對護生的服務態度及溝通能力等情況進行反饋；（4）詢問護生對教師帶教情況、方法進行反饋。

1.3.4教辦組織召開教學情況聯系會（1）通過召開帶教教師聯系會，了解各實習科室教學計劃實施情況、存在的問題，提出改進措施；（2）通過召開學生組長聯系會，收集學生對帶教教師的工作態度、能力和教學計劃實施的意見和建議，對教學有益的意見和建議立即采納，存在的問題及時采取對策。

1.3.5實結及教學質量評比（1）實結：護理教學組針對本輪護生實習情況、存在的問題、改進措施進行總結；（2）教學質量管理主要通過實習結束前的理論和臨床操作考核，結合教學辦公室、護理教學組檢查情況和各病區教學資料記錄情況等進行教學質量評審，根據評審結果評出帶教先進科室和優秀帶教教師，并給予獎勵。

2效果

2.1促進了帶教教師教學理念的轉變教師用現代護理觀指導學生，保證了護理教學質量；由于教師做到了尊重、鼓勵、支持學生，從而減少了護生的焦慮心理，加快了護生學習主動性和角色轉變。

2.2提高了教師綜合素質和帶教水平在實施實習計劃過程中要求教師必須掌握教學大綱、實習計劃以及量化指標的考評標準，教師們自覺提高自身素質及專科理論水平，采用啟發式的教學方法指導學生，保證了教學效果，達到了教學相長的目的。

2.3提高了學生的綜合能力注重學生綜合能力的培養及人際交流技巧的訓練。在實習過程中培養了整體護理觀念，提高了理論聯系實際、運用護理程序工作方法以及判斷問題、解決問題和獨立工作的能力。護生由被動接受轉為主動參與，有效地激發了護生的學習興趣［2］。

通過加強護理臨床實習環節的管理，使臨床實習教學質量得到保證,護生的綜合能力及服務質量較前有明顯提高，同時也增強了教師的教學意識,提高了她們的自身素質和知識結構，發表臨床護理教學論文的篇數也明顯增加。

3存在的問題

（1）醫院的護理基礎條件影響教學質量及教學目標的實現，把學生當成勞動力使用，如學習期間頂班等。（2）目前臨床護理人員普遍缺編，致使帶教教師在工作中承擔了多種角色，因而使臨床教學質量的管理受到了一定程度的影響。

［參考文獻］

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1.1護理人員要樹立人文關懷精神掌握人性化護理技巧

基層醫院的護理人員在不斷積累專業知識的同時，還要廣泛學習各個學科的知識。例如，護士可以抽出閑暇時間學習心理學、語言邏輯學和社會學等，在學習的過程中逐漸樹立人文關懷精神，掌握人性化護理技巧。此外，護理人員還要注重自身人格修養，養成積極健康的人生態度，運用人性化思維落實人文護理服務。做到語言文明、舉止得當、行為規范、儀容整潔、和藹可親的外在形象。同時保持良好的心態，學會調整自我。主動以人文護理的理念指導實踐，要始終堅持“以人為本”的整體護理模式，發揚愛傷觀，主動換位思考。

1.2護理人員要關注患者的心理健康狀態

在實際工作中，大多數病情沉重的患者心理狀態經常會發生變化。許多患者在接受治療的過程中，經常會出現神情萎頓、自我否定、憤世嫉俗的現象。患者出現這些心理問題會對臨床治療的效果造成影響，甚至會使患者的病情惡化，使患者對治療護理工作缺乏依從。另外還要關注患者的社會支持組織建設是否有保障，是否缺少關愛，針對患者的各種心理問題，我院可以借助醫院內部的心理專家，通過心理知識講座的方式提高我院護理人員的心理學知識，以便于護理人員臨床工作的開展。利用交接班、給患者做治療的機會強化患者的心理建設，使患者從心理上戰勝自我，積極對抗疾病，變被動護理為主動有實施計劃的康復護理。做到有計劃有針對性的開展心理護理。護理人員應該樹立全心全意為患者服務的理念，堅持“以人為本”用熱情周到的服務，營造高層次的服務理念和人文關懷。

1.3護理人員要注重保護患者的隱私

安全感是患者至關重要的需要，也是患者最為缺乏的。他新到一個環境要很快適應這個環境中的人和事，并不是那么容易。需要護士正確的引導，耐心的講解。護理人員要樹立安全護理思維，盡量幫助患者緩解身體上的痛苦、消除內心的困惑。護士必須做到使患者敢于敞開心屝向你傾訴他的難以啟齒之言，要讓患者感到護士就是他的知音。護理人員不能隨便在背后議論患者的身體狀況，幫助患者保守隱私、維護患者的尊嚴，將患者的切身利益置于護理工作的首要位置。護理人員在開展人文關懷護理工作時，必須盡可能為患者創造優質的護理環境、使患者享受到最貼心的護理服務，提高患者接受治療的配合度，使住院患者能夠盡早恢復健康。

1.4對人性化護理工作的流程進行優化

醫院要對人性化護理工作的具體流程進行改革，實施交接班模式。護理人員在換班時，要將每個患者的詳細狀況巨細無遺地傳遞給接班的同時，使護理工作能夠保持連貫。這樣讓患者感覺到護士對他們非常重視和關愛，充滿有安全感。做好交接班工作，可以讓患者感受到護士每時每刻都在關心和關注著他們。

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1.1一般資料

2013年7月1日至2014年6月30日我科接收的護理本科實習生16人，實習時間為每批兩個月，科室設病區總帶教教師。在護士長的領導下，帶教工作由病區總帶教教師負責，按照護理部及外科教學計劃擬訂科室帶教計劃，及時反饋帶教信息，持續改進帶教質量。

1.2方法

1.2.1入科教育

護生由學校進入臨床實習或由一個科室進入另一個科室都是一個全新的開始，因此入科教育工作尤為重要。護生入科后由病區總帶教教師熱情接待，講解實習環境及要求：（1）介紹病區的環境、布局、物品位置、人員分工，本科室護理特點、教學計劃、出科考評內容，說明院部及科內的規章制度。（2）強調職業安全及個人安全。（3）強調嚴格遵守勞動紀律的重要性，介紹各班次交接班的時間及帶教教師。（4）病區總帶教教師向護生闡述優質護理的內涵，讓護生認識到基礎護理是護理工作中最重要的內容，基礎護理可以拉近護患距離、促進護患溝通，使護患交流的機會增多，從而提高患者滿意度。帶教教師示范操作后告知護生該操作的要點和注意事項，在護生實際操作時帶教教師如實評價，指導護生正確操作。另外，組織護生學習衛生部和省衛生廳關于優質護理服務的相關文件，了解服務內涵、標準，明確提高護理專業水平是保障醫療安全、和諧醫患關系的重要環節。教育護生堅持“以人為本，以患者為中心”的服務理念，樹立“4個第一”的觀念，即把患者的呼聲作為第一信號，把患者的需要作為第一需要，把患者的利益作為第一考慮，把患者的滿意作為第一標準，最終使患者得到方便、快捷、舒適、滿意的服務。通過言傳身教強化護生的優質護理服務意識，在臨床護理責任管床中體現自我價值和職業成就感。

1.2.2改變臨床帶教模式

實行護生臨床護理責任管床帶教模式：（1）根據護生能力，讓每位護生分管帶教教師的3~4位患者，在帶教教師指導下，以患者為中心，運用護理程序對分管的患者從入院到出院實施全程、整體護理。要求護生在帶教教師指導下獨立或合作完成所管患者的全部護理工作，帶教教師對護生的實習過程進行評價，使其知識、能力充分發揮。帶教教師對護生所做的入院介紹、病房管理、基礎護理、護理記錄等各項工作均給予具體檢查、指導，從而使護生真正進入護士角色。在與教師共同管床的過程中，讓護生體會對患者從入院到出院的全程護理，主動關心詢問患者，了解患者的心理情況，觀察患者的病情并及時記錄，了解和掌握患者病情的動態變化、轉歸情況。（2）引入基于問題的帶教方法，帶教教師與護生之間確定固定的指導與被指導關系，帶教教師組織護生進行床邊查房、討論，在討論中要求護生回答提出的問題，教師進行必要引導，最后補充、總結、評估。（3）增強護生的服務意識，重視生活護理。生活護理是優質護理的重要內容之一，是臨床護理最直接、最貼近患者的護理，是護士觀察病情的主要途徑，也是護理服務精神最直接的體現。我科采取多種方式增強護生的服務意識，重視對患者的生活護理。通過臨床護理責任管床帶教模式的實施，患者的滿意度和帶教教師的滿意度均得到提高，護生對該帶教模式的滿意度也較高。臨床護理責任管床帶教模式的實施，增進了護生與患者之間的交流，使其主動為患者提供專科護理、基礎護理、健康宣教、康復指導等服務，患者在接受護生優質護理服務的同時包容他們的不足，減少了糾紛的發生。該帶教模式也增加了帶教教師與護生之間的互動，有助于帶教教師動態掌握護生實習的全過程，指導護生學習專科新知識、新技術，激發護生學習的興趣及主觀能動性。

1.2.3注重臨床帶教教師的選擇

帶教教師應經過護理部統一培訓，取得帶教資格，持證上崗。護士長要認真做好帶教教師的選擇工作，選擇有一定臨床工作經驗、熟悉本專業護理工作、責任心強、樂于帶教的護士擔任帶教教師。要及時更新帶教理念，提高帶教教師的帶教水平，充分調動帶教教師的帶教積極性；要注重提高帶教教師的專業水平、實踐技能和人文素質。教師應以大方、得體的言談舉止，高尚的人格魅力去感染、鼓舞和帶動護生；應注重培養能適應當代護理模式的新型護理專業人才；應把人性化服務觀念和人文關懷整體護理服務理念的培養作為現代臨床護理的新主題。

1.2.4護生溝通能力的培養

（1）帶教教師鼓勵護生主動與患者溝通，加強護生心理學知識的培訓，教會護生按照護理程序評估患者的需要，有效運用溝通技巧，采取適當的溝通方式。（2）優質護理服務工作模式實行責任包干制，每位護生分管患者不超過4人，由帶教教師從患者入院到出院，從基礎護理到病情觀察、健康教育及康復指導進行示范操作及講解，在這個過程中，護生應多觀察教師如何與患者溝通，學習怎樣運用語言和非語言技巧，以提高語言交流技巧。（3）帶教教師指導護生應用護理程序對所管患者根據護理級別進行護理，護生應主動巡視病房、關心患者、及時給患者提供幫助、滿足患者需要，教師應做到放手不放眼，對于護生的優點給予肯定及表揚，對不足之處及時指出并糾正。護生通過與患者的溝通交流，既增強了責任感，又融洽了護患關系，更提高了患者及患者家屬的安全感和滿意度。實踐表明，護生通過優質護理服務模式下的責任管床帶教模式，掌握了一定的溝通能力，取得了患者的信任與配合，護理操作機會增多，操作技能隨之提高。自開展臨床護理責任管床帶教模式以來，無投訴護生的情況發生。

1.2.5加強護理技術操作

基礎護理技術操作的目的在于培養護生的觀察能力和動手能力，由科室或者病區根據臨床護生出科考核項目的標準對每批次護生進行操作示范及講解，并指導護生的其他護理技術操作，在帶教過程中提出明確要求，使護生務必掌握護理操作規程及正確的操作方法。

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合理的引流過程可以提高醫療手術后續的控制和管理，從而有效的改善患者手術后的并發癥控制。肝膽外科的手術治療、護理是需要加深綜合性護理過程的無菌技術控制，實現綜合性引流管的切面出口，避免回流造成患者病情問題。防止引流出現扭曲或受損，注意觀察患者的病情和心理狀態，完善綜合性護理引流觀察過程控制，保證治療過程的合理化，對臨床引流治療過程中的各個步驟系統的分析，出現顏色不清的問題，應該立即告知醫生并采取合理的控制方法，完善綜合性的檢查，防止產生腹脹問題，造成引流管脫落等問題[2]。

2加深綜合控制護理管理過程

加深醫療護理的綜合治療過程，防止引流管過程的有效控制，改善綜合性肝膽疼痛，造成異位囊腫。逐步的減少引流管的引流速度，保證合理的控制過程，提高患者整體的防護意識管理，加強患者的有效溝通。提高護理的風險意識控制管理，加深安全性教育過程控制，采用合理的培訓過程，完善綜合性的護理人員安全意識控制，抱枕護理人員較高的安全防范過程，實現醫療設備的有效化管理，加強具有安全性的相關因素的控制，從而保證了臨床型合理護理的綜合過程控制，完成肝膽護理控制，加強護理工作人員的責任感，提高護理人員的整體嚴格流程控制，完善護理人員的控制導管的技術應用。通過對臨床醫學肝膽的外科護理控制，改善肝膽患者在身心上負擔，逐步完成治療過程中的心情治療，完成相關的臨床性治療過程，以便于醫生進行安全化的治療過程控制，保證肝膽治療過程的成功性。對護理過程中的相關內容進行規范控制，保證患者的病情管理，記錄要保證真實性、有效性、客觀性和合理準確性。實現醫療設備的有效化管理，加強具有安全性的相關因素的控制，從而保證了臨床型合理護理的綜合過程控制，完成肝膽護理控制，加強護理工作人員的責任感。肝膽病人的有效護理可以保證合理的醫學外科技術，合理的糾正護理過程控制，實現綜合性的臨床護理，保證合理化的臨床醫學過程。提高自身的綜合技術水平，優質安全化護理過程質量控制，保證最低范圍的醫患糾紛，防止產生誤會問題，讓患者更加滿意與自我價值管理。逐步的轉換護理的觀念，完善綜合性新型的操作控制，改善患者的自尊心，實現綜合性的多治療方法的合理的臨床過程控制管理，保證相關手術過程的合理性，加深綜合性護理過程控制，改善相關設備的應用效果，改善臨床醫療護理者與患者之間的關系的有效控制[3]。

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1．1臨床資料

選擇廣東省口腔醫院·南方醫科大學附屬口腔醫院正畸科2009年1月—2012年1月收治的前牙外傷完全脫位患者共35例，42顆牙齒。患者年齡9～35歲，平均年齡17．8歲，其中男22例，女13例，上頜前牙36顆，下頜前牙6顆。所有患者就診時離外傷發生時間為20min～4h，其中2h內就診28例33顆，2～4h7例9顆，患者神志清醒，無牙折、牙槽突骨折、頜骨骨折等，所有患者均由筆者護理。

1．2正畸固定護理方法

1．2．1正畸固定完全脫位牙術前護理

環境準備:保持環境安靜、安全、舒適，室溫控制在22～24℃，濕度控制在40%～60%，良好的就診環境有利于患者消除焦慮情緒［2］。患者心理護理:評估患者及家屬對突受損傷打擊的心理承受能力以及心理變化，觀察患者面色及生命體征變化。詳細告知患者及家屬用正畸托槽固定脫位牙的目的、過程、時間、費用、配合要點及術后注意事項等。未成年患者對疼痛特別敏感，并有恐懼、焦慮，接診時與患者建立良好的護患關系，如友好地詢問患者的名字，護士平靜的目光及親切和藹的面容有助于消除患者恐懼及焦慮心理，安撫其情緒。部分成年患者對突受損傷打擊的心理承受能力較差，情緒低落，顧慮很多，對預后期望值過高，因此需要消除患者不良情緒，降低其期望值。器械、材料的準備:清創縫合包，局部、慢速直機、慢速彎機、拋光杯、拋光膏、金鋼砂車針、咬合紙、開口器、托槽、澳絲0．46mm(0．018英寸)、不銹鋼絲、末端切斷鉗、酸蝕劑、托槽粘接劑等。協助檢查:協助醫生作局部檢查和X線檢查，檢查局部有無牙齦撕裂傷、牙槽突骨折、頜骨骨折等。脫落牙處理的配合:協助醫生用大量生理鹽水反復沖洗離體脫位牙，仔細清除異物，盡可能保留根面上的牙周膜，用生理鹽水棉球包裹、保護備用。

1．2．2正畸固定完全脫位牙術中護理

局部麻醉的配合:了解患者的過敏史，安裝好局部平穩傳給醫生，注射過程中注意觀察患者面色、生命體征變化，詢問患者有無不適，適當給予鼓勵、安撫。牙槽窩區處理的護理配合:協助醫生牽開上唇，用生理鹽水反復沖洗創口，局部伴有牙齦撕裂傷，宜縫合止血，徹底清除牙槽窩內異物、血凝塊及碎骨片等，及時吸凈口腔內積液及碎屑，保持術野清晰，盡量不要搔刮牙槽窩，注意保護殘留的牙周膜組織，協助醫生輕壓牙槽窩，使受損的牙槽骨復位以及牙槽窩開口處縮小，及時正確傳遞器械，術中密切觀察。前牙再植術中配合:醫生將備好的脫落牙植入牙槽窩內，盡可能使牙恢復原位，避免早接觸，避免過重的咬合力。托槽粘接固定的配合:①遞上清潔牙面的器械及材料，用強吸管吸凈顆粒碎屑，避免污染創口;②酸蝕時，吸口內積液動作迅速，避免損傷牙齦及口腔黏膜;③準備好托槽及開口器，協助醫生安置好開口器，調整使其對患者的口腔黏膜、系帶無壓痛;④根據托槽底板大小，在底板上涂一薄層粘接材料，避免氣泡或空隙，用鑷子夾住托槽，迅速傳遞給醫生，粘接材料固化后遞上弓絲，結扎固定，檢查咬合關系，調試讓患者感覺舒適為止。

1．2．3正畸固定完全脫位牙術后護理

詢問患者有無不適，測量生命體征，鼓勵、安撫患者，托槽粘接固定后交代患者(未成年患者告知家屬)2周內到牙體牙髓科檢查治療，推薦3～4周后行根管治療。1、3、6、12、24個月定期復查。口腔健康指導:強調術后抗感染的重要性，遵醫囑服藥;術后進流質或半流質，禁食過硬過熱食物。當天禁止刷牙，盡量少說話，避免用前牙咬切食物，觀察脫位牙色澤，指導正確刷牙方法，讓患者認識到保持口腔衛生的重要性，不適隨診。

1．3牙再植愈合方式判斷

牙再植后愈合方式有3種:牙周膜愈合、骨性粘連和炎癥性吸收。牙周膜愈合是指牙與牙槽骨之間形成正常牙周膜愈合，僅限于牙脫位離體時間短，牙周膜尚存活，且無感染者。骨性粘連指牙根的牙骨質和牙本質被吸收并由骨質代替，發生替換性吸收，臨床表現為牙松動度減少，X線片示無牙周間隙。炎癥性吸收在受傷后1～4個月即可由X線片顯示，表現為廣泛的骨透射區和牙根面吸收。如系牙髓壞死引起，及時行根管治療，常可使吸收停止［3］。

1．4牙再植成功判斷標準

牙周膜愈合和骨性粘連的再植牙臨床上牙周健康狀況好，無明顯松動，能行使基本的咀嚼功能，判斷為再植成功。而炎癥性吸收的再植牙，松動明顯，甚至脫落，無法承受正常咬合力，判斷為再植失敗。

2結果

35例42顆前牙外傷完全脫位再植用正畸矯治器固定2～3個月后拆除，隨訪觀察24個月，檢查再植牙牙周和牙體狀況，X線片檢查牙周膜情況。全部再植牙均為牙根發育完全的恒牙，均建議患者到牙體牙髓科行根管治療。33例39顆再植牙遵醫囑行術后根管治療，其中32例38顆再植牙無自覺癥狀，牙齦附著正常，咀嚼功能正常，無松動或僅有Ⅰ度以內的松動，X線片示牙周膜愈合或骨性粘連，未見明顯根尖周病變，再植成功;1例1顆有Ⅱ度或Ⅱ度以上松動，咀嚼功能差，X線片顯示炎癥性吸收，牙根吸收明顯，再植失敗。2例3顆牙未行根管治療，其中1例1顆牙髓活力良好，未見明顯炎癥性吸收，再植成功;其中1例2顆發生牙髓壞死，X線片顯示炎癥性吸收，再植失敗。

3討論

外傷性牙齒完全脫位是口腔科常見急癥之一，常伴有不同程度的牙周組織撕裂出血、牙周膜充血水腫、牙槽突骨折、頜骨骨折等［4］。患者就診時會感到恐懼、無助，擔心牙齒脫位再植失敗、其他松動牙不能穩固、傷口愈合情況等，患者及家屬心理壓力大。接診中護士根據不同年齡階段患者的心理狀況進行心理疏導。未成年患者大部分表現為自制能力及合作能力差，對醫療環境非常敏感，對家人的依賴性強，溝通中以語言溝通和非語言溝通相結合;而成年患者思想成熟。護理中通過評估患者不同心理動態，耐心細致的心理支持讓患者樹立治療信心，同時也舒緩了患者及家屬恐懼、焦慮情緒，提高診療效率［5］。再植牙預后與脫位牙離體時間長短關系密切，脫位牙離體25min后牙周膜開始水腫、變性，25min內植入可能保持牙周膜活力，達到Ⅰ期愈合［6］。有研究表明受傷牙脫位后爭取盡早植入，是為了保持牙周膜的活力［7-8］。采取正確的保存方法，離體時間越短，患牙預后越好;而時間越長，牙周膜破壞程度越重，再植失敗可能性增加。因此，在這種緊急情況下，很大程度上考驗了護士的應變能力和組織管理能力。護士應及時對患者受傷后的情況進行全面評估，詢問患者全身情況，了解有無全身其他臟器損傷等。觀察患者生命體征變化，讓其取平臥位，治療物品準備齊全。協助醫生注射局部，清創縫合傷口，正確處理脫落牙，及時傳遞器械，醫生順利將脫落牙植入牙槽窩內并粘接固定，縮短了椅旁時間，從而減少了患者不適。在操作過程中，由于醫生把精力集中在操作上，常常忽略了患者的心理，也會讓患者感到不適和恐懼。護士可以讓患者了解醫生所進行的操作，讓患者輕松舒適地接受治療，消除恐懼，提高安全感［9］。外傷性牙脫位根管治療時機一直有爭議，有學者主張再植后行根管治療［10］，因為延遲根管治療可以保護牙周膜活力，爭取再植時間。根管治療會延長再植時間，增加污染的可能性，操作過程中牙周膜也會二次損傷。有研究認為早期根管治療可預防或減少脫位牙牙根的吸收［11］。另有學者認為牙髓有無活力并不影響再附著產生和牙周膜的重建［12］。

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1.1兩組患者引流情況比較觀察組平均日引流量為(529.8±334.7)ml,對照組平均日引流量為(987.4±468.5)ml,觀察平均日引流量少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

1.2兩組患者并發癥發生率比較觀察組并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

2討論

中心靜脈留置導管引流是臨床治療胸腔積液的常用手段,由于中心靜脈導管本身具有柔軟光滑的特點,在使用中對機體刺激較小,并且較為密閉的管道引流降低了感染率；另外可直接通過導管進行注藥沖洗,安全性與重復性較高,因此廣泛應用于臨床治療中［2］。為了提高引流效果,緩解患者疼痛感,醫院護理人員需根據患者具體病情給予精心護理干預,在加強常規護理基礎上應用心理護理、健康教育、術后護理(引流管護理、護理、感染護理、飲食護理、拔管護理)以及出院指導等。

2.1心理護理患者由于缺乏相關知識,在插管前易產生焦慮、恐怖、不安等不良心理,護理人員應根據其心理特征,給予針對性心理護理干預。插管前護理人員應積極向患者詳細介紹具體的治療過程、目的、治療效果、并發癥以及相應預防措施等,主動與患者進行交流,建立良好的護患關系,取得患者信任,積極對患者進行心理疏導,緩解其不良心理情緒,提高治愈信心與治療依從性。

2.2健康教育加強對患者進行術前、術中以及術后的健康教育,術前幫助患者盡快熟悉住院環境,講解具體的治療內容、效果、目的、適應證等相關知識,緩解其不良的心理狀態；并嚴密觀察患者術前各項生命體征變化情況、凝血功能等；術中叮囑患者避免劇烈咳嗽,保持均勻呼吸,積極配合；可適當與患者進行交流,為其講解治療進度,消除恐懼心理,并嚴密觀察患者各項生命體征與面部表情變化情況,若發現異常及時反映給醫生［3］；術后要對患者及其家屬講解可能出現的并發癥,如出血、氣胸、管道阻塞、管道脫落、膿胸、感染等,并告知相應的預防措施與治療措施,并告知患若出現持續性胸悶、胸痛、氣促等不適反應,需立即向醫生報告,以便及時給予對癥治療。

2.3術后護理術后護理主要包括引流管護理、護理、感染護理、飲食護理與拔管護理等方面,具體分析如下：①引流管護理。定期檢查引流管裝置是否存在脫落現象,密切觀察并記錄引流管的引流量、顏色、形狀等,術后引流量超過100ml/h需及時向醫生報告；放液后將藥經導管注入,避免黏膜粘連,并提高胸水吸收；藥物注入后閉管2h,之后可根據胸水量開放引流管,3次/d,并詳細檢查導管有無扭曲、阻塞、滑脫現象,定期更換引流管；②護理。術后患者可進行適當活動,活動時需將引流管夾閉,避免空氣進入胸膜腔；胸腔給藥后需閉管2h,在此期間需叮囑并幫助患者經常變化,將藥充分分布在胸腔積液內；③感染護理。定期進行局部消毒,可適量使用抗生素,避免穿刺部位發生感染；保持周圍皮膚的干燥與清潔,使用透明敷貼將導管固定,并定期更換；④飲食護理。叮囑患者多食用高維生素、高蛋白、高纖維的食物,戒煙酒,少食用刺激性食物；⑤拔管護理。引流管內無液體流出并經B超檢查,結果顯示無胸水后可進行拔管［4］。

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【關鍵詞】低分子肝素；冠脈綜合征；護理

近年來，低分子肝素作為冠心病急性冠脈綜合征規范治療的一部分，在臨床上已廣泛應用［1，2］。治療過程中的護理問題，也逐漸引起人們的重視，包括正確的注射方法、病情觀察、療效判斷、不良反應等。我科應用低分子肝素治療急性冠脈綜合征，期間配合積極的健康教育和人性化護理，取得滿意的效果，現報告如下。

1對象與方法

1.1對象

隨機選擇2004年6月～2004年12月住院患者70例，男42例，女28例；年齡42～74歲，平均56.4歲。患者用藥前查血小板、出凝血時間及凝血酶原時間均在正常范圍，無嚴重的凝血障礙，近期無活動性出血、手術或外傷史。

1.2方法

70例患者在給予常規治療（包括擴冠、調脂、阿司匹林抗凝等）的基礎上，給予腹部皮下注射低分子肝素，1次/12h，7～10天為一療程，共注射1140例次。腹部皮下注射方法：選擇臍周圍U狀區域，用左手拇指和食指捏起皮膚，形成隆起的皺褶，右手持注射器緊貼皮膚，垂直進針，抽吸無回血，緩慢注射完畢，以原進針角度快速拔針。

1.3觀察指標

通過常規心電圖檢查和實驗室檢測，觀察以下指標：（1）心絞痛發作頻率、程度及持續時間。（2）心電圖ST-T改變。（3）有無猝死及心臟事件的發生。（4）活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）。（5）出血并發癥及其他不良反應。

1.4統計學方法

計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。

2結果

2.1療效

住院期間所有病例均未發生猝死及其他嚴重的心臟事件，治療前后各項觀察指標比較，見表1。表1治療前后各項觀察指標比較（略）

2.2不良反應

62例次注射部位出現不同程度的淤斑；5例次注射局部有皮下硬結，并伴有壓痛感；1例次注射部位針眼處出血；4例患者皮膚黏膜出現淤斑；2例患者大便潛血陽性；2例患者有牙齦出血；未發現顱內出血、消化道出血等嚴重出血現象，未出現過敏反應。

3護理

3.1注射前護理

詢問患者近期有無手術外傷史、消化道潰瘍等，發現問題及時與醫生聯系。低分子肝素費用高，腹部皮下注射部位特殊，患者易產生疑慮和緊張情緒。根據患者的心理狀況，及時給予耐心細致的解釋工作，講解低分子肝素的抗凝效果及腹部皮下注射的必要性。腹部皮下血管、淋巴管豐富，易于吸收［3］，使藥物發揮更好的作用。腹壁臍周皮下脂肪層較厚，組織疏松，對藥物吸收滲透作用好，同時不易誤入肌層引起出血［4］。大部分患者聽了我們的講述，非常樂于接受此項治療，取得滿意效果。

3.2注射時護理

操作時密切觀察患者的感受，盡可能少暴露患者，同時觀察上次注射部位的情況。注射時容易忽視的問題：（1）一次性預灌制劑（法安明、速碧林、海普寧）注射前不排氣，第一確保藥液使用完全，劑量準確，保證藥效；第二可以有效減少注射部位出現淤斑。研究表明：針尖及針柄外附著藥液，注射時隨針頭帶入針眼刺激皮膚，可致針眼處血管出血，形成皮膚淤斑［5］。同樣道理，如果不是一次性預灌制劑，例如：臨床上常用的博普青，需用1ml注射器和針頭吸盡安瓿內藥液，再吸入約0.07ml空氣，并將空氣全部彈至活塞端，注射完畢注射器內少量空氣進入針頭腔內，起封堵藥液外流的作用，這樣不使藥液得到充分利用，而且避免了拔針時殘余藥液對組織的刺激［5］，減少局部淤斑。因為注射器的及針頭內殘留量為0.07～0.08ml［6］，因此，這樣做是安全的。（2）操作輕穩，避免用力過猛，損傷毛細血管，保證垂直進針，垂直拔針，減少組織損傷。（3）注射完畢，不用干棉簽按壓，以避免人為因素造成損傷，引起血管壁破裂出血［7］。臨床觀察，按壓力度越大，時間越長，出血的可能性越大。這一點應與患者其他部位注射、輸液、抽血后延長按壓時間相區別。（4）左右交替，嚴格執行12h注射1次，以保證藥效的持續穩定，因為皮下注射低分子肝素（LMWH）后2～5h達到藥效高峰，8～12h抗Xa因子活性下降［8］。

3.3注射后護理

操作后囑患者避免熱敷，按摩注射部位，嚴密觀察有無出血傾向，教會患者重視并進行自我監護，包括觀察皮膚、黏膜、牙齦有無出血傾向，注意觀察尿液、大便顏色，發現問題及時與醫護人員聯系。經常巡視病房，傾聽患者的主訴，掌握患者的情緒變化及心理反應，密切觀察患者的病情變化及藥效，分析心絞痛發作的誘因及特點，觀察心絞痛發作的程度和次數以及心電圖ST-T改變，給患者高度的信任及安全感。

4討論

低分子肝素與普通肝素比較其抗凝血因子Xa活性增強，而抗凝血因子Ⅱa活性減弱，理論上引起出血的危險性明顯下降。臨床上無需相應的實驗室檢測，易放松對可能發生的出血合并癥的警惕性，忽視對患者的臨床觀察。本研究中，共有8例（11.4%）患者出現注射部位以外的出血，均出現在用藥后7～9天。提醒護理人員在用藥期間及每次注射前均應詳細檢查患者的局部情況，詢問患者尿液、大便顏色、有無牙齦出血等情況，及早發現出血征象。注射部位出血共68例次（5.96%），主要是由于部分護理人員對藥物的性能不熟悉，或沒有掌握正確的操作方法引起。2例患出現注射部位較大面積淤血和皮下硬結是由于患者腹脹時，按揉、熱敷腹部引起出血，提醒護理人員要認真細致地做好宣教工作，使患者明白各項要求的意義，提高患者的遵醫行為。3例患者出現皮下硬結，是由于患者消瘦，注射時誤入肌層引起。提醒我們要加強全員培訓，提高護理操作技術。然而，低分子肝素為抗凝藥，損傷小血管后易引起出血，臨床上在操作規范的情況下，偶爾可見注射部位出血現象，考慮為注射時損傷小血管所致，囑患者不要緊張，并給予積極的對癥處理。

低分子肝素治療急性冠脈綜合征，常因注射部位出現不同程度的出血，引起患者的緊張、不滿，甚至投訴，從而影響治療效果。我科改進了注射方法，提出了防范出血的措施，并嚴密觀察藥效及不良反應，及時給患者講解有關知識及注意事項，加強與患者的溝通交流，得到了患者的信任和支持，提高了護理質量。

【參考文獻】

1中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國循環雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2001，29：710-725.

2BraunwaldE,AntmanEM,BeasleyJW,etal.ACC/AHAguidelinesforthemanagementofpatientswithunstableanginaandnon-ST-segmentelevationmyocardialinfarction.Circulation,2000,102:1193-1209.

3吳懷英，劉玉英，雷長英.低分子肝素注射方法及部位的研究.中國實用護理雜志，2004，20（9）：53.

4劉世嶺，趙清華，曾榮華，等.低分子肝素鈣并發皮下出血4例臨床觀察與護理.航空航天醫藥，2003，14（3）：177-178.

5程立，梅瑞杰.低分子肝素皮下注射方法探討.中原醫刊，2003，30（21）：60.

6李凌彥,冀鴻霞，李艷華.避免皮下注射小劑量藥液殘留法.護理研究，2002，16（1）：9.