序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇醫(yī)療保險論文范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

1建立醫(yī)保檔案的內(nèi)容

醫(yī)院醫(yī)保檔案的內(nèi)容，應以醫(yī)院的醫(yī)保服務為主線和脈絡，著眼于醫(yī)保和醫(yī)院的共同發(fā)展。具體可分為：①醫(yī)保政策和法律法規(guī)檔案，包括國家、省、統(tǒng)籌地區(qū)出臺的法律法規(guī)、具體政策、管理規(guī)章制度等，做到查閱方便，能從歷年的政策中看出其演進走向；②醫(yī)院醫(yī)保服務檔案，包括醫(yī)院醫(yī)保決策、管理制度、管理機構、醫(yī)療服務流程和質(zhì)量、醫(yī)保服務醫(yī)師情況、規(guī)范服務情況等；③參保患者就醫(yī)檔案，包括參保人員的年齡結構、就醫(yī)頻次、醫(yī)療費用情況，各類參保人群的疾病譜，住院和門診特殊病患者人數(shù)、總醫(yī)療費用、藥占比、檢查費占比等；④醫(yī)院醫(yī)保績效檔案，包括典型案例、醫(yī)保分級管理評定檔次，參保患者的滿意度測評、獲得的榮譽稱號等；⑤本院的醫(yī)保研究和創(chuàng)新成果，包括論文、新成果證書等。總之，在醫(yī)院的各項活動中，凡是與醫(yī)保有關的信息資料，都應該歸檔保存。有些信息資料在當時看來好像價值不大，但隨著時間的推移，價值不斷提高的信息資料會越來越多。

2建立醫(yī)保檔案的步驟

2.1牢固樹立“建檔用檔”的理念

以有效利用為目的，加強醫(yī)保病案的規(guī)范化建設。為此，醫(yī)保病案必須實現(xiàn)統(tǒng)一收集、統(tǒng)一整理、統(tǒng)一管理。做到病案書寫規(guī)范、收集完整、歸檔科學、排列有序、調(diào)閱方便。實現(xiàn)出院病歷歸檔制度化，嚴格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，及時催交歸還。加強病歷檔案的科學整理，大力開發(fā)病歷檔案信息資料，以便能夠及時、準確地查詢。

2.2堅持高起點，建立電子檔案

在計算機技術日新月異的今天，特別是在追求效率的現(xiàn)代社會，人們越來越喜歡在網(wǎng)上查詢各種各樣的信息資料。這就要求我們順應時展潮流，致力于建設電子化的醫(yī)保檔案，以發(fā)揮其容量大、查詢效率高等特點。

2.3建立健全管理制度

健全檔案管理規(guī)章制度是確保檔案管理規(guī)范和可持續(xù)的可靠保障，可對檔案管理工作起到激勵和約束的作用。首先，要建立完善的歸檔制度，確立檔案收集的范圍、分類方式。各部門、各科室要指定兼職檔案管理員，負責本科室檔案資料的收集、整理工作，定期移交至醫(yī)保檔案室或綜合檔案室。其次，要建立跟蹤醫(yī)保制度改革發(fā)展進程的制度。由于醫(yī)保正處于特殊的發(fā)展和轉型期，例如由城鄉(xiāng)分割轉向城鄉(xiāng)一體化、由經(jīng)辦管理資源分散走向資源整合、由擴大范圍轉向提升質(zhì)量等，拓展檔案的歸檔范圍成為了檔案工作的新課題；從擴大范圍轉向提升質(zhì)量對醫(yī)療服務提出了哪些新要求，醫(yī)保管理部門出臺了哪些新的政策舉措和管理規(guī)章，醫(yī)院采取了哪些落實措施，開展了哪些活動，取得了哪些效果等，都屬于檔案資料的收集范圍。再次，要建立醫(yī)保各種文書資料的收集上交制度，做到不遺漏、不丟失、不損壞。最后，要建立責任制，把醫(yī)保檔案管理作為醫(yī)院醫(yī)保乃至醫(yī)院全面建設的一項重要內(nèi)容納入考核體系。

3結束語

篇(2)

論文摘要：隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫(yī)療保險已經(jīng)和我們每個人的關系越來越密切。作為醫(yī)療保險機構支付和理賠醫(yī)療費用重要依據(jù)的病案,必須對其進行科學合理的管理,才能使其發(fā)揮作用。本文從病案書寫質(zhì)量、病案的完整性,病案的供應和保存等幾個方面,從病案管理的角度,簡單闡述了其在醫(yī)療保險理賠中的作用。

隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫(yī)療保險(Medicalcare)作為國家和社會向法定范圍內(nèi)的勞動者提供預防和治療疾病、傷殘的費用和服務的一種社會保險,已和我們的生活越來越密切。按醫(yī)療保險的實施方式分為2種:一種是國家強制的法定保險,由政府醫(yī)療保險管理機構統(tǒng)籌管理,其目標是廣覆蓋,低保障;另一種是自愿保險,由商業(yè)保險機構負責接保和理賠個人自愿投保的醫(yī)療保險。

病案(MedicalRecord)作為一種醫(yī)療檔案是醫(yī)務人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄,對病案科學合理的管理至關重要,它已成為醫(yī)療保險機構支付和理賠醫(yī)療費用的重要依據(jù)。

1病案的書寫質(zhì)量管理直接影響醫(yī)療保險機構的支付和理賠

1.1病案首頁是病人結束住院診治的總結其所反應的信息為測算醫(yī)療保險費率提供較完善的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。為社保機構考評、監(jiān)督醫(yī)院的服務質(zhì)量、技術水平提供了量化指標。其書寫要點是應填項目必須填寫正確,完整,特別是正確的疾病和手術操作分類的編碼,關系到理賠的費率。例如臨床上“畸胎瘤”的性質(zhì)一定要根據(jù)病理報告的描述進行良、惡性腫瘤,包括交界惡性腫瘤的區(qū)分。這就要求醫(yī)生要書寫規(guī)范的疾病診斷名稱,疾病編碼人員也要有高度的責任心和熟練的編碼技術。

1.2入院記錄包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、實驗室檢查與特殊檢查結果、診斷、診斷討論、治療計劃討論。其中現(xiàn)病史、既往史的描述對涉保理賠至關重要。現(xiàn)病史以主訴為主線進一步闡述疾病發(fā)病癥狀、體征、時間和病歷中記錄的重要陽性和陰性表現(xiàn),治療、檢查經(jīng)過,治療效果等,不應出現(xiàn)邏輯性失誤,這樣為鑒定病案的價值做好基礎準備。既往史是記錄病人既往的一般健康狀況,急、慢性傳染病史,藥物不良反應及過敏史,手術和嚴重創(chuàng)傷史及其他重要病史。按發(fā)病時間順序記載,凡與現(xiàn)病診斷和鑒別診斷有關的疾病,更應詳細記載。所有這些臨床醫(yī)生都應認真填寫不得有誤。有時因臨床醫(yī)生沒有做有關的病史采集或筆誤,以及患者故意隱瞞造成保險理賠時出現(xiàn)糾紛。

1.3手術和麻醉記錄是手術全過程的詳細記錄包括手術經(jīng)過,麻醉方法和深度,術中輸血、輸液,及其他藥物使用情況。在此注意的有兩點,一是記錄要正確、及時和完整,如麻醉單上術中輸血情況的記錄是目前血液中心對輸血引起的丙型肝炎保險賠償?shù)闹匾罁?jù)之一;二是對人工材料的植入必須填寫“植入醫(yī)療材料使用登記表”,并詳細寫明產(chǎn)品名稱、規(guī)格(型號)、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)單位等信息,因為不同的人工植入材料在醫(yī)保的支付中是不同的。

1.4醫(yī)囑單是醫(yī)囑的執(zhí)行記錄分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。為醫(yī)保部門審核醫(yī)療費用提供準確信息,有利于患者和醫(yī)保部門共同對醫(yī)院醫(yī)療行為進行監(jiān)督、檢查。也為統(tǒng)籌基金的支付和管理提供客觀依據(jù),以使社保機構能有效控制醫(yī)療費用的開支,杜絕浪費,確保統(tǒng)籌基金的合理使用。醫(yī)囑單的書寫要做到:(1)正確填寫醫(yī)囑上端病人姓名、病房、床號、病案號和頁次。(2)長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑的時間應準確、具體到分。(3)遇有手術或分娩病例時,在醫(yī)囑單上劃一紅線,表示線上醫(yī)囑停止執(zhí)行。(4)對部分醫(yī)囑作廢時應及時加蓋作廢章,以免引起重復記帳。

2病案的完整性管理使醫(yī)療保險機構理賠有了可靠依據(jù)

殘缺不全的病案,不僅反映在醫(yī)療質(zhì)量上不夠嚴謹,也為臨床診斷和治療的合理性帶來困難,還使教學和科學研究工作得不到可靠的資料,同時對醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的處理和法律責任鑒定造成困難和不必要的損失。一份完整的病案是發(fā)揮其使用價值的必然要素,也是醫(yī)療保險機構進行理賠的重要依據(jù)。隨著醫(yī)療體制的改革,為了合理使用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源,各醫(yī)院都普遍提高了病床周轉率,減低了病人平均住院天數(shù),但是,由于一些檢驗報告滯后歸檔,在病人出院時有時正式的病理診斷報告還未完成。這就需要醫(yī)生在得到各種檢驗報告后必須及時歸入病人的病案中,以使病案的完整性得到保證。例如醫(yī)保機構在對病人使用白蛋白時,決定是否支付報銷的依據(jù)就是病人的血液報告里的白蛋白指標。又如醫(yī)療保險文件規(guī)定,應用抗霉菌藥物必須有霉菌檢出的陽性結果,否則按自費處理。這些都需要從病案中相應的檢驗報告結果作為依據(jù)

3病案的供應和保存也影響醫(yī)療保險的理賠

3.1保證病案及時提供病案作為保險理賠和支付的重要依據(jù),如在醫(yī)保機構和保險公司需要查閱時不能及時提供必將影響理賠速度。因此要求病案管理人員做到病案的及時收回,及時歸檔(包括整理,裝訂,首頁電腦錄入,上架),堅持和完善病案借閱制度,杜絕病案遺失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都會影響病案的正常供應,進而影響病案的使用包括保險理賠。為此,我院專門制定了一系列獎懲制度,責任到人,保證病案的及時收回和避免遺失,取得了良好的效果。

3.2病案的保管也會影響保險理賠如沒有完善、科學的病案管理,不能提供病案資料將直接影響患者得到合理的賠償。病案保管工作的好壞,直接影響病案的供應和使用。因此,運用科學的管理方法,合理地規(guī)定病案保管期限,并做到病案上架及時,排列有序,整齊清潔,查找方便,完整無缺,防止損壞丟失。

病案管理工作的根本目的是為醫(yī)院與社會提供服務。病案利用是病案管理各項工作的出發(fā)點和歸宿。因此必須努力提高病案書寫質(zhì)量,科學合理的管理和保存病案資料,以使病案更好的為醫(yī)院、社會和患者服務。

篇(3)

所謂異地就醫(yī)人員，是指由于各種原因在統(tǒng)籌地區(qū)之外就醫(yī)的參保人員，其醫(yī)療行為主要發(fā)生在外地，但是其醫(yī)療保險關系仍然在原工作單位所在地［3］。異地就醫(yī)人群類型由以下4種構成：異地安置、異地工作、異地轉診、其他就醫(yī)。

2上海市醫(yī)保異地人員就醫(yī)現(xiàn)狀

近年來，上海市醫(yī)保異地就醫(yī)人員數(shù)量不斷增長，特別以尋求住院醫(yī)療為主的異地就醫(yī)數(shù)量較大。2013年，醫(yī)保異地就醫(yī)出院人數(shù)達到66.7萬人，占上海市出院人數(shù)的23.1%。其中，三級醫(yī)院住院醫(yī)保異地就醫(yī)人員占比最高（29.8%），從門、急診人次來看，上海市醫(yī)療機構外來就醫(yī)占比為6.0%，其中占比最高的為三級醫(yī)院（8.2%）。從醫(yī)療費用來看，2013年醫(yī)保異地就醫(yī)醫(yī)療費用占上海市醫(yī)療總費用16.4%。其中門診費用占比8.0%，住院費用占比為24%。三級醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)住院費用占比較高，為31.0%。從服務量來看，醫(yī)保異地就醫(yī)主要集中在三級醫(yī)院，以2012年住院為例，約71.8%的外來就醫(yī)流向三級醫(yī)院［5］。由此可見，三級醫(yī)院承載著大量的醫(yī)保異地就醫(yī)。

3醫(yī)保異地就醫(yī)對醫(yī)院服務系統(tǒng)的影響

醫(yī)保異地就醫(yī)人員給醫(yī)院帶來“正能量”。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對于醫(yī)院的發(fā)展起著重要的支撐作用，具體表現(xiàn)在技術、效率和經(jīng)濟3個方面：首先，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有助于提升醫(yī)院醫(yī)療服務水平。來某三級甲等醫(yī)院就醫(yī)人員主要重點學科和特色學科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫(yī)院醫(yī)療病例。而診治疑難雜癥對于醫(yī)務人員來說，是可以擴展醫(yī)學知識、提高服務技能的重要途徑。其次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有利于提高醫(yī)療資源配置水平及使用效率。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對醫(yī)院醫(yī)療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來越多，所需要的醫(yī)療儀器和設備需要高、精、尖。再次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員是醫(yī)院重要的收入來源。醫(yī)院收入30%來自醫(yī)保異地就醫(yī)人員，部分重點特色學科所占的比例甚至高達50%以上。

4研究對象及方法

本文根據(jù)問卷內(nèi)容對上海某三甲醫(yī)院2013年5月1日至2013年10月1日期間，醫(yī)保異地就醫(yī)人員進行隨機抽樣調(diào)查。隨機發(fā)放共520份問卷，有效問卷508份，問卷有效率為97.6%。調(diào)查數(shù)據(jù)采用EpiData3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS19.0、Excel等工具對問卷中的個人信息、醫(yī)療就診、個人期望與滿意度情況進行描述性統(tǒng)計分析，加以整理分析，闡述這一就醫(yī)現(xiàn)象的實質(zhì)。

5分析及討論

5.1醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況

醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況見表1。問卷結果顯示，調(diào)查人群來自江、浙、晥三省地區(qū)人數(shù)最多。根據(jù)上海第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。2010年上海外來人口中，有63.3%來自華東地區(qū)數(shù)據(jù)來源于《上海市第六次人口普查數(shù)據(jù)》。可以看到，此次問卷調(diào)查所收集到的人口分布情況與普查結果大體相近，為本文的實證分析提供了有力的支持依據(jù)。

5.2醫(yī)保異地人員異地醫(yī)保類型

問卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫(yī)的主要人群之一，通常安置地的醫(yī)療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫(yī)待遇不平等。異地轉外就醫(yī)人員占64.57%，該類患者多為重大、疑難疾病患者，因當?shù)蒯t(yī)療技術的欠缺，不能治療，到三甲醫(yī)院就診。此種情況產(chǎn)生的人數(shù)和醫(yī)療費用都占較高比例。異地轉外就醫(yī)在管理上難度很高，成為異地就醫(yī)管理的棘手問題。異地工作人員占10.63%，這類患者雖然數(shù)量較少，但通常情況下都是事后才會通知醫(yī)保部門，醫(yī)保部門不。能進行及時有效的監(jiān)控。其他人員（包括意外事故、外地大學生醫(yī)保等）占比9.25%。

5.3醫(yī)保異地就醫(yī)人員對醫(yī)保政策規(guī)定的了解程度

本次問卷顯示，有42.52%問卷人員對當?shù)禺惖蒯t(yī)保就醫(yī)的相關醫(yī)保政策規(guī)定表示“了解”；有33.86%問卷人員表示對醫(yī)保政策“部分了解”；還有23.62%被訪者表示“完全不了解”相關政策法規(guī)。以上數(shù)據(jù)表明，近些年來，隨著醫(yī)改的不斷深入，政府對異地就醫(yī)的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對醫(yī)保政策的認知度在不斷加大。但在問卷中顯示，僅有78人能具體說出門診、住院的報銷比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時，信息公開的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對長三角統(tǒng)籌地區(qū)通過簽訂異地就醫(yī)委托報銷服務協(xié)議的方式來進行異地就醫(yī)結算的人群進行了調(diào)研。上海目前已經(jīng)同包括江蘇、浙江在內(nèi)的長三角16個城市簽訂了異地就醫(yī)委托報銷服務協(xié)議，以上城市醫(yī)保異地就醫(yī)患者，可以在上海市定點醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行報銷。問卷顯示，有128名問卷調(diào)查者來自上述16個城市，但僅有58名患者知道相關政策。在選擇“了解”異地醫(yī)保相關政策規(guī)定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫(yī)保經(jīng)辦機構進行詢問后略知相關政策。而通過“當?shù)蒯t(yī)保（社保）部門發(fā)放相關宣傳手冊”了解醫(yī)保政策的調(diào)查人員較少。說明政府應讓醫(yī)保異地就醫(yī)人員多方面、多渠道、及時方便地了解政策規(guī)定。

5.4醫(yī)保異地就診集團化管理

問卷中，有96名醫(yī)保異地就醫(yī)患者選擇在醫(yī)院分院、醫(yī)療聯(lián)合體及科室集團分院就診，占總調(diào)查人數(shù)的18.89%。目前，醫(yī)院與某區(qū)級中心醫(yī)院及某區(qū)地段醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體。同時部分重點學科與上海部分二級、三級醫(yī)院科室共建集團分院。2013年某三級甲等醫(yī)院與醫(yī)療聯(lián)合體及集團分院門診。與母體醫(yī)院相比，醫(yī)療聯(lián)合體及集團分院雖然沒有考慮到病人病情的復雜性，但其門診、住院均次費用比母體醫(yī)院低。一方面，因部分醫(yī)療聯(lián)合體及集團分院分布在較市中心較遠的位置，同時部分醫(yī)院為二級中心醫(yī)院，就診患者人數(shù)不多，入院等待時間相比某三甲醫(yī)院短很多。筆者建議醫(yī)保異地就醫(yī)人員為方便就醫(yī)，可選擇住院相對寬松的醫(yī)療聯(lián)合體或集團分院就診，患者不僅可以享受某三級甲等醫(yī)院的教授資源，同時可快速入院，且醫(yī)療費用較三甲醫(yī)院少很多。可以有效地緩解醫(yī)保異地就醫(yī)人員“看病難，看病貴”問題。

5.5某三甲醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)存在的問題

5.5.1各地不同的政策，醫(yī)生無法完全掌握各地醫(yī)保藥品或診療項目等，導致患者許多費用無法報銷。問卷顯示，有13.39%的醫(yī)保異地就醫(yī)人員認為“操作口徑不一，對接困難”。全國醫(yī)保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國家制定有全國醫(yī)保藥品目錄，但各地都根據(jù)自身的經(jīng)濟發(fā)展水平，以及對藥品的需要程度，制定自己地區(qū)的醫(yī)保藥品目錄。異地醫(yī)保經(jīng)辦機構在給患者報銷時，是選擇按照上海醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行還是當?shù)蒯t(yī)保目錄執(zhí)行都各有不同。另一方面，每個地區(qū)都有自己的相應辦理異地醫(yī)療的條件、辦理手續(xù)所需要的材料、門診住院享受的報銷方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒有制定統(tǒng)一的規(guī)章制度，導致醫(yī)保異地就醫(yī)人員就醫(yī)過程及過后的報銷程序中遭遇了很多的障礙。同時，醫(yī)保異地就醫(yī)政策、報銷范圍的不統(tǒng)一，也給醫(yī)院對異地醫(yī)保管理帶來困難。因各地報銷范圍的不同，導致醫(yī)生難以抉擇開具何種藥物或檢查。

5.5.2政府醫(yī)保異地就醫(yī)政策宣傳仍然不夠，異地與醫(yī)院之間沒有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數(shù)醫(yī)保異地就醫(yī)人員都是通過“醫(yī)保經(jīng)辦機構直接辦理”或者“異地委托代辦報銷”的方式進行費用報銷，造成了他們報銷的不便。正是因為醫(yī)院與當?shù)刂g沒有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協(xié)議，再無任何實質(zhì)上的進展，使異地就醫(yī)人員不能在醫(yī)院直接進行報銷。

5.5.3優(yōu)質(zhì)資源無法滿足醫(yī)保異地就醫(yī)人員的需求，“看病難”問題亟待解決。問卷顯示，“路程遙遠，專家號難求”、“住院等待時間較長”是異地就診患者認為就診不方便的重要原因。部分重點科室吸引全國各地的疑難雜癥患者就診。專家門診及住院床位這些有限的資源很難滿足日益增長的業(yè)務量，“看病難”已成為亟待解決的問題。

5.5.4對異地就醫(yī)行為難以監(jiān)督和管理。在醫(yī)院和醫(yī)療工作人員方面來看，他們在病患關系中處于主體地位，因為其掌握著主要的醫(yī)療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫(yī)療器械等，更包括無形的醫(yī)療知識，但同時病人沒有專業(yè)的醫(yī)療常識，在就醫(yī)過程中只能聽從醫(yī)院和醫(yī)生的指導和安排。有可能出現(xiàn)“過度”醫(yī)療的情況發(fā)生。從參保人的角度來看，部分參保人利用醫(yī)保異地管理的漏洞，騙取額外的保險金利益。冒名頂替騙取保險金、報銷過高的醫(yī)療費用、或者在病種等方面弄虛作假。

6政策建議

6.1加大政策宣傳力度

醫(yī)院是醫(yī)保異地就醫(yī)政策的宣傳工作的重點場所。醫(yī)院可以在治病救人的同時，提醒患者異地報銷相關手續(xù)，更好地幫助異地患者準確了解當?shù)蒯t(yī)保報銷的相關手續(xù)。為了更好地服務異地患者，醫(yī)院需要要求各科室醫(yī)生、護士在出院前做好醫(yī)保異地人員費用報銷的告知工作，提醒患者做好異地報銷材料，減少患者因材料不齊來回兩地的困難。

6.2建立標準化的異地就醫(yī)管理規(guī)范

不同地區(qū)之間醫(yī)保政策可能存在差異，在兩地醫(yī)保經(jīng)辦機構確立雙方代管關系后，各方應給予異地醫(yī)保對象與本地同等的醫(yī)保待遇，采取同樣的管理措施。同時，醫(yī)院以及異地醫(yī)保機構對醫(yī)保異地就診進行事前、事中、事后監(jiān)管。

（1）醫(yī)院與異地醫(yī)保機構簽訂就醫(yī)協(xié)議，加強異地就醫(yī)行為的事前監(jiān)管；

（2）醫(yī)院與所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構及時溝通患者信息，對異地就醫(yī)進行事中監(jiān)管。醫(yī)院醫(yī)保辦公室設有異地就醫(yī)登記表格，凡醫(yī)保異地就診患者出院結賬后，需由醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核方可離院。

（3）異地就醫(yī)費用的審核，強化事后監(jiān)管。

6.3建立醫(yī)院與異地就醫(yī)費用網(wǎng)絡結算平臺

目前我國各地區(qū)的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫和管理系統(tǒng)沒有統(tǒng)一的規(guī)范和標準，只能依各地具體的經(jīng)濟社會發(fā)展情況進行自行開發(fā)，此外還有屬地管轄和統(tǒng)籌層次的因素，造成我國異地就醫(yī)實現(xiàn)公平和便利的技術壁壘。目前有異地醫(yī)保機構向醫(yī)院提出兩種網(wǎng)絡信息平臺建設模式：模式一，異地醫(yī)保部門測算當年給予醫(yī)院醫(yī)保資金額度，并采取預付制的形式給予醫(yī)院。之后異地醫(yī)保部門通過網(wǎng)絡信息平臺，對在醫(yī)院住院患者的電子數(shù)據(jù)進行審核，對不合理費用進行扣除（資料來源于安徽省淮北市潘集區(qū)《潘集區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與省外醫(yī)療機構即時結報服務協(xié)議》）。模式二，醫(yī)保異地患者仍使用墊付制，與醫(yī)院自費結算后，醫(yī)院通過網(wǎng)絡信息平臺將患者的電子數(shù)據(jù)傳輸于異地醫(yī)保部門，異地醫(yī)保部門對費用進行審核報銷。

6.4推行醫(yī)院集團化管理，有效實現(xiàn)轉診分流

醫(yī)院為更好地實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，優(yōu)質(zhì)資源科室可與區(qū)中心醫(yī)院或二級醫(yī)院組建集團分院。醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體和集團分院的對醫(yī)保異地就診的優(yōu)點有以下幾方面：

（1）提供轉診的綠色通道，減少醫(yī)保異地就醫(yī)人員住院等候時間；

（2）醫(yī)療信息共享，減少病痛，降低醫(yī)療費用；

（3）設置輔助診斷中心，確保提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務；

（4）專家開展下沉服務、緩解醫(yī)保異地就醫(yī)患者“看專家難”問題；

篇(4)

①為克服這些天然缺陷，在醫(yī)療服務市場中引入醫(yī)療保險作為第三方購買者，是世界上很多國家采取的做法。社會醫(yī)療保險作為第三者，不僅內(nèi)在地具有對醫(yī)療服務供方和需方的制衡作用，而且可以對醫(yī)療服務行為與就醫(yī)行為主動地進行監(jiān)管。與普惠制的福利型醫(yī)療保障服務模式相比較，社會保險模式具有更強的適應性，因此不管是在發(fā)達國家還是在發(fā)展中國家都有實踐。在1998年之前，中國長期實行的是公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療為主體的醫(yī)療保障模式。隨著經(jīng)濟體制的轉型，醫(yī)療保障體制也由國家承擔主要責任的公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療轉向了國家、企業(yè)和個人共同承擔責任的社會醫(yī)療保險模式。1998年中國建立起統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員；2003年開始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，以覆蓋廣大農(nóng)村居民；2007年建立起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，以覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。再加之醫(yī)療救助制度，中國用三大社會醫(yī)療保險制度以及醫(yī)療救助制度實現(xiàn)了全國絕大多數(shù)人口的制度全覆蓋。可見，我國醫(yī)療保障的發(fā)展之道在于“全民醫(yī)療保障”②。全民醫(yī)保大大拓展了國民醫(yī)療保障的覆蓋面，且醫(yī)保支付水平不斷提升。但是，一個突出的問題是：隨著全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)藥費用快速增長；并且在醫(yī)療衛(wèi)生費用快速增長的同時，醫(yī)療服務的質(zhì)量卻并未因此而得到同步提升。長此以往，社會醫(yī)療保險基金會入不敷出，全民醫(yī)保體系將遭遇嚴峻挑戰(zhàn)。因此，在全民醫(yī)保制度框架基本建成的今天，我國醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的一個重要的問題就是如何協(xié)調(diào)好醫(yī)療保障之需求方、供應方和支付方三者之間的關系，③使醫(yī)療保險作為支付方起到制衡和監(jiān)管醫(yī)療服務行為并控制醫(yī)療費用的快速增長的作用，以促使醫(yī)療機構和醫(yī)生作為供應方為作為需求方的參保者提供性價比更高的醫(yī)療服務。換言之，從醫(yī)療保險的發(fā)展階段來看，我國醫(yī)療保險建設的重點應發(fā)生改變，將從以制度推進與擴大覆蓋面為建設重點，轉向以強化管理、提升服務為重點，以加強醫(yī)療保險對醫(yī)療服務供給方的制衡與監(jiān)管。由于理論上缺乏對醫(yī)療保險制衡作用機理與機制的系統(tǒng)研究和探討，難以對實踐形成指導意義，使得醫(yī)療保險管理機構盡管采取了一些監(jiān)管醫(yī)療服務的措施，但效果有限，且缺乏持續(xù)性。因此，探討醫(yī)療保險如何通過完善第三方制衡與監(jiān)管機制、以達到控制醫(yī)療費用的快速增長并同時保證醫(yī)療服務質(zhì)量的目的，具有重要理論與實踐意義。

二、醫(yī)療費用支付方與醫(yī)療服務提供方之間的關系

一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式?jīng)Q定著醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮。從世界范圍來看，根據(jù)政府和市場在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用范圍及其具體實現(xiàn)形式，各國醫(yī)療衛(wèi)生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國為代表）、市場主導型（美國為代表）、公共合同型（即社會保險型，德國為代表）、公私互補均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優(yōu)勢，也有自己的缺陷。④由于醫(yī)療市場的特殊性，無論實行那種模式，都面臨著一個共同的問題：如何控制“供方誘導需求”或“過度醫(yī)療”。世界各國都在進行這方面的實踐和嘗試。如英國在其全民免費醫(yī)療體系中將醫(yī)療付費者與醫(yī)療提供者分開，然后讓政府專門設立的付費者模仿商業(yè)醫(yī)療保險公司的運作方式，采用多種新的方式為醫(yī)療服務提供者（包括家庭醫(yī)生和醫(yī)院）付費。⑤而德國作為典型的社會保險型國家，其措施主要有：一是醫(yī)療保險機構和醫(yī)療服務提供者分離得比較清晰，兩者是合同關系。二是從服務提供方來看，醫(yī)院所有權清晰，分為公立醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)院、私立營利性醫(yī)院。且其醫(yī)院補償機制主要采用“雙重補償”的方法，即醫(yī)院的投入成本和運營成本各有其補償來源。⑥三是從費用支付方來看，德國醫(yī)療保險經(jīng)辦機構是公益法人，實行社會化的專業(yè)管理，在堅持政府主導之下引入市場競爭機制，加強醫(yī)保經(jīng)辦機構之間的競爭。醫(yī)保經(jīng)辦機構為了爭取更多的參保人，進而獲得更多醫(yī)療保險資金，就會為參保人選擇優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務供方，有動力加強成本的控制，降低衛(wèi)生費用的支出。德國的醫(yī)保經(jīng)辦機構已經(jīng)達到專業(yè)化、競爭化和法人化的標準。⑦可見，無論采取什么樣的衛(wèi)生體系模式，厘清費用支付方和服務提供方的關系，通過內(nèi)在機制加強兩者之間的制衡，以達到費用控制和質(zhì)量保證的雙重目標，是國際上醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心。反觀我國，2009年的新醫(yī)改明確規(guī)定我國將采取社會保險的衛(wèi)生體系模式。而當前，國內(nèi)無論是公共政策部門，還是理論界，對社會醫(yī)療保險的認識多偏好將其作為資金籌集及風險分擔機制，強調(diào)其醫(yī)療費用支付功能。然而，從比較衛(wèi)生體系的角度來看，社會醫(yī)療保險是一種代表性的衛(wèi)生體系模式，其制度設計不只是包括資金籌集，還有服務提供與管制方面。并且，更為關鍵的是，社會醫(yī)療保險實際上對服務提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國全民醫(yī)保時代已經(jīng)到來，并形成了基金管理人、醫(yī)療服務提供者和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局。基本醫(yī)療保險作為衛(wèi)生體系中的重要一極，其行政與市場方式相互滲透的規(guī)制特點，為其在信息不對稱的醫(yī)療市場發(fā)揮獨特作用提供了基礎。⑨而要發(fā)揮醫(yī)療保險的這種作用，實現(xiàn)醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的制衡與監(jiān)管，必須建立起長效機制。2010年5月，同志在全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議上強調(diào)“，建機制是保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運轉的關鍵。必須建立有激勵、有約束的內(nèi)部運行機制，推動提高服務效率和運轉效能。”⑩2012年5月，同志在醫(yī)改領導小組第九次全體會議上再次強調(diào)，醫(yī)改的核心就是轉換機制、建立機制。也正因為如此，新醫(yī)改方案從談判機制、支付機制等方面規(guī)定了如何加強醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的制衡作用。如第十一條：積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務和藥品費用的制約作用。第十二條：強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。輯訛輥醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的制衡與監(jiān)管貫穿于兩者互動過程的始終。好的制衡機制通常具有激勵功能、約束功能和協(xié)調(diào)功能。要具備這些功能，有效發(fā)揮醫(yī)療保險內(nèi)生的制衡與監(jiān)管作用，應該構建包括事前的談判機制、事中的支付機制、以及事后的考核評價機制的系統(tǒng)、全面的機制體系，以平衡各方利益關系，達到有效控制醫(yī)療費用和保證醫(yī)療服務質(zhì)量的目的。

三、談判機制的構建

如前所述，醫(yī)療保險談判機制的建立被納入新醫(yī)改方案之中。這為醫(yī)療保險和醫(yī)療服務提供方建立制度化的談判機制，開展醫(yī)療服務談判提供了良好的政策環(huán)境和重要契機。輱訛輥可見，談判機制的構建是必要的，今后的醫(yī)保改革要探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判機制，在綜合考量各個利益相關者的立場、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素的前提下，搭建一個平臺，導入?yún)⑴c者相協(xié)商、平衡和討價還價的過程。輲訛輥同時，談判機制的構建也是可行的。當前，醫(yī)療費用的補償者（提供者）主要由醫(yī)保機構來承擔，這為買方主導奠定了“資本”及“話語權”優(yōu)勢。此外，經(jīng)辦能力的提高為買方主導提供了人力基礎，醫(yī)保信息優(yōu)勢為買方主導提供了較多的知情權。因此，為了實現(xiàn)醫(yī)療服務適度讓利的經(jīng)濟效應，從而在一定程度上降低醫(yī)療費用，讓參保者得到更多的實惠，醫(yī)療保險有必要也有可能與醫(yī)療服務及藥品提供方進行服務質(zhì)量、服務價格等方面的談判。實質(zhì)上，醫(yī)療保險的醫(yī)療服務購買過程是一個市場交易過程。市場性質(zhì)的平等協(xié)商談判應該成為處理他們之間利益協(xié)調(diào)的主要手段。但是，由于受到管理體制層面因素的制約，談判機制的建立并非輕而易舉。一是部門權力的鉗制。目前醫(yī)療保險的管理體制還沒有理順，有些地區(qū)醫(yī)療保險有人社部門和衛(wèi)生部門兩個行政部門管理。建立完善的談判機制，前提是出資方和提供方都是獨立的市場法人主體，政府管理部門與它們實現(xiàn)了管辦分開。輳訛輥而我國的醫(yī)療服務提供機構和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構都未成為獨立的法人，仍然是行政主導。他們還不能適應角色和管理理念的雙重轉換，開展醫(yī)療保險談判的動力不足。推進醫(yī)療服務機構和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構法人化是改革的方向，但這在短期內(nèi)難以實現(xiàn)。目前我們只能做到政府職能相對分離，不集中在一個政府實體。輴訛輥由一個部門組織出資方，另一個部門組織服務提供方進行談判，以抵消政府部門權力干預導致的利益偏向。因此，在衛(wèi)生體制改革中，要實現(xiàn)醫(yī)療保險管理職能與醫(yī)療服務管理職能分別由人社部和衛(wèi)生部兩個部門分管，形成部門間權力制衡機制。二是部門利益的協(xié)調(diào)。談判機制的建立涉及多個部門，包括發(fā)改委、物價部門、衛(wèi)生部門和社會保障部門。醫(yī)療保險談判定價是一種類似于市場議價的定價方式，與我國現(xiàn)行的醫(yī)療服務（包括藥品）實行政府定價相矛盾。當前，我國主管醫(yī)療服務（包括藥品）價格的制定的行政部門是發(fā)改委與物價部門，如果全面開展醫(yī)療保險談判，勢必會弱化物價部門醫(yī)療服務價格制定權力。另外，醫(yī)療機構的藥品采購實行由衛(wèi)生部門主導的藥品集中招標采購辦法，組織和管理藥品招標采購是衛(wèi)生部門的一項權力。而如果通過醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、藥品供應商的談判議價來進行藥名采購，勢必會弱化衛(wèi)生部門的權力。因此，要加快醫(yī)療保險談判機制構建的進程，必須適當改變現(xiàn)有的政府組織結構，以協(xié)調(diào)好相關部門的利益關系。在談判機制構建過程中，一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和醫(yī)療服務提供者應以平等的購買方和提供方的身份進行談判。而由于醫(yī)療保險的談判機制主要涉及的是價格問題，鑒于目前的價格管制機制，有必要讓各地政府的物價管理部門參與談判。物價部門可以做為中立的中介者參與到談判的整個過程中來。不僅可以扮演協(xié)調(diào)者，而且還可以積極主動地推動價格管理體制的改革。輵訛輥另一方面是要明確談判的主要內(nèi)容。談判一是圍繞醫(yī)療服務支付方式、價格以及服務質(zhì)量來進行。既包括單項支付價格，也包括醫(yī)療服務整體的支付方式與價格，更重要的還包括醫(yī)療服務范圍和質(zhì)量，以及對醫(yī)療服務的評價標準；二是具體的分擔機制，醫(yī)保機構的拒付標準以及拒付依據(jù)的監(jiān)測方法，均是醫(yī)保機構與醫(yī)療機構談判的內(nèi)容，而且都應該載入?yún)f(xié)議。

四、支付機制的改革

在基本醫(yī)療保險制度走向全民覆蓋之后，醫(yī)療保險將成為參保者醫(yī)藥費用的主要支付者。正因為醫(yī)保付費是醫(yī)院的主要補償資金來源，醫(yī)保付費機制事實上就成為了醫(yī)療服務和藥物的定價機制。醫(yī)保支付方式改革的重要性日益顯現(xiàn)，被賦予合理使用醫(yī)保資金，甚至監(jiān)管醫(yī)療機構行為的重任。2011年6月，國家人力資源和社會保障部了《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，其中明確提出醫(yī)保付費方式改革的方向，并強調(diào)改革的原則：在不增加參保人員負擔的情況下，規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)療費用增長。輶訛輥2012年的醫(yī)改政策，將醫(yī)保付費方式改革放在了相當重要的位置。國務院的《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》，提出把改革補償機制作為此次公立醫(yī)院改革的切入點，同時明確把“發(fā)揮醫(yī)療保險補償和控費作用”作為改革公立醫(yī)院補償機制的首要措施。輷訛輥所謂社會醫(yī)療保險費用支付方式，是指作為付款方的社會醫(yī)療保險機構，代替被保險人支付因接受醫(yī)療服務所花去的醫(yī)療費用，并對醫(yī)療機構因提供醫(yī)療服務所消耗的經(jīng)濟資源進行一定補償?shù)闹Ц斗绞健］娪炤偖斍皣H通行的醫(yī)保支付方式主要有：項目付費、總額預付、按人頭付費、按病種付費以及按服務單元付費等。由于各支付方式利弊不同，國內(nèi)外均表現(xiàn)出單一支付方式向多元化混合支付發(fā)展的趨勢。而究竟選擇哪些方式、并如何加以組合，才能有效地調(diào)動醫(yī)療機構的積極性，引導醫(yī)生的診療行為，促進其合理診療，使之一方面控制成本，減少不必要的服務或遏制過度醫(yī)療，另一方面確保醫(yī)療服務的基本品質(zhì)，這正是醫(yī)保機構的專業(yè)服務內(nèi)容。具體到哪種類型的醫(yī)藥服務應該選擇哪些付費模式的組合，則需要醫(yī)療機構與醫(yī)保機構的反復博弈并談判才能最終確定。支付方式改革的核心是在協(xié)商談判、科學測定的基礎上，通過經(jīng)濟杠桿的調(diào)節(jié)功能，達到促進醫(yī)院加強內(nèi)部管理并合理配置資源的目的。其順利推進可以引導轉變醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的不正當趨利行為。實際上每一種付費方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實踐已證明，如果醫(yī)保機構采用“按項目付費”方式主導，必然會導致供方誘導過度消費的概率大增。但項目付費也有其優(yōu)勢，對于一些費用較高的特殊醫(yī)療服務，醫(yī)保機構可以依照其開支項目逐項進行審查。而如果采取單一的總額預付制，雖然管理成本低、控費效果明顯，但由于總額預付在實現(xiàn)控費的基礎上，并沒有進一步形成其對醫(yī)療機構長效的激勵機制，醫(yī)療機構迫于控費壓力，在其醫(yī)保基金剩余不足的情況下，容易出現(xiàn)推諉醫(yī)保患者的現(xiàn)象。當前，國際上公立醫(yī)院醫(yī)療保險支付制度改革，主要將預期付費支付方式尤其是總額預算制結合按病種分組付費（DRGs）作為改革取向。輯訛輦我國各地也在探索改變單一的按項目付費的模式，擬嘗試采用總額預付制、按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費等多種支付方式并存的全新付費模式來支付醫(yī)藥費用。其中最主要的是：一是采取“預付制”（prospectivepaymentsystem）；二是采取集團購買、打包付費的機制，打包的標準可以如按人頭付費、按病種付費等。這兩種付費方式各有不同的優(yōu)劣，其正常運行也需要不同的支撐條件，適用于不同類型的醫(yī)療服務。兩者的共同點在于均是針對某一類人群，為醫(yī)療機構提供一筆協(xié)商好的費用，醫(yī)療機構超支自理，結余歸己。總的來說，當前支付機制改革的方向是通過不同支付方式的科學組合，建立激勵與制約機制，引導醫(yī)療機構向參保者提供高成本效益比的醫(yī)療服務。

五、評價機制的建立

由于缺乏專業(yè)知識，參保人員很難對醫(yī)療服務提供方提供的醫(yī)療服務進行評價，醫(yī)療服務提供方也不會對自身進行客觀評價。而醫(yī)療保險機構則可以憑借其信息、規(guī)模、專業(yè)優(yōu)勢建立對醫(yī)療服務提供方的考核評價機制，發(fā)揮醫(yī)療保險制度的監(jiān)督功能，引導醫(yī)療服務供給方提供合理診療，從而達到控制醫(yī)療保險費用，并保證服務質(zhì)量的目的。輰訛輦評價機制的建立可從以下幾個方面著手：首先是建立考核評價指標及標準。具體可包括控制醫(yī)療費用的評價指標、醫(yī)療質(zhì)量的評價指標以及參保人員滿意度評價指標等。評價機制的建立可從以下幾個方面著手：一是建立考核評價指標及標準。具體可包括醫(yī)療服務質(zhì)量的評價指標、控制醫(yī)療費用的評價指標及參保人滿意度評價指標等。二是建立定點機構醫(yī)療保險信用等級制度。定點機構醫(yī)療保險信用等級制度的核心在于通過長效激勵約束機制賦予醫(yī)院自我管理的空間，促進醫(yī)院間的良性競爭，以達到促進醫(yī)療服務質(zhì)量提高，控制醫(yī)療費用不合理增長的目標。它依據(jù)考核指標標準，對定點機構遵守基本醫(yī)療保險政策和執(zhí)行談判協(xié)議的情況進行考核與評估，再將定點機構劃分為不同等級進行分類管理。相關研究證明，醫(yī)療保險信用等級制度的實施對于不同信用等級醫(yī)院的經(jīng)濟收益和社會聲望均具有顯著影響，并能達到費用控制的目的。輱訛輦三是建立定點機構的獎懲機制。對于合格的定點機構，可采取提高其信用等級，延長合同期限、經(jīng)濟獎勵等措施進行鼓勵；而對不合格的定點機構，可降低其信用等級，甚至取消其定點資格。其次，醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的制衡監(jiān)管不能僅僅停留在醫(yī)療機構，還應該延伸到醫(yī)療服務人員。醫(yī)保不能決定醫(yī)生的行醫(yī)資格和行為，但醫(yī)保可以從“是否及如何付費”的角度對醫(yī)生的服務行為和質(zhì)量進行監(jiān)管，由此，醫(yī)療保險應該能做到引導醫(yī)生的醫(yī)療行為，促進其合理檢查、合理用藥、以及合理治療。2012年4月，國務院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》，已正式提出要“逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管”輲訛輦。目前已有8個省、57個統(tǒng)籌地區(qū)探索建立“醫(yī)保醫(yī)生”管理制度，許多地方采取實名制、實時監(jiān)控醫(yī)生醫(yī)療行為，這樣就不會因為個別醫(yī)生行為而處罰整個科室乃至醫(yī)院，一定程度上緩解了醫(yī)療保險機構和醫(yī)院的關系緊張態(tài)勢。輳訛輦這說明醫(yī)保管理部門不僅有將監(jiān)管延伸到醫(yī)保醫(yī)師的理念，更要有監(jiān)管醫(yī)療行為的能力和經(jīng)驗。輴訛輦而要真正達到對醫(yī)保醫(yī)生行為的有效監(jiān)管，實現(xiàn)費用和質(zhì)量的雙重控制，必須明確各管理部門的職責分工，使衛(wèi)生部門、社保部門以及物價部門協(xié)同工作；對醫(yī)生行為評估體系建立起具體考核標準，落實醫(yī)生信用管理的有效性；建立信息化監(jiān)測手段，引入社會力量參與監(jiān)管，全方位監(jiān)測醫(yī)生的醫(yī)療行為等。再次，加快完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設，以實現(xiàn)醫(yī)療保險精細化管理是實現(xiàn)醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的制衡與監(jiān)管的技術支撐。必須有一個能夠支持全天候對就醫(yī)和記帳數(shù)據(jù)進行大規(guī)模和全面處理并能夠進行醫(yī)療費用控制和財務管理等的信息系統(tǒng)為依托，才能使醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在保費結算、支付監(jiān)控等方面發(fā)揮重要作用。

六、結語

篇(5)

醫(yī)療保險專業(yè)特點和人才需求特征是構建醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式的基本依據(jù)。醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式必須反映專業(yè)特點，符合政府、社會、市場對醫(yī)療保險人才的需求特征，滿足醫(yī)療保障改革事業(yè)對醫(yī)療保險人才培養(yǎng)規(guī)格要求。

1．醫(yī)療保險專業(yè)特點

(1)醫(yī)療保險專業(yè)是一門跨學科性和交叉性學科特點突出的專業(yè)目前醫(yī)學院校的醫(yī)療保險專業(yè)大多設置在管理學門類公共事業(yè)管理專業(yè)或勞動與社會保障專業(yè)，并以專業(yè)方向來說明辦學方向，如公共事業(yè)管理專業(yè)(醫(yī)療保險)或勞動與社會保障專業(yè)(醫(yī)療保險)。醫(yī)療保險專業(yè)雖然歸類于管理學門類，但是從醫(yī)療保險專業(yè)的課程設置來看，該專業(yè)具有明顯的跨學科和交叉學科特點。如江蘇大學的公共事業(yè)管理專業(yè)(醫(yī)療保險方向)的主干課程包括基礎醫(yī)學與臨床醫(yī)學、西方經(jīng)濟學、公共事業(yè)管理學、衛(wèi)生事業(yè)管理學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、人身與健康保險、醫(yī)療保險學、保險核保與理賠、醫(yī)療保險精算、醫(yī)療保險統(tǒng)計學等課程，其課程設置涵蓋醫(yī)學、經(jīng)濟學、管理學、理學等多門學科，而公共事業(yè)管理學、衛(wèi)生事業(yè)管理學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、醫(yī)療保險學、醫(yī)療保險精算、醫(yī)療保險統(tǒng)計學課程具有交叉學科特點。因此，醫(yī)療保險專業(yè)既不同于臨床醫(yī)學專業(yè)，又有別于純社會科學專業(yè)，它是集醫(yī)學專業(yè)、金融保險專業(yè)、管理專業(yè)以及人文社會科學相關學科于一體的跨學科專業(yè)［1］。(2)醫(yī)療保險專業(yè)注重多學科知識的融合與多專門技能的綜合集成醫(yī)療保險專業(yè)的跨學科性實質(zhì)上要求學生掌握不同學科的知識與專門技能，而其學科交叉性則要求學生能夠能夠將醫(yī)學、管理學、經(jīng)濟學、理學等學科知識相融合，把多種專門技能綜合集成，成為“懂醫(yī)學、會保險、能管理”的復合型人才。此外，醫(yī)療保險業(yè)務涉及醫(yī)療衛(wèi)生政策法規(guī)、疾病分類與病案管理、藥品目錄與處方管理、健康風險管理、醫(yī)療保險的核保與理賠、醫(yī)療保險基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生財務會計、健康保險市場營銷等專業(yè)性和技術性很強的業(yè)務項目和內(nèi)容。開展醫(yī)療保障業(yè)務對從業(yè)人員有著較高的專業(yè)知識、專業(yè)技能和綜合素質(zhì)要求。雖然有不少金融保險類、管理類、醫(yī)學類等專業(yè)人才涉入醫(yī)療保險行業(yè)，但是這些專業(yè)人才知識結構不完整、專業(yè)技能單一、綜合素質(zhì)不高等原因難以勝任醫(yī)療保障工作。不難看出，醫(yī)療保險專業(yè)注重多學科知識的融合與多專門技能的集成，既是專業(yè)的內(nèi)在要求也是醫(yī)療保險專業(yè)畢業(yè)生勝任醫(yī)療保障業(yè)務活動的外在要求。

2．醫(yī)療保險人才內(nèi)涵及其需求特征

(1)醫(yī)療保險人才分類及其內(nèi)涵醫(yī)療保險人才服務于醫(yī)療保障制度的產(chǎn)生與發(fā)展過程，醫(yī)療保障制度特征與發(fā)展趨勢將對醫(yī)療保險人才類別及其內(nèi)涵產(chǎn)生重要的影響。總體來說，醫(yī)療保障制度產(chǎn)生與發(fā)展的過程，是一個從理念、制度構思到制度設計再到制度實施的過程，是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識、轉化為醫(yī)療保障實踐的過程。通常按照醫(yī)療保險人才在醫(yī)療保障制度產(chǎn)生與實施的過程中所發(fā)揮作用的性質(zhì)不同可以劃分為理論型和應用型兩大類。理論型人才富有創(chuàng)新能力和研究興趣，主要承擔發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識的重任;應用型人才主要承擔醫(yī)療保障制度設計、制度運營管理與操作的任務。此外，依據(jù)應用型人才運用的知識和能力所包含的創(chuàng)新程度、所解決問題的復雜程度，還可以將應用型人才進一步細分為專家型、管理型和實務型等不同人才層次。專家型醫(yī)療保險人才主要依靠所學專業(yè)基本理論、專門知識和基本技能，將醫(yī)療保障原理及知識轉化為制度設計方案;管理型人才主要從事醫(yī)療保障產(chǎn)品開發(fā)、運營決策與管理等活動，使醫(yī)療保障制度轉化為具有某種保障功能的產(chǎn)品并制訂相應的運行規(guī)則;實務型人才則熟悉醫(yī)療保障運行規(guī)則與業(yè)務流程，依靠熟練實務技能來實現(xiàn)醫(yī)療保障產(chǎn)品的各項具體功能。(2)醫(yī)療保險人才需求狀況及其特征近年，我國醫(yī)療保障制度改革不斷取得進展，據(jù)2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國基本醫(yī)療保障制度參保人數(shù)由2005年的3．17億增加到2011年的13．05億，增加了3．12倍，參保率為97．46%。龐大的參保人口急需大量的醫(yī)療保險專業(yè)人員提供醫(yī)療保障服務和管理工作。按照國際上通常采用的醫(yī)療保險經(jīng)辦管理人員數(shù)與參保人數(shù)的比例為1:5000計算，我國需要醫(yī)療保險經(jīng)辦管理人員數(shù)為260余萬人，而目前我國高等院校培養(yǎng)的醫(yī)療保險專業(yè)每年畢業(yè)生人數(shù)為1800左右。因此，在未來相當長的時期內(nèi)醫(yī)療保險人才培養(yǎng)規(guī)模難以滿足實際人才需求量。醫(yī)療保障參與主體的多元化、業(yè)務多樣化、分工精細化必然體現(xiàn)對醫(yī)療保險人才需求的多類型與多層次特征。目前我國醫(yī)療保障事業(yè)涉及三方參與主體。一是政府方面，包括高等院校、社會保障部門、保險監(jiān)管部門、醫(yī)療衛(wèi)生部門等。主要承擔醫(yī)療保障政策研究與構思、醫(yī)療保障制度設計與政策制定、醫(yī)療保障體系運行監(jiān)管、醫(yī)療服務供給與保障等職責。主要需求研究型和包括專家型、管理型和實務型三個層次的應用型人才。二是市場方面，包括商業(yè)性保險機構、第三方管理機構等。市場方面的職責主要是通過市場化的資源配置手段，提供更高層次的商業(yè)醫(yī)療保障，為政府及社會醫(yī)療保障項目提供專業(yè)管理服務等。主要需求管理型和實務型層次的應用型人才。三是社會方面，包括行業(yè)組織、慈善組織等非盈利組織。按照國家政策和行業(yè)規(guī)范要求，提供非盈利的醫(yī)療保障服務。主要需求實務型層次的應用型人才。隨著我國醫(yī)療保障改革的不斷深化，實現(xiàn)醫(yī)療保障制度的規(guī)范化運營與精細化管理將逐步成為核心工作和重點任務，未來將更多地需求各類型各層次的醫(yī)療保險專業(yè)應用型人才。

二、醫(yī)學院校醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式存在的問題

人才培養(yǎng)模式是在一定的辦學理念指導下，通過明確培養(yǎng)目標，設置課程體系，采取一定的教育教學方法使學生具備某種程度的知識、能力和素質(zhì)的一種教育教學范式。當前，一些醫(yī)學院校的醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式還存在以下主要問題:

1．落后的辦學理念與功利性辦學動機，導致“粗放式”人才培養(yǎng)模式

辦學理念是關系專業(yè)設置和人才培養(yǎng)的方向性問題。受傳統(tǒng)辦學理念的影響，我國部分醫(yī)學院校存在片面重視醫(yī)學學科，忽視管理與人文學科的發(fā)展;重視知識傳授和技能的培訓，忽視學生綜合素質(zhì)的培育;強調(diào)科學研究，忽視教育教學質(zhì)量，這些落后人才培養(yǎng)理念不可避免地影響到醫(yī)療保險專業(yè)培養(yǎng)目標設置與培養(yǎng)方案的制訂。此外，隨著我國高等教育的快速發(fā)展，一些醫(yī)學院校的辦學理念呈現(xiàn)商業(yè)化功利性特征，辦學目標嚴重走樣。比如有些院校追求學科專業(yè)的大而全，開設醫(yī)療保險專業(yè)純粹為增加管理類學科門類，或以此作為“更名”或為“升格”成綜合性大學的基本要件;還有些院校把醫(yī)療保險專業(yè)看成“低辦學成本、低投入、高產(chǎn)出”的文科專業(yè)，當成擴大招生規(guī)模、獲取辦學預算經(jīng)費的途徑和工具。這種功利性辦學理念使學校難以理性思考醫(yī)療保險專業(yè)的辦學定位與發(fā)展方向，疏于教學資源投入，忽視人才培養(yǎng)質(zhì)量，最終形成“粗放式”人才培養(yǎng)模式。

2．人才培養(yǎng)目標設置缺乏差異性，人才培養(yǎng)嚴重“同質(zhì)化”

人才培養(yǎng)目標是對知識、能力和素質(zhì)培養(yǎng)要求與規(guī)格的集中體現(xiàn)，是制訂人才培養(yǎng)方案、明確實施路徑和采用培養(yǎng)方法的基本依據(jù)。培養(yǎng)目標的設置是在辦學理念的指導下，根據(jù)辦學主體自身的資源稟賦，結合人才需求特征和具體要求，從知識、能力、素質(zhì)三個層次明確培養(yǎng)要求。現(xiàn)實中，有些醫(yī)學院校缺乏對醫(yī)療保險人才需求做全面的調(diào)查和分析，缺乏對自身辦學定位和人才培養(yǎng)規(guī)格的理性思考。梳理不同醫(yī)學院校的培養(yǎng)目標就可以發(fā)現(xiàn)一個基本的現(xiàn)象，不同的醫(yī)學院校其醫(yī)療保險人才培養(yǎng)目標的設置內(nèi)容卻大同小異，反映部分高校在設置培養(yǎng)目標時缺乏周密的調(diào)研和審慎的思考，顯得比較盲目和草率。在這種情形下設置的培養(yǎng)目標容易忽視學校類別、辦學定位、辦學資源、辦學能力上存在的差異性，致使人才培養(yǎng)方案雷同、培養(yǎng)方法相似，缺乏培養(yǎng)特色，造成較為嚴重的人才培養(yǎng)“同質(zhì)化”現(xiàn)象。

3．醫(yī)學課程缺乏設置標準與依據(jù)，難以體現(xiàn)醫(yī)學學科優(yōu)勢

醫(yī)學院校培養(yǎng)醫(yī)療保險專業(yè)人才的最大優(yōu)勢在于能夠開設醫(yī)學課程，培養(yǎng)學生具備一定醫(yī)科知識、醫(yī)技能力和醫(yī)學素質(zhì)，是非醫(yī)學院校難以具備的核心競爭力［2］。然而，目前醫(yī)療保險專業(yè)的醫(yī)學課程由醫(yī)學教學部門設置，容易從主觀經(jīng)驗出發(fā)將醫(yī)學課程簡單化、邊緣化處理，如采用通識性的醫(yī)學教材，并對教學內(nèi)容進行簡單化的“刪減”與“壓縮”，采取“快餐式教學”，不符合醫(yī)療保險職業(yè)對醫(yī)學知識、能力和素質(zhì)相對較高的培養(yǎng)要求。據(jù)安徽醫(yī)科大學對醫(yī)療保險專業(yè)畢業(yè)生醫(yī)學課程掌握程度進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)應屆畢業(yè)生的醫(yī)學課程知識的掌握程度并未達到一些醫(yī)療保險從業(yè)人員認為的必要掌握程度［3］。此外，不同醫(yī)學院校的醫(yī)學課程數(shù)目與類別、教學課時與學分設置差異性大(表1)，缺乏科學依據(jù)與標準。總之，目前醫(yī)學院校的醫(yī)學課程設置不夠科學合理，教學內(nèi)容、教學課時與學分設置比例與醫(yī)療保險業(yè)務要求不協(xié)調(diào)、不匹配［4］。醫(yī)學課程設置缺乏設置標準與依據(jù)，使醫(yī)學院校難以將醫(yī)學學科優(yōu)勢轉化為醫(yī)療保險人才培養(yǎng)優(yōu)勢，醫(yī)療保險專業(yè)學生未能掌握必要的醫(yī)學知識與技能，將導致其在未來的就業(yè)和職業(yè)活動中缺乏足夠的核心競爭力。

4．實踐教學體系存在缺陷，學生實踐能力不強、綜合素質(zhì)不高

實踐教學是驗證理論知識，培養(yǎng)學習興趣，訓練專業(yè)能力，養(yǎng)成職業(yè)素養(yǎng)的教學過程［5］。實踐教學是對理論教學的鞏固和發(fā)展，是拓展素質(zhì)教育的基本途徑，在整個教學體系中占據(jù)重要地位。目前部分醫(yī)學院校對醫(yī)療保險專業(yè)實踐教學的重視度不夠，資源投入不足。有些高校還存在“重理論、輕實踐”的思想，實踐教學課時嚴重不足，如江西中醫(yī)藥大學醫(yī)學課程與專業(yè)課程的實驗課時僅占總課時的2．67%(表2);有些院校形式上重視，實際上既缺乏總體的實踐教學方案與具體的制度建設，也缺乏專門負責醫(yī)療保險實踐教學的組織機構和保障足夠的人員、經(jīng)費安排。有些院校醫(yī)療保險專業(yè)實踐教學體系缺乏系統(tǒng)性，教學項目和教學環(huán)節(jié)上存在一定的缺失，實踐教學在形式、內(nèi)容和教學安排上缺乏關聯(lián)性和銜接性，如保險學課程實踐教學中缺乏有關醫(yī)學知識、技能在疾病風險管理以及醫(yī)療人傷核保理賠的等保險業(yè)務活動中具體運用的內(nèi)容。校內(nèi)課程實踐與校外社會實踐在內(nèi)容上脫節(jié)，在安排進度上存在時間差，使學生獲取的知識、技能缺乏相互印證與檢驗的機會。總之，醫(yī)療保險專業(yè)實踐教學體系存在的種種缺陷是導致學生綜合素質(zhì)總體不高的根本原因。

三、完善醫(yī)學院校醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式的對策

1．樹立正確的辦學理念，端正醫(yī)療保險專業(yè)辦學動機

2010年7月國家頒布的《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010－2020)》明確要求高校樹立“人才培養(yǎng)在高等學校工作中的中心地位”，“推動教育觀念轉變，突出高尚品格追求和創(chuàng)新能力培養(yǎng)。”醫(yī)學院校要端正辦學思想，祛除功利化辦學動機，扭轉“粗放式”的人才培養(yǎng)模式，由傳統(tǒng)的知識能力型人才培養(yǎng)模式向全面素質(zhì)型人才培養(yǎng)模式邁進，把學生的思想道德素質(zhì)培養(yǎng)與創(chuàng)新能力培養(yǎng)作為人才培養(yǎng)的核心工作。開辦醫(yī)療保險專業(yè)的醫(yī)學院校需要理性思考醫(yī)療保險專業(yè)的辦學定位，深刻理解醫(yī)療保險專業(yè)跨學科、交叉性學科特點，掌握醫(yī)療保險專業(yè)課程體系設置與教學體系安排的系統(tǒng)性，立足醫(yī)學學科優(yōu)勢，加大教學資源投入，走培養(yǎng)醫(yī)療保險特色人才之路。

2．明確醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)目標，確立合理的人才培養(yǎng)規(guī)格

設置醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)目標不能“閉門造車”，需要走出校門周期性地對政府、市場、社會三方面的用人主體的人才需求進行調(diào)研，收集各類型各層次人才需求信息。同時，通過跟蹤調(diào)查醫(yī)療保險專業(yè)畢業(yè)生的就業(yè)行業(yè)、崗位分布以及學生的發(fā)展狀況，反饋職業(yè)活動對醫(yī)療保險專業(yè)知識、技能和素質(zhì)的要求，掌握人才培養(yǎng)的新要求、新趨勢。在此基礎上，醫(yī)學院校通過優(yōu)化重組學校現(xiàn)有的辦學資源，積極挖掘校內(nèi)外潛在的辦學資源，廣泛征詢醫(yī)療保險領域、教育界和實務界專家，采取多輪論證方式確保醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)目標與培養(yǎng)規(guī)格設置的科學性、合理性與可行性。依據(jù)我國醫(yī)療保障改革事業(yè)對人才的需求特征和高等教育分類辦學要求，教學型醫(yī)學院校應著力于應用型人才培養(yǎng)，而研究型的醫(yī)學院校承擔研究型人才培養(yǎng)任務。這樣既可以讓不同類型的醫(yī)學院校錯位發(fā)展，也可以提升辦學效益，體現(xiàn)不同瘄辦學特色與人才培養(yǎng)特色，使之更加符合用人單位的人才需求特征。

3．科學合理地設置醫(yī)學課程，著力提升醫(yī)療保險專業(yè)的核心競爭力

無論是將醫(yī)學課程邊緣化還是“壓縮餅干”式的處理都不能反映醫(yī)學院校自身特有的醫(yī)學學科與醫(yī)學資源優(yōu)勢，未能體現(xiàn)醫(yī)學院校開辦醫(yī)療保險專業(yè)的核心競爭力。從根本上來說，如何設置醫(yī)學課程，設置多少門課程，各門課程的課時、學分各為多少，需要以醫(yī)療保險職業(yè)對醫(yī)學知識、技能、素質(zhì)的要求作為依據(jù)，而不能將醫(yī)療保險專業(yè)單純的視為管理學專業(yè)，忽視醫(yī)學課程設置的重要性。此外，醫(yī)學課程設置應依循職業(yè)———課程的設置思路，從醫(yī)療保險的業(yè)務崗位、業(yè)務環(huán)節(jié)和活動內(nèi)容出發(fā)，梳理出對醫(yī)學知識、技能和基本素質(zhì)的一般要求和特殊要求，征詢醫(yī)院管理部門¨醫(yī)政科)與業(yè)務部門(如醫(yī)保科)、保險機構、醫(yī)療衛(wèi)生與保險等行政監(jiān)管部門及有關專家的意見和看法，整理出醫(yī)療保險專業(yè)的醫(yī)學學科培養(yǎng)要求與培養(yǎng)規(guī)格并將其作為醫(yī)學課程設置的依據(jù)和標準，并編寫一系列與之相配套的、適應于醫(yī)療保險專業(yè)的醫(yī)學教材以及與醫(yī)療保險相關崗位相適應的醫(yī)學技能培訓手冊。總之，基于職業(yè)特征的醫(yī)學課程設置能夠使教學內(nèi)容緊密結合醫(yī)療保險業(yè)務的實際需要，才能將醫(yī)學學科優(yōu)勢轉化為醫(yī)療保險專業(yè)核心競爭力。

篇(6)

綜合當前影響醫(yī)療保險費用現(xiàn)狀，對其影響因素進行分析，處理醫(yī)療保險參保人因素和醫(yī)療衛(wèi)生機構因素之外，醫(yī)療保險服務機構也是影響醫(yī)療保險費用的一個因素。當前出現(xiàn)的醫(yī)療保險費用過高等問題，在一定程度上也存在醫(yī)療保險服務機構方面的影響，從醫(yī)療保險服務機構的角度進行分析，其在日常的工作中過重的看重服務工作，而忽視了服務監(jiān)督工作，所以實際的工作中，醫(yī)療服務監(jiān)督工作沒有得到有效的落實，而出現(xiàn)這樣、那樣的醫(yī)療保險費用問題。在以上三方面的影響因素中有很多子因素，例如患者的住院天數(shù)、患者疾病治療使用的藥物、患者的年齡等等，這些都會影響到患者就診治療中所花費的醫(yī)療費用。

二、解決影響醫(yī)療保險費用因素的途徑

從當前的醫(yī)療衛(wèi)生機構的衛(wèi)生服務工作現(xiàn)狀進行分析，在醫(yī)療衛(wèi)生服務中，醫(yī)療保險費用受到的影響還有很多種，這些影響因素會對醫(yī)療保險費用產(chǎn)生不同的影響，有醫(yī)療保險費用過高的問題，也有醫(yī)療保險費用的支出問題等，因為在醫(yī)療衛(wèi)生服務中出現(xiàn)了這些問題，進而對醫(yī)療保險費用產(chǎn)生著影響，同時也影響醫(yī)療保險機制在醫(yī)療衛(wèi)生機構中的有效運行。這些影響因素之間具有一定的關聯(lián)作用，雖然國家針對醫(yī)療保險費用實施了控制措施，但是依然存在醫(yī)療保險費用問題，例如中國沒有在全國范圍內(nèi)有效的實施醫(yī)療保險制度，不利用醫(yī)療保險費用的管理；醫(yī)療保險費用相關工作的監(jiān)督力度不夠等，均影響著醫(yī)療保險費用的管理、控制。當前國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，為了將影響醫(yī)療保險費用的因素消除，提高醫(yī)療保險費用控制治療和效率，需要從以下幾個方面加強：第一，加強監(jiān)督指導。在中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中，為了有效的控制醫(yī)療保險費用，需要將其影響因素消除或者是改善，加強對醫(yī)療保險費用工作的指導和監(jiān)督，得到各級政府的重視和支持，加強對醫(yī)療衛(wèi)生機構服務人員的培訓，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配、利用，最大化的發(fā)揮其作用，將醫(yī)療衛(wèi)生水平提高。為了有效的控制醫(yī)療保險費用，還需要加強對醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入力度，促進醫(yī)療衛(wèi)生結構資源的合理利用，將醫(yī)療保險費用不合理的現(xiàn)象改善。第二，加強藥品監(jiān)管。醫(yī)藥費用是醫(yī)療保險費用中的重要的組成部分，醫(yī)藥費用的高低，對醫(yī)療保險費用有較大的影響，為此需要加強藥品的監(jiān)管，有效的控制藥品的使用，將藥品的不必要流通途徑切斷。政府需要針對醫(yī)療衛(wèi)生機構的藥品制度加強監(jiān)管，合理的進行藥品價格的調(diào)控，控制藥品的價格，促進醫(yī)療衛(wèi)生機構在給患者進行醫(yī)療服務的過程中，可以做到合理用藥，讓患者少花錢將病看好，控制患者的醫(yī)藥費用。第三，建立健全醫(yī)療保險費用結算體系。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展的過程中，醫(yī)療衛(wèi)生技術、醫(yī)療衛(wèi)生水平等不斷的提高，為此醫(yī)療衛(wèi)生機構的財務管理部分的相關制度和體系也需要不斷的完善。在當前醫(yī)療衛(wèi)生機構工作中，需要建立健全醫(yī)療保險費用結算體系，為醫(yī)療保險制度在醫(yī)療衛(wèi)生機構的有效實施提供一個保障，促進醫(yī)療保險費用結算工作的簡化，提高結算效率以及簡化醫(yī)療保險費用。第四，完善管理制度。在當前的醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療保險費用中存在的問題，是多種影響因素共同產(chǎn)生的結果，制約著醫(yī)療保險費用有效管理和控制，為了改善這一現(xiàn)狀，需要相關部分加強管理，針對醫(yī)療保險費用中出現(xiàn)的不良現(xiàn)象和行為加強懲處，規(guī)范就診行為。完善管理制度，可以提高醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務質(zhì)量和管理水平，為患者制定最佳的治療方案，提高患者的康復速度，減少住院時間等，有效的控制醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療資源的合理利用。除此之外，還需要加強醫(yī)療衛(wèi)生機構的日常管理，為患者提供一個良好的就診治療環(huán)境，并將醫(yī)療保險費用制度實施中存在的騙保行為找出，給予嚴厲處罰，明確醫(yī)療衛(wèi)生機構的宗旨是為患者服務，努力提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量，并有效的控制患者的醫(yī)療保險費用。

三、結語

篇(7)

關鍵詞:醫(yī)療保險信息化管理問題分析

隨著信息技術的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的不斷提高?醫(yī)院信息化建設越來越引起業(yè)內(nèi)外人士的關注和重視。醫(yī)療保險管理信息化?指醫(yī)療保險的管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺?實現(xiàn)管理和運作自動化、智能化?從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的。

1實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化的積極意義

醫(yī)療保險管理信息化?不僅是醫(yī)療保險發(fā)展和生存的需要?而且對實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化具有非常重要的意義。

1.1提高社會的經(jīng)濟效益?促進宏觀調(diào)控?增強競爭力

由于原始的管理體制?無法做到及時跟蹤掌握?導致醫(yī)療保險的管理繁雜?效率低下。實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化?將會大幅度降低醫(yī)療保險的管理成本?提高社會經(jīng)濟效益。有利于社會進行宏觀調(diào)控。實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化?將帶動醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的自動化作業(yè)?管理者能動態(tài)收集全社會的醫(yī)療情況和信息?變醫(yī)療保險的終端管理為醫(yī)療保險過程環(huán)節(jié)的控制管理?及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險中存在問題?采取相應的管理措施?將事后管理變成事前管理。

1.2醫(yī)療保險信息化建設的完善成為社會穩(wěn)定的重要保障

醫(yī)療保險是社會經(jīng)濟發(fā)展的安全網(wǎng)和穩(wěn)定器。由醫(yī)療保險體系是一項非常復雜的社會系統(tǒng)工程?特別是我國醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設存在著地區(qū)差異大和發(fā)展極不平衡等問題?從總本來看?醫(yī)療保險信息化建設經(jīng)過多年的探索?全國除了為數(shù)不多的城市建設相對比較好的以外?大多數(shù)城市權得的效果并不理想。

2醫(yī)療保險管理信息化建設的現(xiàn)狀和存在的問題

2.1醫(yī)療保險管理信息化建設的現(xiàn)狀

雖然我國信息化管理起步較晚?但發(fā)展速度較快?信息技術水平足以滿足信息管理的需求。目前我國醫(yī)療信息管理存在的主要問題包括國內(nèi)各地區(qū)中的發(fā)展極不平衡?主管領導醫(yī)療信息管理知識不足和重視程度不高?信息管理人員水平提高緩慢?流程規(guī)范化管理及監(jiān)督力度不強。規(guī)范化管理欠缺及對其管理的重要性認識不足醫(yī)醫(yī)療保險是利國利民的大事?醫(yī)療保險改革的中心思想是用低廉的費用為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)的服務。我們醫(yī)療衛(wèi)生費用增長超過國民經(jīng)濟增長速度?這對于醫(yī)院和醫(yī)療保險系統(tǒng)都是個很大的挑戰(zhàn)。

2.2醫(yī)療保險管理信息化建設存在的問腸

首先，對醫(yī)療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠。社會保障信息系統(tǒng)建設政策性強、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁?它是一項非常復雜的社會系統(tǒng)工程。狹義上的社會保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業(yè)務。廣義上的社會保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政?社區(qū)服務和公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務的現(xiàn)代化社會保障體系?從整個系統(tǒng)建設參與單位來看?在系統(tǒng)建設過程中需要協(xié)調(diào)信息化建設主管部門、勞動局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術監(jiān)督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關系。

其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)涉及面廣、金額大、業(yè)務量大、政策性強?關系到群眾的切身利益?因此只有采用先進的計算機及網(wǎng)絡技術?才能確保系統(tǒng)的安全、可靠?才能為社會提供優(yōu)質(zhì)高效的服務。由于應用系統(tǒng)過干復雜使得系統(tǒng)實用性很差?最終也會嚴重影響社保改革的進程。

另外，醫(yī)療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)業(yè)務紛繁復雜?在數(shù)據(jù)上既包括參保人員的數(shù)據(jù)、參保企業(yè)的數(shù)據(jù)?又包括各險種業(yè)務和財務的數(shù)據(jù)?在應用流程上既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)?同時系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系。

3完善醫(yī)療保險管理信息化的措施

加快對醫(yī)療保險信息化管理人員的培養(yǎng)。建立完善的信息化管理機構?經(jīng)考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。在醫(yī)學院校設立醫(yī)療保險信息管理專業(yè)?在職人員要增加信息管理的繼續(xù)教育?結合新時期特點盡快完善專業(yè)學習內(nèi)容和繼續(xù)教育大綱。信息管理人員除專業(yè)教育外?還要加強法律法規(guī)、職業(yè)道德及團隊精神等素質(zhì)教育。應該進一步加強醫(yī)療保險相關信息的標準化管理。在制作方面一定要遵循國際的信息交換標準?以保證信息統(tǒng)一和共享。

盡快使醫(yī)療保險信息形成合理化流程。醫(yī)生護士在患者住院期間應按時完成病案的每一個環(huán)節(jié)?在嚴格把關后?將完整病案及時提交病耗室。檢驗和檢查科室應在規(guī)定時間內(nèi)將患者的報及時送往有關科室。完善醫(yī)療保險管理信息化應該更新領導者的管理觀念?更加注重信息化建設進程的發(fā)展。領導者應具備現(xiàn)代管理者的素質(zhì)?樹立科學的信息化管理理念?加強醫(yī)療保險信息化、規(guī)范化和標誰化建設?以醫(yī)療信息管理為核心。

注重醫(yī)療保險信息管理的法制化建設。

我國醫(yī)療保險信息化管理從人工操作正逐步被計算機操作所代替。進行信息處理的法律依據(jù)不足?出現(xiàn)信息技術超前、相應的法律法規(guī)滯后的現(xiàn)象?從某種意義上影響了醫(yī)療信急管理科學化向縱深發(fā)展。充分體現(xiàn)我國醫(yī)療保險信息內(nèi)容的特色。隨著社會的變遷?疾病種類繁多?抗病耐藥繁雜?使得中醫(yī)藥的辯論治脫穎而出。因其對一些疾病的治療有獨到的效果?故這些信息值得保存和研究。因此?可根據(jù)中醫(yī)藥診治疾病的特點制定一套我國特有的中醫(yī)藥編碼系統(tǒng)這對發(fā)展相國醫(yī)學有重要的作用。