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篇(1)

一、各種商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的比較

世界各國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)形式通常有幾種類型：就業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)種類上看，一是人身保險(xiǎn)公司，在辦理人壽保險(xiǎn)與年金保險(xiǎn)以外，也辦理健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；二是財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)公司，在辦理財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)的同時(shí)，也提供健康保險(xiǎn)服務(wù)；三是專門的健康及意外傷害保險(xiǎn)公司，專門辦理健康保險(xiǎn)及意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。從組織形式上看，按所有權(quán)的形式不同分為營(yíng)利性的股份有限保險(xiǎn)公司和非營(yíng)利性的相互保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)合作社、健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等。以上形式共同存在，不斷發(fā)展，功能上互相補(bǔ)充，從而形成了專業(yè)化和多樣化的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式體系。

（一）由人壽保險(xiǎn)或財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的形式

1.附加壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）形式。即將健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)附加于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)上進(jìn)行經(jīng)營(yíng)的形式。這種經(jīng)營(yíng)形式的優(yōu)勢(shì)在于：經(jīng)營(yíng)初期成本較低，可以有效地利用保險(xiǎn)公司的共享資源，如營(yíng)銷網(wǎng)絡(luò)、管理人員、技術(shù)開(kāi)發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險(xiǎn)定位在壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)的輔助和從屬地位上，而壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的內(nèi)在特征和經(jīng)營(yíng)規(guī)律都與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)完全不同（見(jiàn)表1），產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)標(biāo)的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險(xiǎn)，因此，兩種業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)和管理，且由于業(yè)務(wù)的開(kāi)展要分拆到壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）公司的各職能部門，有關(guān)業(yè)務(wù)部門之間的協(xié)調(diào)性較差，因此，業(yè)務(wù)規(guī)模難以擴(kuò)大，質(zhì)量不易控制。

2.保險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。即保險(xiǎn)公司設(shè)立專門的健康保險(xiǎn)部來(lái)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的形式。健康保險(xiǎn)事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)權(quán)、業(yè)務(wù)拓展權(quán)、市場(chǎng)推動(dòng)權(quán)和利益分配權(quán)，與公司的其他部門形成相互、單獨(dú)核算的關(guān)系，構(gòu)成公司相對(duì)獨(dú)立的業(yè)務(wù)體系，是公司健康保險(xiǎn)的實(shí)際經(jīng)營(yíng)者和管理者。其優(yōu)勢(shì)在于：具有相對(duì)獨(dú)立性，可以充分照顧到健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)以進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，有利于產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)、推廣和風(fēng)險(xiǎn)控制，以及專業(yè)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，從而有助于業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)規(guī)模的擴(kuò)大和利潤(rùn)的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，又可以共享保險(xiǎn)公司的資源如銷售網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)優(yōu)勢(shì)等。其不足為：健康保險(xiǎn)的推廣需要其他職能部門如營(yíng)銷部門、客戶服務(wù)部門的協(xié)調(diào)與配合，因此，業(yè)務(wù)的開(kāi)展會(huì)受制于其他部門的發(fā)展水平和投入規(guī)模，不利于業(yè)務(wù)規(guī)模的最大化，且與公司其他業(yè)務(wù)的沖突會(huì)降低健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)效率。

3.保險(xiǎn)公司子公司形式。即保險(xiǎn)公司以設(shè)立子公司的形式來(lái)專門經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)。其優(yōu)勢(shì)為：由于已經(jīng)具備了相當(dāng)獨(dú)立的組織體系，且實(shí)行內(nèi)部的子公司化管理，因此，能夠充分調(diào)動(dòng)經(jīng)營(yíng)者的積極性和主動(dòng)性，有利于健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。同時(shí)，可以充分共享保險(xiǎn)公司的現(xiàn)有資源；子公司在設(shè)立上前期投入較小，一般無(wú)需另行申報(bào)、獲取執(zhí)照，業(yè)務(wù)的開(kāi)展可迅速達(dá)成。其不足表現(xiàn)在：子公司的組建需要一定的技術(shù)、人才、資金條件，有一定難度，同時(shí)，需要與母公司協(xié)調(diào)關(guān)系，因此在經(jīng)營(yíng)觀念上存在矛盾。

（二）專業(yè)健康保險(xiǎn)公司形式

由保險(xiǎn)公司專門進(jìn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的形式的優(yōu)勢(shì)在于：經(jīng)營(yíng)者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行經(jīng)營(yíng)決策，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附、從屬于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況，充分實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，容易擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模，提高業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)質(zhì)量。而劣勢(shì)在于：無(wú)法分享其他保險(xiǎn)公司的資源，籌建成本較高，且經(jīng)營(yíng)初期成本較大。依所有權(quán)形式的不同，健康保險(xiǎn)公司可以采取股份有限公司和相互保險(xiǎn)公司等組織形式。

依股份有限公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司，其優(yōu)勢(shì)在于：其一，公司的所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，能夠建立起有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，有利于提高經(jīng)營(yíng)管理效率，并且由于同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈，更能開(kāi)發(fā)新險(xiǎn)種，并采用相適應(yīng)的新方法和新技術(shù)。其二，容易籌集巨額資金。健康保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)的拓展是以償付能力即自有資本為基礎(chǔ)的，必須保證有足夠的資本來(lái)源以支撐業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴(kuò)大。其三，股份有限公司的大規(guī)模經(jīng)營(yíng)，降低了企業(yè)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，且能夠通過(guò)上市進(jìn)一步實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和分散，符合健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要。其四，資金實(shí)力雄厚，便于網(wǎng)羅和培養(yǎng)人才，滿足健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的技術(shù)需要，如產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費(fèi)制，使投保人保費(fèi)負(fù)擔(dān)確定，符合現(xiàn)代保險(xiǎn)的特征和投保人的需要，為業(yè)務(wù)的開(kāi)展提供了便利。其劣勢(shì)在于：其一，業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的利潤(rùn)壓力大，因此，容易導(dǎo)致公司經(jīng)營(yíng)的短視和短期行為，加大經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護(hù)投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風(fēng)險(xiǎn)。健康險(xiǎn)是道德風(fēng)險(xiǎn)頻發(fā)的業(yè)務(wù)，據(jù)美國(guó)GAO的報(bào)告，健康保險(xiǎn)賠付金額的10％是保險(xiǎn)欺詐，而在我國(guó)，有關(guān)政府部門估計(jì)這一比例至少為30％。

依相互保險(xiǎn)公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司，其優(yōu)勢(shì)在于：其一，相互保險(xiǎn)公司的投保人同時(shí)為保險(xiǎn)人，社員的利益也即被保險(xiǎn)人的利益，因此可以有效避免保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人的不當(dāng)經(jīng)營(yíng)和被保險(xiǎn)人的欺詐行為，比較適用于健康保險(xiǎn)這種道德風(fēng)險(xiǎn)較大的業(yè)務(wù)。其二，保險(xiǎn)費(fèi)內(nèi)不包括預(yù)期利潤(rùn)，所有資產(chǎn)和盈余皆用于被保險(xiǎn)人的福利和保障，保險(xiǎn)成本相對(duì)較低，保險(xiǎn)費(fèi)低廉，為經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差的人們尋求健康保險(xiǎn)保障提供了機(jī)會(huì)。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵(lì)投保人關(guān)心保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)。其四，由于社員具有穩(wěn)定性的特征，因此公司較為注重長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，不易出現(xiàn)短期行為。其劣勢(shì)在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場(chǎng)的能力有限。因此，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費(fèi)采用課賦制，如遇經(jīng)營(yíng)不善，無(wú)法獲得足額的賠償。

（三）合作性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織

依合作社的形式建立的健康保險(xiǎn)組織，一般表現(xiàn)為生產(chǎn)者合作社，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)人員組織起來(lái)，為大眾提供醫(yī)療與健康保險(xiǎn)服務(wù)。如美國(guó)的藍(lán)十字、藍(lán)盾和健康維護(hù)組織。其建立可采取多種形式，如社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起，由參保成員選出代表，組成理事會(huì)進(jìn)行管理，自辦醫(yī)院，雇傭醫(yī)生；由醫(yī)療保險(xiǎn)公司組織發(fā)起；由醫(yī)療服務(wù)提供者即醫(yī)生或醫(yī)院發(fā)起和管理。由于保險(xiǎn)人直接介入醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，故使得傳統(tǒng)的商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)中的保險(xiǎn)公司、被保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的三角關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)公司）與被保人的雙向關(guān)系，使單純的事后賠付改變?yōu)榘A(yù)防保健、健康教育在內(nèi)的綜合經(jīng)營(yíng)機(jī)制。其優(yōu)勢(shì)在于：其一，合作社屬于社團(tuán)法人，是非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，故保費(fèi)較為低廉，能解決低收入階層的健康保險(xiǎn)保障問(wèn)題，另外，在經(jīng)營(yíng)中產(chǎn)生的利潤(rùn)基本上用于為社員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，有助于政府全民保健社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；其二，可以有效地防范供方風(fēng)險(xiǎn)，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，提高利潤(rùn)；其三，有助于減少逆選擇行為帶來(lái)的損失，防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，確保大多數(shù)被保險(xiǎn)人的正常利益；其四，投保人無(wú)需尋找醫(yī)療服務(wù)的提供者，且能夠獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。其劣勢(shì)在于：對(duì)被保險(xiǎn)人而言，醫(yī)療服務(wù)受限，選擇面變??；籌資能力弱，發(fā)展受到一定程度的限制。

二、我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇

（一）我國(guó)現(xiàn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的分析

目前，我國(guó)人壽保險(xiǎn)公司全部開(kāi)展了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其經(jīng)營(yíng)形式主要有兩種類型：一是附加壽險(xiǎn)形式，這是健康保險(xiǎn)發(fā)展初期各家壽險(xiǎn)公司普遍采用的經(jīng)營(yíng)形式。這種經(jīng)營(yíng)形式下，保險(xiǎn)公司并沒(méi)有明確的健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，開(kāi)展健康險(xiǎn)主要是為了配合壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，險(xiǎn)種多為壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的附加險(xiǎn)，條款責(zé)任簡(jiǎn)單，契約操作容易，風(fēng)險(xiǎn)管理上實(shí)行簡(jiǎn)單控制。二是壽險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，我國(guó)第一個(gè)健康保險(xiǎn)部于1996年7月在乎安保險(xiǎn)公司成立，此后，中國(guó)人壽、泰康、太平洋保險(xiǎn)公司等也相繼成立健康保險(xiǎn)部，組建了專業(yè)化的健康保險(xiǎn)人才隊(duì)伍，初步實(shí)現(xiàn)了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的獨(dú)立運(yùn)作和專業(yè)化管理。但由于各公司對(duì)健康險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還沒(méi)有完全統(tǒng)一，健康險(xiǎn)盡管設(shè)立了健康保險(xiǎn)部，但不配備專業(yè)管理人員，不嚴(yán)格按照健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的現(xiàn)象屢有發(fā)生，因此一些公司的健康險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r不容樂(lè)觀。

由于以上兩種經(jīng)營(yíng)形式都在一定程度上將健康保險(xiǎn)定位于壽險(xiǎn)的從屬和輔助地位，以管理壽險(xiǎn)的方式來(lái)管理健康險(xiǎn)，忽視了健康保險(xiǎn)的內(nèi)在特征，違背了其經(jīng)營(yíng)規(guī)律，因此，都難以實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康持久發(fā)展。

（二）我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇

由于各種健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)形式各具特點(diǎn)，有利有弊，沒(méi)有普遍適用的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式，因此我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇應(yīng)注意：一方面，在不同的發(fā)展階段上，應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險(xiǎn)所面臨的內(nèi)外部條件選擇相應(yīng)的最佳經(jīng)營(yíng)形式；另一方面，各種經(jīng)營(yíng)形式并非一成不變，它們之間可以相互轉(zhuǎn)化以適應(yīng)健康保險(xiǎn)的發(fā)展需要。目前，我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇應(yīng)采取的具體措施為：

1.進(jìn)一步促進(jìn)現(xiàn)有保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)

根據(jù)《保險(xiǎn)法）修正案，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司也可以進(jìn)入商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，因此，我國(guó)以后會(huì)存在人壽保險(xiǎn)公司以及財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司共同經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的狀況。由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)獨(dú)特的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，因此要求進(jìn)行專業(yè)化的管理，即在數(shù)據(jù)的搜集和累積、產(chǎn)品定價(jià)、利潤(rùn)核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及醫(yī)院合作與管理、銷售方式等方面都應(yīng)該建立相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式，而這又必須以獨(dú)立的組織架構(gòu)和專業(yè)化的管理體系作保證。

獨(dú)立、完善的組織架構(gòu)是各項(xiàng)政令及專業(yè)化管理措施順暢實(shí)施的通道，是專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織保證。這種獨(dú)立性體現(xiàn)在不同的層面上，可以是保險(xiǎn)公司的專業(yè)子公司，也可以是保險(xiǎn)公司事業(yè)部，但無(wú)論如何，都要賦予它獨(dú)立的業(yè)務(wù)管理權(quán)和相當(dāng)程度的人事任免權(quán)和利益分配權(quán)，對(duì)健康險(xiǎn)的市場(chǎng)調(diào)研、產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、培訓(xùn)、銷售、業(yè)務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)控制等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行統(tǒng)一而全面的管理，構(gòu)成公司健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品制作中心、風(fēng)險(xiǎn)控制中心、技術(shù)支援中心、市場(chǎng)推動(dòng)中心和利潤(rùn)產(chǎn)生中心。

在管理體系上，健康保險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場(chǎng)凋研、險(xiǎn)種的開(kāi)發(fā)和設(shè)計(jì)、費(fèi)率的厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保、理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；市場(chǎng)推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)推動(dòng)、激勵(lì)、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開(kāi)拓等。同時(shí)，事業(yè)部或子公司還應(yīng)充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術(shù)優(yōu)勢(shì)和信息平臺(tái)等。如在銷售渠道上，除了在適當(dāng)?shù)牡貐^(qū)建立自己的機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍以外，還應(yīng)充分利用公司原有的直接銷售網(wǎng)絡(luò)，并輔助以健康保險(xiǎn)銷售資格的管理與銷售人員的培訓(xùn)。

2.盡快設(shè)立專業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司

專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司可以將全部精力用于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)，在健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供者的合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)、產(chǎn)品的營(yíng)銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，加大健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)模，進(jìn)而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效地促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，刺激原有公司加快健康保險(xiǎn)體系的改造和專業(yè)化發(fā)展，從而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)水平。

3.從實(shí)際出發(fā)，適度發(fā)展相互形式的健康保險(xiǎn)公司

當(dāng)前我國(guó)國(guó)民保險(xiǎn)意識(shí)普遍不強(qiáng)，人口素質(zhì)尚待提高，誠(chéng)信制度缺位，在健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)上存在嚴(yán)重的被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為的問(wèn)題，在很大程度上造成了市場(chǎng)秩序的混亂，而相互形式的健康保險(xiǎn)公司可以在一定程度上解決此問(wèn)題。相互保險(xiǎn)公司的相互性主要體現(xiàn)在被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為的發(fā)生，同時(shí)其非營(yíng)利性的經(jīng)營(yíng)目的使其更好地體現(xiàn)健康保險(xiǎn)服務(wù)的社會(huì)公共性，因此在實(shí)踐上應(yīng)盡快嘗試。

4.積極探索合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織建立的可能性

一方面，健康保險(xiǎn)中的供方風(fēng)險(xiǎn)一直構(gòu)成健康保險(xiǎn)管理上的難題，而我國(guó)由于醫(yī)療服務(wù)環(huán)境不規(guī)范，醫(yī)療償付機(jī)制不合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏費(fèi)用控制意識(shí)，對(duì)傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)構(gòu)成了巨大威脅；另一方面，由于我國(guó)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異，以及伴隨而來(lái)的收入分配不均，使得廣大農(nóng)村、欠發(fā)達(dá)地區(qū)以及部分城鎮(zhèn)的居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力仍然有限，不可能購(gòu)買費(fèi)率過(guò)高的營(yíng)利性健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來(lái)獲取保障。而合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織可以解決以上問(wèn)題。在此種健康保險(xiǎn)組織中，可以實(shí)行醫(yī)療服務(wù)供方與保險(xiǎn)方的一體化，從而控制醫(yī)療費(fèi)用和供方風(fēng)險(xiǎn)，而其合作性及非營(yíng)利性使其能夠滿足低收入人群的需要。因此，政府應(yīng)積極鼓勵(lì)其發(fā)展，以解決特殊地區(qū)和群體的健康保險(xiǎn)保障問(wèn)題，而保險(xiǎn)公司也應(yīng)在政策允許的條件下積極探討介入此種經(jīng)營(yíng)方式的可能性。

參考文獻(xiàn)

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篇(2)

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn) 費(fèi)率厘定 風(fēng)險(xiǎn)控制 專業(yè)化經(jīng)營(yíng)

中國(guó)保監(jiān)會(huì)在2000年頒發(fā)的42號(hào)文件中對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)作了這樣的陳述：按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險(xiǎn)。

隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來(lái)越重視，以“人的健康”為保險(xiǎn)標(biāo)的的健康保險(xiǎn)，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測(cè)，我國(guó)健康險(xiǎn)2004到2008年間的市場(chǎng)規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展之路，成為眾多保險(xiǎn)學(xué)者關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。

國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問(wèn)題

上世紀(jì)80年代初，原中國(guó)人民保險(xiǎn)公司開(kāi)始在國(guó)內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)全面展開(kāi)，各公司在原有的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開(kāi)發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長(zhǎng)到2002年的104.1億元（見(jiàn)表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個(gè)效益不容樂(lè)觀的市場(chǎng)。目前，各家公司健康險(xiǎn)的平均賠付率都較高，個(gè)別公司甚至達(dá)到、超過(guò)100%。

綜觀國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，存在的主要問(wèn)題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場(chǎng)上商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種已超過(guò)300個(gè)，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)等在國(guó)外很普遍的險(xiǎn)種幾乎是空白。顯然，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的效益不佳使保險(xiǎn)公司對(duì)開(kāi)發(fā)新險(xiǎn)種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

健康險(xiǎn)產(chǎn)品在費(fèi)率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。從精算角度來(lái)看，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費(fèi)用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，一個(gè)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不一定適合另外一個(gè)地區(qū)。我國(guó)健康險(xiǎn)全面開(kāi)展只有不足10年時(shí)間，保險(xiǎn)公司積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，精算定價(jià)中的通常做法是借用外國(guó)的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測(cè)試出來(lái)的費(fèi)率必然存在較大的誤差。再者，目前國(guó)外健康險(xiǎn)多為短期品種，長(zhǎng)期險(xiǎn)種幾乎全部采用不保證保險(xiǎn)費(fèi)的設(shè)計(jì)，而目前國(guó)內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險(xiǎn)費(fèi)。隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會(huì)有所變化，目前保險(xiǎn)公司這種不考慮健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的做法確實(shí)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力薄弱。保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，對(duì)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。健康險(xiǎn)不同于普通壽險(xiǎn)，它涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間沒(méi)有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無(wú)法做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享。保險(xiǎn)公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過(guò)程中，無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。而醫(yī)院由于無(wú)需承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，在自身利益的驅(qū)動(dòng)下，任意增加醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成保險(xiǎn)公司賠付數(shù)額增大。而保險(xiǎn)公司尚未建立專門的健康險(xiǎn)核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

這些問(wèn)題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開(kāi)發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的積極性和信心。

大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的對(duì)策建議

如何對(duì)癥下藥，使商業(yè)健康保險(xiǎn)突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：

國(guó)家應(yīng)進(jìn)一步明確社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的界限

因?yàn)?，一般?lái)說(shuō)，社會(huì)保險(xiǎn)只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，我國(guó)屬于發(fā)展中國(guó)家，國(guó)家財(cái)力非常有限，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)營(yíng)和運(yùn)作；我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司一直是經(jīng)營(yíng)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢(shì)；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會(huì)保險(xiǎn)部門、保險(xiǎn)公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)，多個(gè)部門同時(shí)經(jīng)營(yíng)，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價(jià)和產(chǎn)品研發(fā)等。

國(guó)家要給予商業(yè)健康保險(xiǎn)更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財(cái)政部關(guān)于企業(yè)為職工購(gòu)買保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)處理問(wèn)題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動(dòng)作用，因?yàn)閷?duì)經(jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)來(lái)說(shuō)，允許的列支比例太?。簧鐣?huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動(dòng)人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒(méi)有規(guī)定明確的列支渠道，也沒(méi)有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個(gè)人投保商業(yè)健康保險(xiǎn)沒(méi)有給予稅收減免。如果國(guó)家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動(dòng)和促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

要在保險(xiǎn)公司與各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”機(jī)制

在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會(huì)帶來(lái)諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫(kù)，如投保人數(shù)據(jù)庫(kù)、疾病數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)、患者（或被保險(xiǎn)人）數(shù)據(jù)庫(kù)、藥品數(shù)據(jù)庫(kù)等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開(kāi)發(fā)，因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)，減少諸如客戶在投保時(shí)不如實(shí)告知、住院醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)作假等問(wèn)題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院?jiǎn)为?dú)作假“謀取”保險(xiǎn)公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)

目前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展較慢，除了保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理方面的原因外，也確實(shí)存在公眾保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)的問(wèn)題。目前我國(guó)居民儲(chǔ)蓄存款高達(dá)11萬(wàn)億元，其中相當(dāng)大的比例是用來(lái)防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購(gòu)買保險(xiǎn)，這是公眾保險(xiǎn)意識(shí)很弱的一個(gè)明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險(xiǎn)公司宣傳不到位的問(wèn)題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)是目前發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的當(dāng)務(wù)之急。

加強(qiáng)行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)

在團(tuán)體健康險(xiǎn)的展業(yè)中，過(guò)去有些壽險(xiǎn)公司在與其他公司競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈(zèng)送高額保單、返還高比例手續(xù)費(fèi)、贈(zèng)送汽車等貴重物品等手段來(lái)?yè)寴I(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)中，采取“零管理費(fèi)”承保的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，不僅攪亂了市場(chǎng)，而且也損害了保險(xiǎn)公司的自身利益。只有加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場(chǎng)行為，才能維持商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

積極進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的探索

健康保險(xiǎn)與一般的壽險(xiǎn)險(xiǎn)種相比，至少有兩點(diǎn)不同之處：一是經(jīng)營(yíng)健險(xiǎn)技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險(xiǎn)的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個(gè)因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價(jià)格、地區(qū)差異等。再如健康保險(xiǎn)的管理不僅涉及到核保、核賠、財(cái)務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險(xiǎn)覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)ΡｋU(xiǎn)公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況，可以進(jìn)行的探索有：

目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險(xiǎn)事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營(yíng)模式。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險(xiǎn)公司要對(duì)其進(jìn)行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價(jià)、利潤(rùn)核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式。在管理體系上，健康險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開(kāi)發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場(chǎng)調(diào)研、險(xiǎn)種開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場(chǎng)推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)推動(dòng)、激勵(lì)、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開(kāi)拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營(yíng)者的積極性。

隨著中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險(xiǎn)公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)，在經(jīng)營(yíng)方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)、產(chǎn)品營(yíng)銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，刺激原有保險(xiǎn)公司加快健康險(xiǎn)體系的改造，也有利于與國(guó)際保險(xiǎn)業(yè)接軌，提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展的捷徑之一。

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篇(3)

【關(guān)鍵詞】健康保險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)管理 專業(yè)化

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)的基本概況

定義：根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)與2006年9月1日頒布施行《健康保險(xiǎn)管理辦法》中的第二條，“健康保險(xiǎn)是指保險(xiǎn)公司通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)和失能收入損失保險(xiǎn)等方式對(duì)健康原因?qū)е碌膿p失給付保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)”。健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，使被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N保險(xiǎn)。

分類：在我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的分類中，商業(yè)健康保險(xiǎn)主要包括：為補(bǔ)償疾病所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)療保險(xiǎn)，以疾病為給付保險(xiǎn)金條件的疾病保險(xiǎn)，以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的收入損失保險(xiǎn)，以因保險(xiǎn)合同約定的日常生活能力障礙引發(fā)護(hù)理需要為給付保險(xiǎn)金條件、為被保險(xiǎn)人的護(hù)理支出提供保障的護(hù)理保險(xiǎn)。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分析

保險(xiǎn)公司是經(jīng)營(yíng)和管理風(fēng)險(xiǎn)的企業(yè)，風(fēng)險(xiǎn)管理是保險(xiǎn)企業(yè)的基本職能，沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)便沒(méi)有保險(xiǎn)產(chǎn)生和存在的必要。經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，存在以下風(fēng)險(xiǎn)因素：

（1）經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。就保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)而言，保險(xiǎn)公司面臨的風(fēng)險(xiǎn)有兩類，一是保險(xiǎn)標(biāo)的客觀風(fēng)險(xiǎn)，指保險(xiǎn)標(biāo)的蘊(yùn)含的潛在損失，是保險(xiǎn)公司需要識(shí)別和管理的對(duì)象。二是保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司通過(guò)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)，使整體的損失發(fā)生頻率和整體損失額盡可能不偏離定價(jià)假設(shè)，我們將這種偏離的不確定性稱之為保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

（2）逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)。逆向選擇是指保險(xiǎn)合同訂立之前，處于信息優(yōu)勢(shì)的一方傾向于做出使自己利益最大化的選擇。由于健康險(xiǎn)商品的特殊性，作為參保人一方，希望通過(guò)保險(xiǎn)獲得利益最大化，因此會(huì)隱瞞不利于投?；蚩赡芴岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的信息。逆向選擇導(dǎo)致的商業(yè)健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)包括兩個(gè)方面，一是被保險(xiǎn)人個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)水平顯著高于保險(xiǎn)產(chǎn)品費(fèi)率厘定時(shí)評(píng)估的平均風(fēng)險(xiǎn)水平。二是由于逆向選擇的存在，在長(zhǎng)期內(nèi)將出現(xiàn)非健康人群驅(qū)逐健康人群現(xiàn)象，整個(gè)市場(chǎng)走向癱瘓。

（3）道德風(fēng)險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的影響主要體現(xiàn)在四個(gè)方面，一是參保人投保后對(duì)自身健康狀況關(guān)注程度降低，減少對(duì)疾病的預(yù)防投入，從而導(dǎo)致個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)水平提高。二是參保人投保后傾向于過(guò)度醫(yī)療，或者在面對(duì)多種醫(yī)療方案選擇時(shí)，傾向于采取相對(duì)昂貴的治療方案和盡可能多的檢查。三是虛假報(bào)案，通過(guò)偽造病歷等騙取保險(xiǎn)金。四是來(lái)自于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)。

三、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問(wèn)題分析

現(xiàn)階段，我國(guó)醫(yī)療保障體系的建設(shè)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，但十后國(guó)家充分肯定并大力支持商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，以更好補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)。經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的重難點(diǎn)是風(fēng)險(xiǎn)管理，雖然保險(xiǎn)公司使用很多辦法來(lái)控制風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，但是成效一般，而根本原因則是商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部道德風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)缺乏、誠(chéng)信體系的建設(shè)不夠完善；行業(yè)呈現(xiàn)惡性競(jìng)爭(zhēng)、忽視售后服務(wù)管理；事中風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制缺乏、風(fēng)險(xiǎn)把控力度弱；公司專業(yè)化水平有待提高、相關(guān)監(jiān)管機(jī)制有待完善。

四、對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的建議

（1）構(gòu)建有效的聲譽(yù)機(jī)制，減少道德風(fēng)險(xiǎn)。建立公眾誠(chéng)信檔案，構(gòu)建有效的聲譽(yù)機(jī)制可以有效地激勵(lì)被保險(xiǎn)人采取誠(chéng)信行為。在健康保險(xiǎn)中，可以根據(jù)被保險(xiǎn)人上一年的投保理賠情況，確定下一年的保險(xiǎn)費(fèi)率標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，保險(xiǎn)公司可用多樣化的方式加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，探索醫(yī)保合作的新模式，實(shí)現(xiàn)利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的目的。通過(guò)這種模式不斷加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí)，在保險(xiǎn)公司提供優(yōu)良保障的同時(shí)有效控制道德風(fēng)險(xiǎn)。

（2）建立社會(huì)和市場(chǎng)共同監(jiān)督機(jī)制。我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)除了政府部門參與監(jiān)督外，還需要建立社會(huì)監(jiān)督和市場(chǎng)監(jiān)督的共同監(jiān)督機(jī)制。一方面，共同規(guī)范健康保險(xiǎn)市場(chǎng)行為，嚴(yán)格審核健康保險(xiǎn)公司的償付能力，對(duì)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)行為進(jìn)行有效治理。另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要公開(kāi)其規(guī)章制度，接受社會(huì)公眾的監(jiān)督。

（3）建立專業(yè)化商業(yè)健康保險(xiǎn)隊(duì)伍。從國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，專業(yè)化的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，可以在運(yùn)作時(shí)更加規(guī)范，提供更良好的服務(wù)，管理起來(lái)也更加方便。就我國(guó)來(lái)說(shuō)，經(jīng)濟(jì)水平不斷提高，13億人的市場(chǎng)決定了商業(yè)健康保險(xiǎn)公司具有巨大的市場(chǎng)前景，市場(chǎng)的需求要求商業(yè)健康保險(xiǎn)公司提供更加專業(yè)化。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司專業(yè)化不可能一蹴而就，需要腳踏實(shí)地，目光長(zhǎng)遠(yuǎn)，從專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)著手，公司員工的專業(yè)化，與保險(xiǎn)公司的專業(yè)化相輔相成，共同發(fā)展。

（4）建立適當(dāng)?shù)恼畢⑴c機(jī)制。我國(guó)現(xiàn)階段的政治體制和經(jīng)濟(jì)體制決定，商業(yè)健康保險(xiǎn)要想有更大的發(fā)展離不開(kāi)政府的參與、引導(dǎo)與扶持，同樣社會(huì)主義和諧社會(huì)的建立以及全民社保的開(kāi)展也離不開(kāi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的有效補(bǔ)充。作為政府，應(yīng)該利用手中的權(quán)力為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?fàn)I造更為寬松的發(fā)展環(huán)境，提供更加有效的政策支持，同時(shí)規(guī)范監(jiān)管制度、建設(shè)完善的監(jiān)管體系，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的有序健康發(fā)展。

參考文獻(xiàn)：

[1]唐文浩.我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的SWOT分析與戰(zhàn)略選擇[J].財(cái)經(jīng)視點(diǎn)，2011.

[2]劉立鵬，王婧，歡歡.商業(yè)健康保險(xiǎn)的逆向選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)分析及控制研究[M].時(shí)代金融，2011， （15）.

[3]閉瀟麗.我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)控制研究[D].廣西大學(xué)，2014.

篇(4)

現(xiàn)在有一種優(yōu)惠政策能解決這種無(wú)奈?你想了解它嗎?

它就是――平安保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)保證續(xù)保。

什么是“保證續(xù)?！?

保證續(xù)保：指在續(xù)保時(shí)保險(xiǎn)人不得對(duì)被保險(xiǎn)人以風(fēng)險(xiǎn)加費(fèi)、責(zé)任免除、拒保等方式改變或免除其承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任。

通俗一點(diǎn)說(shuō)就是，保險(xiǎn)公司不得因客戶的健康狀況不良或下降而對(duì)其拒?；蚣淤M(fèi)或責(zé)任免除。如果吳小姐進(jìn)入了保證續(xù)保，即使她得了腎病，公司也不會(huì)對(duì)其拒保了。

某先生，35歲，2000年1月份投保了平安個(gè)人住院安心保險(xiǎn)基本加可選部分4檔，以標(biāo)準(zhǔn)體承保，年繳費(fèi)461元，6月份因患肺炎住院治療，在期滿后重新核保時(shí)，根據(jù)客戶具體情況，決定肺炎及其并發(fā)癥為除外責(zé)任，其他保險(xiǎn)責(zé)任不變，假設(shè)他在后面的兩年內(nèi)都未生病住院，保險(xiǎn)公司對(duì)他的保險(xiǎn)責(zé)任不變，從2003年1月起進(jìn)入保證續(xù)保。假設(shè)他在2003年3月因高血壓住院，公司在以后的年度內(nèi)都不得加費(fèi)、除外責(zé)任或拒保，仍按保證續(xù)保時(shí)的保險(xiǎn)責(zé)任續(xù)保，直至投保年齡的最上限64歲。

“保證續(xù)保”是平安保險(xiǎn)公司針對(duì)目前公司銷售的1年期健康險(xiǎn)而推出的。平安是市場(chǎng)上惟一推出“保證續(xù)?！钡谋ｋU(xiǎn)公司。

客戶連續(xù)投保平安保險(xiǎn)公司的個(gè)人住院費(fèi)用保險(xiǎn)(99型)和個(gè)人住院安心保險(xiǎn)(99型)滿3年后，經(jīng)公司審核同意，將對(duì)其保證續(xù)保。當(dāng)客戶的保單轉(zhuǎn)為“保證續(xù)?！焙?，即使健康狀況一年不如一年甚至罹患慢性疾病、重大疾病，保險(xiǎn)公司也不會(huì)因此而加費(fèi)、責(zé)任免除或拒保，一直保障到最高投保年齡。保證續(xù)保的這種人性化的設(shè)計(jì)，將給客戶長(zhǎng)久的關(guān)愛(ài)，特別保障了人到中年后疾病高發(fā)的時(shí)期。

篇(5)

關(guān)鍵詞:管理式醫(yī)療保險(xiǎn);醫(yī)保改革

一、管理式醫(yī)療保險(xiǎn)的基本概念

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)是指把提供醫(yī)療服務(wù)與提供醫(yī)療服務(wù)所需資金(保險(xiǎn)保障)結(jié)合起來(lái),通過(guò)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供者達(dá)成的協(xié)議向投保者提供醫(yī)療服務(wù)。

管理式醫(yī)療的基本的目標(biāo)是通過(guò)管理,以最合理的價(jià)格取得最有效的治療,使更多人可以享受高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。它能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加保健和預(yù)防方面的開(kāi)支,合理有效地安排治療,節(jié)約服務(wù)成本,從而有效地控制整個(gè)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。它還能保證加入者得到合理、必需、高質(zhì)量而又最經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。管理式醫(yī)療強(qiáng)調(diào)要保持投保人的身體健康,以減少醫(yī)療服務(wù)的使用;建立經(jīng)濟(jì)上的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制,以鼓勵(lì)投保人使用與管理式醫(yī)療計(jì)劃有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)提供者所提供的服務(wù)。

管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括健康維護(hù)組織(HMO)、優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(PPO)、專有醫(yī)療提供組織(EPO),定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃(POS)等。

二、我國(guó)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

我國(guó)人口老齡化的趨勢(shì)以及醫(yī)療費(fèi)用的逐年上漲,對(duì)個(gè)人、家庭和社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)壓力,激發(fā)了社會(huì)對(duì)健康保險(xiǎn)的強(qiáng)烈需求。有關(guān)調(diào)查顯示,在未來(lái)的3年里,49.9%的城市居民有購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的意愿,其中,預(yù)期購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的比例達(dá)76%。但是,一方面,保險(xiǎn)公司不能提供令消費(fèi)者滿意的險(xiǎn)種;另一方面,保險(xiǎn)公司又承受著巨大的風(fēng)險(xiǎn)。

目前,我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)尚未充分發(fā)揮應(yīng)有的作用,商業(yè)健康保險(xiǎn)具有廣闊的發(fā)展空間。但是,壽險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)管理部門經(jīng)歷了成立--撤消--成立的反復(fù),是因?yàn)榕嘛L(fēng)險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)成了燙手的山芋。由于醫(yī)學(xué)本身的特殊性,決定了醫(yī)生的特殊地位。醫(yī)療服務(wù)提供方對(duì)確定患者所患疾病有絕對(duì)的權(quán)威,對(duì)實(shí)施具體治療措施有絕對(duì)的決定權(quán),因而對(duì)單個(gè)病人整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的花費(fèi)也就有控制力。從某種角度講,醫(yī)院直接決定醫(yī)療費(fèi)用支出水平。多年來(lái),由于各壽險(xiǎn)公司都開(kāi)辦健康保險(xiǎn),不得不與醫(yī)院打交道,盡管采取過(guò)很多措施,企圖對(duì)醫(yī)院的行為加以干預(yù),控制費(fèi)用,但收效甚微。一是醫(yī)療服務(wù)的特殊性;二是醫(yī)院從中得不到好處,沒(méi)有降低患者醫(yī)療費(fèi)用的主觀愿望;三是兩者之間信息的不對(duì)稱性,使保險(xiǎn)公司始終處于被動(dòng)地位,對(duì)醫(yī)院費(fèi)用開(kāi)支一籌莫展。

三、關(guān)于我國(guó)實(shí)行管理式醫(yī)療的建議

(一)宏觀方面

1.在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文,清除管理式醫(yī)療的制度,如《保險(xiǎn)公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)作,《保險(xiǎn)法》規(guī)定了保險(xiǎn)公司不可以投資于醫(yī)療機(jī)構(gòu),《保險(xiǎn)兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機(jī)構(gòu)也不具備這方面的職能,《保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)制度》限制了保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。

2.政府對(duì)于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財(cái)政、稅收政策的優(yōu)惠,促進(jìn)其快速的發(fā)展,以應(yīng)對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高速上漲的情況,不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù),也能降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

3.加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度,避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人侵害投保人利益的事件,因?yàn)樵诮】当ｋU(xiǎn)的三者關(guān)系中,投保人處于弱勢(shì)的地位,而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人在管理式醫(yī)療制度下,具有共同的目標(biāo),即醫(yī)療費(fèi)用的最小化,在這個(gè)前提之下二者可能合謀,使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。

4.建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng),在這種系統(tǒng)中,保險(xiǎn)人可以查閱到投保人以往的健康信息,以減少信息不對(duì)稱的程度。

(二)微觀方面

1.通過(guò)開(kāi)展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來(lái)控制費(fèi)用,健康管理從被保險(xiǎn)人的角度出發(fā),通過(guò)降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生率來(lái)控制賠款,從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用,既有經(jīng)濟(jì)效益,又有社會(huì)效益。

2.通過(guò)選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費(fèi)用。首先對(duì)醫(yī)生職業(yè)資格證明進(jìn)行審查,通過(guò)對(duì)醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查,制訂明確標(biāo)準(zhǔn),挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時(shí)在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對(duì)其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估,以避免浪費(fèi)和降低對(duì)病人的潛在風(fēng)險(xiǎn),為投保人提供高質(zhì)量的、必要的,恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。

四、完善管理式醫(yī)療保險(xiǎn)

雖然,保險(xiǎn)公司在嘗試管理式醫(yī)療的試點(diǎn)過(guò)程中,取得了一定成效,但由于一些制度的影響。因此,管理式醫(yī)療要想取得科學(xué)、規(guī)范的發(fā)展,必須在以下幾方面進(jìn)行整體制度設(shè)計(jì):

(一)修訂財(cái)務(wù)制度,使保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療服務(wù)提供方合法渠道

首先可從保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理制度上入手,擴(kuò)大防預(yù)費(fèi)的功能,提高防預(yù)費(fèi)的支付水平。如,保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)院簽訂費(fèi)用控制協(xié)議,凡規(guī)定在保險(xiǎn)公司投保的被保險(xiǎn)人在簽訂協(xié)議的醫(yī)院住院,費(fèi)用支出低于同類疾病、同年齡組平均水平的,按其降低的程度將平均花費(fèi)和實(shí)際花費(fèi)的差額定期或不定期的以防預(yù)費(fèi)的方式比例支付醫(yī)院。這種做法要想行得通,首先要擴(kuò)大防預(yù)費(fèi)的用途,即在現(xiàn)行范圍中增加為減少被保險(xiǎn)人住院費(fèi)用開(kāi)支而支付給醫(yī)院的費(fèi)用控制補(bǔ)償費(fèi),使用比例應(yīng)在當(dāng)年留存保費(fèi)收入的0.8%基礎(chǔ)上增加。

(二)明確醫(yī)院參與管理式醫(yī)療的法律地位

醫(yī)院參與醫(yī)療保險(xiǎn)活動(dòng)的法律地位可以參照兼業(yè)人資格認(rèn)定的方法。但職能可以補(bǔ)充,即醫(yī)院要參與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)必須由其合作的另一方(有資格從事醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理的保險(xiǎn)公司)向當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門申報(bào)批準(zhǔn),取得經(jīng)營(yíng)資格。醫(yī)院一旦獲得這個(gè)資格,只能在本院范圍內(nèi)參與保險(xiǎn)公司被保險(xiǎn)人住院管理和醫(yī)療費(fèi)用控制活動(dòng),從而合法地取得收益。

(三)建立醫(yī)保合作信息平臺(tái)

保險(xiǎn)公司與醫(yī)院之間建立數(shù)據(jù)和信息共享是醫(yī)保深化合作的重要一步,也是管理式醫(yī)療試點(diǎn)下一步發(fā)展的方向。加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享,集合各行業(yè)的醫(yī)療數(shù)據(jù)資源,構(gòu)建我國(guó)疾病發(fā)生數(shù)據(jù)庫(kù)和醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù),為“管理式醫(yī)療”的細(xì)化合作提供數(shù)據(jù)支持,同時(shí)對(duì)保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間尋求更加深入的合作,為被保險(xiǎn)人提供更加完善的個(gè)性化服務(wù)提供了可能。

參考文獻(xiàn):

篇(6)

[關(guān)鍵詞] 基本醫(yī)療保險(xiǎn)；專業(yè)化健康險(xiǎn)；賣方醫(yī)療市場(chǎng)；信息不對(duì)稱

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)與賣方醫(yī)療市場(chǎng)的博弈

(一)賣方的我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)

由于我國(guó)醫(yī)療資源短缺和布局不平衡，也由于醫(yī)療技術(shù)的專業(yè)性和治療結(jié)果的不確定性所形成的供需雙方的信息不對(duì)稱，導(dǎo)致了我國(guó)醫(yī)療賣方市場(chǎng)的現(xiàn)狀。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療資源匱乏，城鎮(zhèn)醫(yī)療誠(chéng)信缺失。公立醫(yī)院以乏力的行政框架管理商業(yè)化運(yùn)作的醫(yī)療流程。在這樣的機(jī)制下，醫(yī)療工作缺乏執(zhí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的驅(qū)動(dòng)力。比如：合理用藥，特別是抗菌素的合理使用，是有嚴(yán)格的規(guī)范可循的。但是，因?yàn)楸O(jiān)管乏力，在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)下，棄標(biāo)準(zhǔn)于不顧的現(xiàn)象還是存在的。目前最有力的監(jiān)督就是患者或者家屬所提起的為數(shù)稀少的訴訟。雖然各地政府以管理者的身份進(jìn)行了諸多的努力和嘗試，但是因?yàn)椴簧婕凹夹g(shù)層面，沒(méi)有從醫(yī)學(xué)專業(yè)的角度與醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行信息對(duì)稱的博弈，所以難以取得顯著成效。

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與賣方醫(yī)療市場(chǎng)的博弈

作為社會(huì)保障重要組成部分的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療行為所進(jìn)行的有力約束是前所未有的?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的管理手段已經(jīng)超越了一般的醫(yī)療衛(wèi)生管理的限度，它從醫(yī)學(xué)專業(yè)層面上對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行了一定程度的解構(gòu)，從而制定了從病種定額撥款到藥物品種限制，從大病統(tǒng)籌到治療項(xiàng)目分類給付方式，從宏觀管理到微觀控制一整套的醫(yī)療保障管理機(jī)制。這樣的管理機(jī)制對(duì)醫(yī)療行為形成了有效的約束。但是，由于沒(méi)有深入到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的技術(shù)底層，醫(yī)院仍然存在著明顯的信息優(yōu)勢(shì)。所以，在這樣的基礎(chǔ)上形成的醫(yī)保政策仍然難以抗衡院方的靈活對(duì)策。醫(yī)院可以憑借信息不對(duì)稱的優(yōu)勢(shì)對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療項(xiàng)目誘導(dǎo)消費(fèi)，甚至支配患者的醫(yī)療項(xiàng)目選擇行為。比如，醫(yī)院提供更多的自費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目讓患者選擇，限制基本醫(yī)療保險(xiǎn)承擔(dān)的支付項(xiàng)目的選擇，從而達(dá)到減少支出增加結(jié)余的目的。有些不法的醫(yī)院甚至對(duì)參保病歷進(jìn)行技術(shù)處理，從而獲取額外的醫(yī)療撥款。

此外，醫(yī)療資源的不合理配置使醫(yī)院的賣方市場(chǎng)有了獲得超額利潤(rùn)的特權(quán)，也使基本醫(yī)療保障的政策在一定程度上失效。當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定病種治療金額的上限時(shí)，醫(yī)院就深挖它的下限，使得下限不是零而是負(fù)數(shù)。在幾乎所有的大型醫(yī)院，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者辦入院手續(xù)之前都必須先自己掏腰包進(jìn)行上千元的檢查，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)與賣方的醫(yī)療市場(chǎng)博弈的過(guò)程中，主動(dòng)性一直掌握在醫(yī)院一方。

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)賣方醫(yī)療市場(chǎng)的“撞擊作用”

我國(guó)的醫(yī)療事業(yè)從局部的公費(fèi)醫(yī)療逐步過(guò)渡到局部的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，走過(guò)了十余年的漫長(zhǎng)的醫(yī)療改革歷程。媒體上說(shuō)，醫(yī)療改革十余年基本上是不成功的，也有的說(shuō)是失敗的?？陀^地看，沒(méi)有看到凸顯的成就不等于沒(méi)有成就。起碼建立起了一個(gè)完整的基本醫(yī)療保障體系，盡管這個(gè)體系還沒(méi)有覆蓋到鄉(xiāng)村，但是它的觸角已經(jīng)逐步向外延伸，逐漸有更多的人得到了醫(yī)療保障體系的呵護(hù)；盡管這個(gè)體系還存在很多亟待解決的問(wèn)題，但是它的前瞻性和示范性在一定程度上代表了未來(lái)社會(huì)健康保障的發(fā)展方向。為什么人們身受醫(yī)療保障的庇護(hù)卻難以叫出個(gè)“好”字?最為根本的原因不在醫(yī)療保險(xiǎn)本身，也不在醫(yī)院本身，更不在醫(yī)療資源緊缺本身。問(wèn)題的本質(zhì)在于民眾的眼睛無(wú)法看懂醫(yī)術(shù)本身，這就是醫(yī)療行業(yè)中供需雙方的信息不對(duì)稱。而基本醫(yī)療保險(xiǎn)本身沒(méi)有起到平衡信息不對(duì)稱的作用，也沒(méi)有形成使賣方醫(yī)療市場(chǎng)地位發(fā)生動(dòng)搖的強(qiáng)大震撼力，它對(duì)賣方醫(yī)療市場(chǎng)的作用僅僅可以看作是一種引起一定震動(dòng)的“撞擊作用”。這也是當(dāng)人們審視和評(píng)價(jià)十幾年的醫(yī)療改革的時(shí)候感到不成功的真正原因。

二、信息不對(duì)稱在醫(yī)療問(wèn)題上凸顯

在信息經(jīng)濟(jì)學(xué)中，經(jīng)濟(jì)主體所享有的私人信息對(duì)其理性決策具有重要作用。經(jīng)濟(jì)主體之間信息不對(duì)稱的影響可以體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一個(gè)是道德風(fēng)險(xiǎn)，另一個(gè)是逆選擇。道德風(fēng)險(xiǎn)的存在直接導(dǎo)致信息不利一方的風(fēng)險(xiǎn)加大，而逆選擇同樣讓信息不利的一方在不覺(jué)中做出損己利人的決策。市場(chǎng)只有在信息對(duì)稱的情況下才能達(dá)到最好效果。而目前我國(guó)醫(yī)患之間的信息是高度不對(duì)稱的?；颊邔?duì)各種治療方式的效益與風(fēng)險(xiǎn)的了解通常要比醫(yī)療服務(wù)提供者少得多。缺乏醫(yī)療知識(shí)的患者對(duì)醫(yī)生而言，處于明顯的信息劣勢(shì)。這種信息不對(duì)稱一方面給醫(yī)生帶來(lái)了“開(kāi)大處方”等牟利的機(jī)會(huì)，同時(shí)也給患者帶來(lái)深度的恐慌和信任缺失。

在信息不對(duì)稱的前提下，作為醫(yī)療服務(wù)供給者的醫(yī)院，既是醫(yī)療活動(dòng)的決策者和執(zhí)行者，也是醫(yī)療活動(dòng)的獲利者。當(dāng)醫(yī)院面臨自身利益與患者利益的沖突時(shí)，犧牲患者利益鞏固自身利益則是一件輕而易舉的事情。當(dāng)醫(yī)院采取一系列誘導(dǎo)需求的手段來(lái)增加醫(yī)療項(xiàng)目或者延長(zhǎng)治療時(shí)間從中牟利時(shí)，患者可能正在那里真誠(chéng)地道謝呢。信息不對(duì)稱使得患者對(duì)自己的醫(yī)療需求無(wú)從判斷和選擇，只有畢恭畢敬地聽(tīng)從醫(yī)生的推薦。誘發(fā)需求帶來(lái)的醫(yī)療支出的上漲在世界范圍內(nèi)具有普遍性，這種“掠奪式”的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生于這樣的信息高度不對(duì)稱的前提之下，更會(huì)在信息不對(duì)稱中不斷地發(fā)生。

信息不對(duì)稱在醫(yī)療問(wèn)題上凸顯，給患者帶來(lái)了日益高漲的醫(yī)療消費(fèi)，也給醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)了更大的道德風(fēng)險(xiǎn)。在患者與醫(yī)院的博弈中，患者難免是輸家。在保險(xiǎn)公司埋單醫(yī)療費(fèi)用的時(shí)候，也面臨同樣的命運(yùn)。不過(guò)與個(gè)人相比，保險(xiǎn)公司是更有實(shí)力的團(tuán)隊(duì)，同時(shí)它可能也有能力通過(guò)平衡信息不對(duì)稱來(lái)改變博弈中的劣勢(shì)地位。

三、健康保險(xiǎn)的專業(yè)化發(fā)展所面臨的困難

基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障的重要組成部分，商業(yè)健康保險(xiǎn)是不可或缺的補(bǔ)充。健康保險(xiǎn)走向?qū)I(yè)化發(fā)展的道路是保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展的必然?？吹轿覈?guó)健康保險(xiǎn)的巨大潛在市場(chǎng)，各大保險(xiǎn)公司都推出了健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。2006年僅上海一地就有23家壽險(xiǎn)公司和22家產(chǎn)險(xiǎn)公司同時(shí)銷售他們的上百種雷同的健康險(xiǎn)產(chǎn)品。總體來(lái)看，在市場(chǎng)爭(zhēng)奪的競(jìng)賽中，老牌的保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢(shì)地位仍然是無(wú)可替代的。因?yàn)?，那些新興的專業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司正處在起步階段，它們僅僅完成了“專門化”的過(guò)程，還沒(méi)有來(lái)得及打造出專業(yè)化的產(chǎn)品和專業(yè)化的服務(wù)流程。從產(chǎn)品和服務(wù)上看，與非專業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司相比，沒(méi)有“專業(yè)化”帶來(lái)的任何優(yōu)勢(shì)。所以目前的專業(yè)健康保險(xiǎn)公司面臨著更多的困難。

(一)面臨新創(chuàng)公司的一般困難

任何新創(chuàng)公司都要經(jīng)歷走人市場(chǎng)的過(guò)程，準(zhǔn)客戶要經(jīng)過(guò)對(duì)公司和它的產(chǎn)品了解、接受和消費(fèi)這樣三個(gè)階段才會(huì)成為真正的客戶?？蛻魧?duì)公司和產(chǎn)品需要了解，既要了解公司的產(chǎn)品，也要了解公司的服務(wù)，更要考察公司的信譽(yù)度。而這一切對(duì)于初創(chuàng)公司來(lái)講比老牌公司有更多的困難。慎重的客戶不但要了解目標(biāo)公司的產(chǎn)品，還要進(jìn)行橫向比較和選擇，如果沒(méi)有更適合自己需求的產(chǎn)品，沒(méi)有更具吸引力的產(chǎn)品內(nèi)涵，客戶更會(huì)認(rèn)同老牌公司的產(chǎn)品。

(二)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司還沒(méi)有體現(xiàn)出真正“專業(yè)化”帶來(lái)的優(yōu)勢(shì)

“專門化”不等于專業(yè)化，專業(yè)化的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)需要專業(yè)化的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、專業(yè)化的服務(wù)內(nèi)容和專業(yè)化的技術(shù)保證。目前市場(chǎng)上健康險(xiǎn)產(chǎn)品主要是重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類保險(xiǎn)，這些產(chǎn)品從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)大同小異。從專業(yè)健康險(xiǎn)公司目前首推的產(chǎn)品來(lái)看，也是以短期醫(yī)療險(xiǎn)和意外健康險(xiǎn)為主的。這些險(xiǎn)種沒(méi)有創(chuàng)新，湮沒(méi)在同質(zhì)的產(chǎn)品中很難對(duì)消費(fèi)者產(chǎn)生特殊的感召力，加之公司初創(chuàng)，規(guī)模和影響力不足，展業(yè)會(huì)更加困難。專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的真正生命力就在于它擁有非專業(yè)公司不具備的專業(yè)化的產(chǎn)品和專業(yè)化的服務(wù)。

1.產(chǎn)品缺乏和創(chuàng)新乏力

健康險(xiǎn)是市民最需要的險(xiǎn)種之一，而目前我國(guó)的健康險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)落后，有效供給不足。因此，只有針對(duì)消費(fèi)者健康保險(xiǎn)的真正需求而設(shè)計(jì)的專業(yè)化的健康保險(xiǎn)新品，才能成為驅(qū)動(dòng)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的動(dòng)力。健康保險(xiǎn)與專業(yè)性極強(qiáng)的醫(yī)療領(lǐng)域密不可分，它涉及到專業(yè)性極強(qiáng)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的深層知識(shí)，也涉及疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律研究，更涉及到當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)和營(yíng)利模式。而健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)決不是一張簡(jiǎn)單的保險(xiǎn)合同加上履行合同的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。健康保險(xiǎn)更是一種服務(wù)——保證健康的服務(wù)。因此，健康保障機(jī)制是健康保險(xiǎn)運(yùn)作機(jī)制形成的基礎(chǔ)，也是健康保險(xiǎn)新產(chǎn)品研發(fā)的基礎(chǔ)。而我國(guó)目前的健康保障體系是一個(gè)近乎獨(dú)立的王國(guó)，保險(xiǎn)公司和醫(yī)療體系之間沒(méi)有深度足夠的合作機(jī)制。也就是說(shuō)目前我國(guó)的健康險(xiǎn)品種基本上在醫(yī)院的勢(shì)力范圍之外打轉(zhuǎn)。只有打造出具有專業(yè)水平的健康保險(xiǎn)新產(chǎn)品才會(huì)顯示出專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢(shì)。

2.管理上沒(méi)有體現(xiàn)出健康保險(xiǎn)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)

健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不同于一般保險(xiǎn)產(chǎn)品，有其自身的特殊性。首先，作為保險(xiǎn)標(biāo)的的“健康”是特殊的。健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)、營(yíng)銷、核保、理賠、經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)控制等環(huán)節(jié)均不同于一般的保險(xiǎn)產(chǎn)品，也不同于壽險(xiǎn)產(chǎn)品。因此作為專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司在管理上必須體現(xiàn)出不同于一般保險(xiǎn)公司的健康管理水平。這是專業(yè)健康保險(xiǎn)公司可能具備優(yōu)勢(shì)的環(huán)節(jié)之一。而新興的健康保險(xiǎn)公司在短時(shí)間內(nèi)，還不能把健康管理水平提高到應(yīng)有的高度，新興的健康保險(xiǎn)公司在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中的優(yōu)勢(shì)難于顯現(xiàn)。實(shí)踐也證明，當(dāng)前國(guó)內(nèi)新興的專業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展緩慢。

3.人才缺乏

在我國(guó)，健康保險(xiǎn)公司處于初創(chuàng)階段，人才缺乏是第一大問(wèn)題。作為健康保險(xiǎn)專業(yè)公司之所以有生存的空間就在于它的專業(yè)化的特征。要想獲得專業(yè)化的特殊優(yōu)勢(shì)就少不了專業(yè)化的人才。除了一般的保險(xiǎn)人才外，健康保險(xiǎn)公司需要與醫(yī)學(xué)專業(yè)的深度接觸，因此特別需要那些跨學(xué)科的專業(yè)人才，需要懂保險(xiǎn)業(yè)務(wù)更精通臨床醫(yī)學(xué)的人才。從保險(xiǎn)人員中培訓(xùn)醫(yī)學(xué)人才不現(xiàn)實(shí)，引入資深的臨床醫(yī)學(xué)人才到保險(xiǎn)公司，可以縮短人才培養(yǎng)周期，加強(qiáng)產(chǎn)品研發(fā)的醫(yī)學(xué)技術(shù)含量。

4.展業(yè)困難

正是由于沒(méi)有創(chuàng)新的產(chǎn)品，沒(méi)有急百姓之所急的針對(duì)性產(chǎn)品，僅以傳統(tǒng)的基礎(chǔ)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品展業(yè)，缺乏競(jìng)爭(zhēng)力是必然的。展業(yè)靠產(chǎn)品品質(zhì)，靠銷售渠道暢通，更靠服務(wù)作為后盾支持。新興的專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司如果沒(méi)有“專業(yè)化”帶來(lái)的優(yōu)勢(shì)，那么更不可能有其它優(yōu)勢(shì)。不管是老牌的產(chǎn)險(xiǎn)公司還是壽險(xiǎn)公司都有新興的健康保險(xiǎn)公司所不具備的規(guī)模優(yōu)勢(shì)、渠道優(yōu)勢(shì)和人氣優(yōu)勢(shì)。沒(méi)有服務(wù)優(yōu)勢(shì)是展業(yè)困難的又一癥結(jié)。作為專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司，必須從產(chǎn)品服務(wù)上入手，打造出更適合百姓需求的服務(wù)流程。

(三)產(chǎn)品的市場(chǎng)認(rèn)同

和任何商品一樣，保險(xiǎn)商品也需要市場(chǎng)的認(rèn)同，而保險(xiǎn)商品尤其需要消費(fèi)者的認(rèn)同。客戶對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的買入僅僅是獲得一種對(duì)未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)事件的化解承諾，因此，消費(fèi)者除關(guān)心產(chǎn)品本身的品質(zhì)以外，更關(guān)心的是公司的信譽(yù)、售后服務(wù)和理賠承諾的兌現(xiàn)。因此，新興的健康保險(xiǎn)公司在產(chǎn)品的市場(chǎng)認(rèn)同上會(huì)有更大的阻力。不過(guò)，困難是危機(jī)也是生存的契機(jī)。打造專業(yè)化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和專業(yè)化的服務(wù)，是健康保險(xiǎn)生存和發(fā)展的必然。

四、專業(yè)化健康險(xiǎn)發(fā)展的必由之路

健康保險(xiǎn)的專業(yè)化發(fā)展之路要經(jīng)過(guò)三個(gè)階段：公司初創(chuàng)的起步階段、健康資源整合的進(jìn)展階段和穩(wěn)定發(fā)展的成熟階段。

專業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司，首先要繼承現(xiàn)有的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，同時(shí)還要進(jìn)行新的專業(yè)化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)和配套服務(wù)規(guī)程的制定。這一階段既要逐步打造出一系列健康保險(xiǎn)新產(chǎn)品，同時(shí)還要整合出一個(gè)符合國(guó)情的健康服務(wù)體系。在相關(guān)的數(shù)理統(tǒng)計(jì)資料匱乏的情況下，必然要經(jīng)歷一個(gè)艱辛的起步過(guò)程。經(jīng)過(guò)一定時(shí)期的探索和實(shí)踐之后，公司的產(chǎn)品品種不斷豐富，產(chǎn)品品質(zhì)逐步提升，最終形成一整套專業(yè)化和系統(tǒng)化的產(chǎn)品。

隨著產(chǎn)品體系的形成和完善也就終止了步履蹣跚的起步階段，進(jìn)而轉(zhuǎn)入健康資源整合的進(jìn)展階段。這一階段專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司要為其產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)調(diào)配社會(huì)上的健康服務(wù)資源，整合出與產(chǎn)品完全適應(yīng)的健康服務(wù)體系。這一階段有更多健康資源與保險(xiǎn)公司合作，共同構(gòu)成相互密切合作的健康資源體系，同時(shí)從管理上也形成了非常完善的健康管理體系標(biāo)準(zhǔn)。

當(dāng)運(yùn)行機(jī)制不斷完善和健全的時(shí)候公司便進(jìn)入了穩(wěn)健發(fā)展的展業(yè)期，也就是公司發(fā)展的第三階段。這一階段的到來(lái)意味著專業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司的真正形成。專業(yè)健康保險(xiǎn)公司具備豐富的專業(yè)化健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，同時(shí)也擁有完善的、專業(yè)化的健康服務(wù)協(xié)作體系，此時(shí)，專業(yè)化優(yōu)勢(shì)會(huì)非常明顯地顯現(xiàn)出來(lái)，其它保險(xiǎn)公司所經(jīng)營(yíng)的非專業(yè)化的保險(xiǎn)產(chǎn)品的客戶群將逐漸轉(zhuǎn)入專業(yè)化服務(wù)的健康保險(xiǎn)公司，最終其它保險(xiǎn)公司會(huì)逐步退出健康險(xiǎn)市場(chǎng)。

五、專業(yè)化健康險(xiǎn)的衍生職能

當(dāng)專業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司發(fā)展成熟之后，為了實(shí)現(xiàn)合理賠付，減少公司的損失，必然要加強(qiáng)醫(yī)療行為的監(jiān)管，因此健康保險(xiǎn)公司便衍生出了醫(yī)療監(jiān)理的職能，這一職能是制衡醫(yī)療行業(yè)不健康發(fā)展的重要砝碼，是政府行政監(jiān)督行為所不及的技術(shù)補(bǔ)充。

(一)專業(yè)化健康險(xiǎn)公司有平衡信息不對(duì)稱的能力

現(xiàn)有的醫(yī)療體系是買方市場(chǎng)的醫(yī)療體系，保險(xiǎn)公司為醫(yī)療埋單必然會(huì)遇到與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同樣的醫(yī)療信息不對(duì)稱問(wèn)題的困擾。因此專業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司必須有平衡信息不對(duì)稱的能力。這個(gè)能力可以來(lái)自兩個(gè)方面，一個(gè)是在打造專業(yè)化的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的同時(shí)，打造一支醫(yī)療監(jiān)督管理的專業(yè)化隊(duì)伍，讓他們直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)話，直接解決信息不對(duì)稱問(wèn)題。另一方面，健康保險(xiǎn)公司可以整合當(dāng)前的健康檢查公司，或者委托第三方健康檢查公司實(shí)現(xiàn)平衡信息的作用。第三方健康管理公司在為保戶提供健康管理的同時(shí)，接受保險(xiǎn)公司的委托任務(wù)，由他們直接和醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通醫(yī)療相關(guān)問(wèn)題，確保信息相對(duì)對(duì)稱，規(guī)避醫(yī)療過(guò)程帶來(lái)的道德風(fēng)險(xiǎn)。不管采用什么方式，必須以平衡信息不對(duì)稱為重要的規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的砝碼，把過(guò)度檢查、過(guò)度治療的可能性降到最低程度。既維護(hù)患者的健康，也減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

(二)專業(yè)化的健康險(xiǎn)公司能夠更好地順應(yīng)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的需求

在當(dāng)前我國(guó)的賣方醫(yī)療市場(chǎng)氛圍下，醫(yī)療衛(wèi)生的行業(yè)腐敗是一個(gè)不可回避的問(wèn)題。上述的分析也看到了基本醫(yī)療保險(xiǎn)面對(duì)醫(yī)療行業(yè)現(xiàn)狀的無(wú)奈。其根本原因是缺乏信息對(duì)稱的約束機(jī)制。醫(yī)療產(chǎn)品的購(gòu)買不同于任何其它商品。作為消費(fèi)者個(gè)人是無(wú)力與整個(gè)醫(yī)療行業(yè)抗衡的，連質(zhì)疑的能力幾乎都沒(méi)有。當(dāng)專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司替廣大患者支付醫(yī)療費(fèi)用的時(shí)候，情形就不同了，專業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司有能力平衡不對(duì)稱的醫(yī)療信息，也有能力監(jiān)督醫(yī)療行為的整個(gè)實(shí)施過(guò)程?？梢詫?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理用藥和不科學(xué)的治療方法提出質(zhì)疑，也有能力制止不合理的醫(yī)療行為的發(fā)生?？梢钥闯?，專業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司在為保戶服務(wù)的過(guò)程中是自身利益的維護(hù)者，更是保戶利益的維護(hù)者。健康保險(xiǎn)公司起到在專業(yè)水平上監(jiān)管醫(yī)療行為的作用，這種作用是政府管理行為所不及的。專業(yè)化的健康保險(xiǎn)服務(wù)必將為保戶提供越來(lái)越周到細(xì)致的健康管理服務(wù)，提供防病、治病的全程服務(wù)。因此，專業(yè)化的健康保險(xiǎn)是順應(yīng)中國(guó)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展需求的，它所提供的健康服務(wù)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。

[參考文獻(xiàn)]

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篇(7)

“三位一體”的保險(xiǎn)計(jì)劃

上世紀(jì)50年代以前，美國(guó)也曾經(jīng)靠傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)支付醫(yī)療費(fèi)用，但隨著醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的日益增多，美國(guó)健康保險(xiǎn)出現(xiàn)了經(jīng)營(yíng)嚴(yán)重虧損的局面，類似我國(guó)公費(fèi)醫(yī)療所遇到的困難。自1973年頒布《健康維護(hù)組織法》以來(lái)，美國(guó)的健康保險(xiǎn)制度不斷完善，形成了現(xiàn)在的政府健康保險(xiǎn)計(jì)劃、私營(yíng)健康保險(xiǎn)計(jì)劃和管理型醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃“三位一體”的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。除了65歲以上的老人和一些特殊群體外，多數(shù)美國(guó)人主要依靠雇主和本人購(gòu)買健康保險(xiǎn)獲得醫(yī)療保障。聯(lián)邦政府埋單的比例微乎其微。

“守門員”機(jī)制的保險(xiǎn)模式

管理型醫(yī)療保險(xiǎn)模式始自上世紀(jì)60年代，其特點(diǎn)是將醫(yī)療服務(wù)的提供和資金的供給結(jié)合起來(lái)，以有效控制成本的方式提供高質(zhì)量的、必要的、恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。通過(guò)這種“守門員”機(jī)制，保險(xiǎn)公司在醫(yī)療過(guò)程開(kāi)始時(shí)就介入醫(yī)療診治的全過(guò)程，審核醫(yī)療建議，選擇合適治療，把好了醫(yī)療費(fèi)用和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)關(guān)。同時(shí)，為減少醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生，被保險(xiǎn)人的預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)備受關(guān)注，被保險(xiǎn)群體的健康水平得到了更好的維護(hù)。

據(jù)美國(guó)“健康體制改革中心”報(bào)告資料顯示，為有效控制醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)公司采取了5項(xiàng)措施：對(duì)醫(yī)院、診所及醫(yī)生的技術(shù)、服務(wù)和醫(yī)德綜合評(píng)價(jià)后，擇優(yōu)選出定點(diǎn)醫(yī)療單位并與之簽訂保險(xiǎn)合同；當(dāng)被保險(xiǎn)人生病需要住院時(shí)，保險(xiǎn)公司和醫(yī)護(hù)方一起制定最佳醫(yī)療方案，以確保治療的經(jīng)濟(jì)與有效；隨時(shí)進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)測(cè)和審核，避免醫(yī)方對(duì)病人進(jìn)行不必要的重復(fù)檢查；跟蹤醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展，幫助醫(yī)生提供醫(yī)療水平，千方百計(jì)降低醫(yī)療成本；同時(shí)在社區(qū)普遍推行“基礎(chǔ)起點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃”，當(dāng)被保險(xiǎn)人需要就醫(yī)時(shí)，不管病有多重，必須先到初級(jí)保健醫(yī)生處診治。初級(jí)保健醫(yī)生的選擇，既可以自己決定，也可以由保險(xiǎn)公司指定，經(jīng)初級(jí)保健醫(yī)生簽字同意后，再轉(zhuǎn)到更高級(jí)的醫(yī)院治療，否則無(wú)法到保險(xiǎn)公司報(bào)銷費(fèi)用。實(shí)行管理型醫(yī)療保險(xiǎn)模式后，即使被保險(xiǎn)人獲得賠償更加有保障，又使保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的賠付成本大大降低。

專業(yè)經(jīng)營(yíng)的保險(xiǎn)公司

專業(yè)化經(jīng)營(yíng)是美國(guó)保險(xiǎn)公司的又一個(gè)突出特點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)具有涉及關(guān)系復(fù)雜(保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者)、風(fēng)險(xiǎn)類型多、風(fēng)險(xiǎn)控制難度大等特點(diǎn)，要求具有很強(qiáng)的專業(yè)化，因而專業(yè)服務(wù)質(zhì)量更高的專門經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的公司應(yīng)運(yùn)而生。

健康保險(xiǎn)公司為被保險(xiǎn)人提供的全方位的優(yōu)質(zhì)服務(wù)通常包括：

保險(xiǎn)產(chǎn)品。各保險(xiǎn)公司開(kāi)發(fā)適合各類人群的保險(xiǎn)產(chǎn)品，以滿足保險(xiǎn)需求。

醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。通過(guò)健康維護(hù)等組織安排，對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療活動(dòng)提供包括預(yù)防、咨詢、介紹醫(yī)生和醫(yī)院、結(jié)算費(fèi)用等一系列服務(wù)，安排病人到最近的、條件最適宜的醫(yī)生和醫(yī)院處就診，使被保險(xiǎn)人享受到實(shí)實(shí)在在的服務(wù)。

風(fēng)險(xiǎn)管理和資金管理服務(wù)。既為客戶提供了風(fēng)險(xiǎn)保障，又盡可能滿足了客戶的多種投資需求。

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