序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇醫(yī)療保險論文范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

1建立醫(yī)保檔案的內(nèi)容

醫(yī)院醫(yī)保檔案的內(nèi)容，應以醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)為主線和脈絡(luò)，著眼于醫(yī)保和醫(yī)院的共同發(fā)展。具體可分為：①醫(yī)保政策和法律法規(guī)檔案，包括國家、省、統(tǒng)籌地區(qū)出臺的法律法規(guī)、具體政策、管理規(guī)章制度等，做到查閱方便，能從歷年的政策中看出其演進走向；②醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)檔案，包括醫(yī)院醫(yī)保決策、管理制度、管理機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)流程和質(zhì)量、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師情況、規(guī)范服務(wù)情況等；③參保患者就醫(yī)檔案，包括參保人員的年齡結(jié)構(gòu)、就醫(yī)頻次、醫(yī)療費用情況，各類參保人群的疾病譜，住院和門診特殊病患者人數(shù)、總醫(yī)療費用、藥占比、檢查費占比等；④醫(yī)院醫(yī)保績效檔案，包括典型案例、醫(yī)保分級管理評定檔次，參保患者的滿意度測評、獲得的榮譽稱號等；⑤本院的醫(yī)保研究和創(chuàng)新成果，包括論文、新成果證書等。總之，在醫(yī)院的各項活動中，凡是與醫(yī)保有關(guān)的信息資料，都應該歸檔保存。有些信息資料在當時看來好像價值不大，但隨著時間的推移，價值不斷提高的信息資料會越來越多。

2建立醫(yī)保檔案的步驟

2.1牢固樹立“建檔用檔”的理念

以有效利用為目的，加強醫(yī)保病案的規(guī)范化建設(shè)。為此，醫(yī)保病案必須實現(xiàn)統(tǒng)一收集、統(tǒng)一整理、統(tǒng)一管理。做到病案書寫規(guī)范、收集完整、歸檔科學、排列有序、調(diào)閱方便。實現(xiàn)出院病歷歸檔制度化，嚴格執(zhí)行病歷的借閱登記制度，及時催交歸還。加強病歷檔案的科學整理，大力開發(fā)病歷檔案信息資料，以便能夠及時、準確地查詢。

2.2堅持高起點，建立電子檔案

在計算機技術(shù)日新月異的今天，特別是在追求效率的現(xiàn)代社會，人們越來越喜歡在網(wǎng)上查詢各種各樣的信息資料。這就要求我們順應時展潮流，致力于建設(shè)電子化的醫(yī)保檔案，以發(fā)揮其容量大、查詢效率高等特點。

2.3建立健全管理制度

健全檔案管理規(guī)章制度是確保檔案管理規(guī)范和可持續(xù)的可靠保障，可對檔案管理工作起到激勵和約束的作用。首先，要建立完善的歸檔制度，確立檔案收集的范圍、分類方式。各部門、各科室要指定兼職檔案管理員，負責本科室檔案資料的收集、整理工作，定期移交至醫(yī)保檔案室或綜合檔案室。其次，要建立跟蹤醫(yī)保制度改革發(fā)展進程的制度。由于醫(yī)保正處于特殊的發(fā)展和轉(zhuǎn)型期，例如由城鄉(xiāng)分割轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)一體化、由經(jīng)辦管理資源分散走向資源整合、由擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量等，拓展檔案的歸檔范圍成為了檔案工作的新課題；從擴大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量對醫(yī)療服務(wù)提出了哪些新要求，醫(yī)保管理部門出臺了哪些新的政策舉措和管理規(guī)章，醫(yī)院采取了哪些落實措施，開展了哪些活動，取得了哪些效果等，都屬于檔案資料的收集范圍。再次，要建立醫(yī)保各種文書資料的收集上交制度，做到不遺漏、不丟失、不損壞。最后，要建立責任制，把醫(yī)保檔案管理作為醫(yī)院醫(yī)保乃至醫(yī)院全面建設(shè)的一項重要內(nèi)容納入考核體系。

3結(jié)束語

篇(2)

論文摘要：隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫(yī)療保險已經(jīng)和我們每個人的關(guān)系越來越密切。作為醫(yī)療保險機構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費用重要依據(jù)的病案,必須對其進行科學合理的管理,才能使其發(fā)揮作用。本文從病案書寫質(zhì)量、病案的完整性,病案的供應和保存等幾個方面,從病案管理的角度,簡單闡述了其在醫(yī)療保險理賠中的作用。

隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫(yī)療保險(Medicalcare)作為國家和社會向法定范圍內(nèi)的勞動者提供預防和治療疾病、傷殘的費用和服務(wù)的一種社會保險,已和我們的生活越來越密切。按醫(yī)療保險的實施方式分為2種:一種是國家強制的法定保險,由政府醫(yī)療保險管理機構(gòu)統(tǒng)籌管理,其目標是廣覆蓋,低保障;另一種是自愿保險,由商業(yè)保險機構(gòu)負責接保和理賠個人自愿投保的醫(yī)療保險。

病案(MedicalRecord)作為一種醫(yī)療檔案是醫(yī)務(wù)人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄,對病案科學合理的管理至關(guān)重要,它已成為醫(yī)療保險機構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費用的重要依據(jù)。

1病案的書寫質(zhì)量管理直接影響醫(yī)療保險機構(gòu)的支付和理賠

1.1病案首頁是病人結(jié)束住院診治的總結(jié)其所反應的信息為測算醫(yī)療保險費率提供較完善的統(tǒng)計數(shù)據(jù)。為社保機構(gòu)考評、監(jiān)督醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)水平提供了量化指標。其書寫要點是應填項目必須填寫正確,完整,特別是正確的疾病和手術(shù)操作分類的編碼,關(guān)系到理賠的費率。例如臨床上“畸胎瘤”的性質(zhì)一定要根據(jù)病理報告的描述進行良、惡性腫瘤,包括交界惡性腫瘤的區(qū)分。這就要求醫(yī)生要書寫規(guī)范的疾病診斷名稱,疾病編碼人員也要有高度的責任心和熟練的編碼技術(shù)。

1.2入院記錄包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、實驗室檢查與特殊檢查結(jié)果、診斷、診斷討論、治療計劃討論。其中現(xiàn)病史、既往史的描述對涉保理賠至關(guān)重要。現(xiàn)病史以主訴為主線進一步闡述疾病發(fā)病癥狀、體征、時間和病歷中記錄的重要陽性和陰性表現(xiàn),治療、檢查經(jīng)過,治療效果等,不應出現(xiàn)邏輯性失誤,這樣為鑒定病案的價值做好基礎(chǔ)準備。既往史是記錄病人既往的一般健康狀況,急、慢性傳染病史,藥物不良反應及過敏史,手術(shù)和嚴重創(chuàng)傷史及其他重要病史。按發(fā)病時間順序記載,凡與現(xiàn)病診斷和鑒別診斷有關(guān)的疾病,更應詳細記載。所有這些臨床醫(yī)生都應認真填寫不得有誤。有時因臨床醫(yī)生沒有做有關(guān)的病史采集或筆誤,以及患者故意隱瞞造成保險理賠時出現(xiàn)糾紛。

1.3手術(shù)和麻醉記錄是手術(shù)全過程的詳細記錄包括手術(shù)經(jīng)過,麻醉方法和深度,術(shù)中輸血、輸液,及其他藥物使用情況。在此注意的有兩點,一是記錄要正確、及時和完整,如麻醉單上術(shù)中輸血情況的記錄是目前血液中心對輸血引起的丙型肝炎保險賠償?shù)闹匾罁?jù)之一;二是對人工材料的植入必須填寫“植入醫(yī)療材料使用登記表”,并詳細寫明產(chǎn)品名稱、規(guī)格(型號)、生產(chǎn)批號、生產(chǎn)單位等信息,因為不同的人工植入材料在醫(yī)保的支付中是不同的。

1.4醫(yī)囑單是醫(yī)囑的執(zhí)行記錄分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑。為醫(yī)保部門審核醫(yī)療費用提供準確信息,有利于患者和醫(yī)保部門共同對醫(yī)院醫(yī)療行為進行監(jiān)督、檢查。也為統(tǒng)籌基金的支付和管理提供客觀依據(jù),以使社保機構(gòu)能有效控制醫(yī)療費用的開支,杜絕浪費,確保統(tǒng)籌基金的合理使用。醫(yī)囑單的書寫要做到:(1)正確填寫醫(yī)囑上端病人姓名、病房、床號、病案號和頁次。(2)長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑的時間應準確、具體到分。(3)遇有手術(shù)或分娩病例時,在醫(yī)囑單上劃一紅線,表示線上醫(yī)囑停止執(zhí)行。(4)對部分醫(yī)囑作廢時應及時加蓋作廢章,以免引起重復記帳。

2病案的完整性管理使醫(yī)療保險機構(gòu)理賠有了可靠依據(jù)

殘缺不全的病案,不僅反映在醫(yī)療質(zhì)量上不夠嚴謹,也為臨床診斷和治療的合理性帶來困難,還使教學和科學研究工作得不到可靠的資料,同時對醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的處理和法律責任鑒定造成困難和不必要的損失。一份完整的病案是發(fā)揮其使用價值的必然要素,也是醫(yī)療保險機構(gòu)進行理賠的重要依據(jù)。隨著醫(yī)療體制的改革,為了合理使用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源,各醫(yī)院都普遍提高了病床周轉(zhuǎn)率,減低了病人平均住院天數(shù),但是,由于一些檢驗報告滯后歸檔,在病人出院時有時正式的病理診斷報告還未完成。這就需要醫(yī)生在得到各種檢驗報告后必須及時歸入病人的病案中,以使病案的完整性得到保證。例如醫(yī)保機構(gòu)在對病人使用白蛋白時,決定是否支付報銷的依據(jù)就是病人的血液報告里的白蛋白指標。又如醫(yī)療保險文件規(guī)定,應用抗霉菌藥物必須有霉菌檢出的陽性結(jié)果,否則按自費處理。這些都需要從病案中相應的檢驗報告結(jié)果作為依據(jù)

3病案的供應和保存也影響醫(yī)療保險的理賠

3.1保證病案及時提供病案作為保險理賠和支付的重要依據(jù),如在醫(yī)保機構(gòu)和保險公司需要查閱時不能及時提供必將影響理賠速度。因此要求病案管理人員做到病案的及時收回,及時歸檔(包括整理,裝訂,首頁電腦錄入,上架),堅持和完善病案借閱制度,杜絕病案遺失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都會影響病案的正常供應,進而影響病案的使用包括保險理賠。為此,我院專門制定了一系列獎懲制度,責任到人,保證病案的及時收回和避免遺失,取得了良好的效果。

3.2病案的保管也會影響保險理賠如沒有完善、科學的病案管理,不能提供病案資料將直接影響患者得到合理的賠償。病案保管工作的好壞,直接影響病案的供應和使用。因此,運用科學的管理方法,合理地規(guī)定病案保管期限,并做到病案上架及時,排列有序,整齊清潔,查找方便,完整無缺,防止損壞丟失。

病案管理工作的根本目的是為醫(yī)院與社會提供服務(wù)。病案利用是病案管理各項工作的出發(fā)點和歸宿。因此必須努力提高病案書寫質(zhì)量,科學合理的管理和保存病案資料,以使病案更好的為醫(yī)院、社會和患者服務(wù)。

篇(3)

所謂異地就醫(yī)人員，是指由于各種原因在統(tǒng)籌地區(qū)之外就醫(yī)的參保人員，其醫(yī)療行為主要發(fā)生在外地，但是其醫(yī)療保險關(guān)系仍然在原工作單位所在地［3］。異地就醫(yī)人群類型由以下4種構(gòu)成：異地安置、異地工作、異地轉(zhuǎn)診、其他就醫(yī)。

2上海市醫(yī)保異地人員就醫(yī)現(xiàn)狀

近年來，上海市醫(yī)保異地就醫(yī)人員數(shù)量不斷增長，特別以尋求住院醫(yī)療為主的異地就醫(yī)數(shù)量較大。2013年，醫(yī)保異地就醫(yī)出院人數(shù)達到66.7萬人，占上海市出院人數(shù)的23.1%。其中，三級醫(yī)院住院醫(yī)保異地就醫(yī)人員占比最高（29.8%），從門、急診人次來看，上海市醫(yī)療機構(gòu)外來就醫(yī)占比為6.0%，其中占比最高的為三級醫(yī)院（8.2%）。從醫(yī)療費用來看，2013年醫(yī)保異地就醫(yī)醫(yī)療費用占上海市醫(yī)療總費用16.4%。其中門診費用占比8.0%，住院費用占比為24%。三級醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)住院費用占比較高，為31.0%。從服務(wù)量來看，醫(yī)保異地就醫(yī)主要集中在三級醫(yī)院，以2012年住院為例，約71.8%的外來就醫(yī)流向三級醫(yī)院［5］。由此可見，三級醫(yī)院承載著大量的醫(yī)保異地就醫(yī)。

3醫(yī)保異地就醫(yī)對醫(yī)院服務(wù)系統(tǒng)的影響

醫(yī)保異地就醫(yī)人員給醫(yī)院帶來“正能量”。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對于醫(yī)院的發(fā)展起著重要的支撐作用，具體表現(xiàn)在技術(shù)、效率和經(jīng)濟3個方面：首先，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有助于提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平。來某三級甲等醫(yī)院就醫(yī)人員主要重點學科和特色學科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫(yī)院醫(yī)療病例。而診治疑難雜癥對于醫(yī)務(wù)人員來說，是可以擴展醫(yī)學知識、提高服務(wù)技能的重要途徑。其次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員有利于提高醫(yī)療資源配置水平及使用效率。醫(yī)保異地就醫(yī)人員對醫(yī)院醫(yī)療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來越多，所需要的醫(yī)療儀器和設(shè)備需要高、精、尖。再次，醫(yī)保異地就醫(yī)人員是醫(yī)院重要的收入來源。醫(yī)院收入30%來自醫(yī)保異地就醫(yī)人員，部分重點特色學科所占的比例甚至高達50%以上。

4研究對象及方法

本文根據(jù)問卷內(nèi)容對上海某三甲醫(yī)院2013年5月1日至2013年10月1日期間，醫(yī)保異地就醫(yī)人員進行隨機抽樣調(diào)查。隨機發(fā)放共520份問卷，有效問卷508份，問卷有效率為97.6%。調(diào)查數(shù)據(jù)采用EpiData3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS19.0、Excel等工具對問卷中的個人信息、醫(yī)療就診、個人期望與滿意度情況進行描述性統(tǒng)計分析，加以整理分析，闡述這一就醫(yī)現(xiàn)象的實質(zhì)。

5分析及討論

5.1醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況

醫(yī)保異地就醫(yī)人員參保省份分布情況見表1。問卷結(jié)果顯示，調(diào)查人群來自江、浙、晥三省地區(qū)人數(shù)最多。根據(jù)上海第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。2010年上海外來人口中，有63.3%來自華東地區(qū)數(shù)據(jù)來源于《上海市第六次人口普查數(shù)據(jù)》。可以看到，此次問卷調(diào)查所收集到的人口分布情況與普查結(jié)果大體相近，為本文的實證分析提供了有力的支持依據(jù)。

5.2醫(yī)保異地人員異地醫(yī)保類型

問卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫(yī)的主要人群之一，通常安置地的醫(yī)療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫(yī)待遇不平等。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員占64.57%，該類患者多為重大、疑難疾病患者，因當?shù)蒯t(yī)療技術(shù)的欠缺，不能治療，到三甲醫(yī)院就診。此種情況產(chǎn)生的人數(shù)和醫(yī)療費用都占較高比例。異地轉(zhuǎn)外就醫(yī)在管理上難度很高，成為異地就醫(yī)管理的棘手問題。異地工作人員占10.63%，這類患者雖然數(shù)量較少，但通常情況下都是事后才會通知醫(yī)保部門，醫(yī)保部門不。能進行及時有效的監(jiān)控。其他人員（包括意外事故、外地大學生醫(yī)保等）占比9.25%。

5.3醫(yī)保異地就醫(yī)人員對醫(yī)保政策規(guī)定的了解程度

本次問卷顯示，有42.52%問卷人員對當?shù)禺惖蒯t(yī)保就醫(yī)的相關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定表示“了解”；有33.86%問卷人員表示對醫(yī)保政策“部分了解”；還有23.62%被訪者表示“完全不了解”相關(guān)政策法規(guī)。以上數(shù)據(jù)表明，近些年來，隨著醫(yī)改的不斷深入，政府對異地就醫(yī)的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對醫(yī)保政策的認知度在不斷加大。但在問卷中顯示，僅有78人能具體說出門診、住院的報銷比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時，信息公開的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對長三角統(tǒng)籌地區(qū)通過簽訂異地就醫(yī)委托報銷服務(wù)協(xié)議的方式來進行異地就醫(yī)結(jié)算的人群進行了調(diào)研。上海目前已經(jīng)同包括江蘇、浙江在內(nèi)的長三角16個城市簽訂了異地就醫(yī)委托報銷服務(wù)協(xié)議，以上城市醫(yī)保異地就醫(yī)患者，可以在上海市定點醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)進行報銷。問卷顯示，有128名問卷調(diào)查者來自上述16個城市，但僅有58名患者知道相關(guān)政策。在選擇“了解”異地醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行詢問后略知相關(guān)政策。而通過“當?shù)蒯t(yī)保（社保）部門發(fā)放相關(guān)宣傳手冊”了解醫(yī)保政策的調(diào)查人員較少。說明政府應讓醫(yī)保異地就醫(yī)人員多方面、多渠道、及時方便地了解政策規(guī)定。

5.4醫(yī)保異地就診集團化管理

問卷中，有96名醫(yī)保異地就醫(yī)患者選擇在醫(yī)院分院、醫(yī)療聯(lián)合體及科室集團分院就診，占總調(diào)查人數(shù)的18.89%。目前，醫(yī)院與某區(qū)級中心醫(yī)院及某區(qū)地段醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體。同時部分重點學科與上海部分二級、三級醫(yī)院科室共建集團分院。2013年某三級甲等醫(yī)院與醫(yī)療聯(lián)合體及集團分院門診。與母體醫(yī)院相比，醫(yī)療聯(lián)合體及集團分院雖然沒有考慮到病人病情的復雜性，但其門診、住院均次費用比母體醫(yī)院低。一方面，因部分醫(yī)療聯(lián)合體及集團分院分布在較市中心較遠的位置，同時部分醫(yī)院為二級中心醫(yī)院，就診患者人數(shù)不多，入院等待時間相比某三甲醫(yī)院短很多。筆者建議醫(yī)保異地就醫(yī)人員為方便就醫(yī)，可選擇住院相對寬松的醫(yī)療聯(lián)合體或集團分院就診，患者不僅可以享受某三級甲等醫(yī)院的教授資源，同時可快速入院，且醫(yī)療費用較三甲醫(yī)院少很多。可以有效地緩解醫(yī)保異地就醫(yī)人員“看病難，看病貴”問題。

5.5某三甲醫(yī)院醫(yī)保異地就醫(yī)存在的問題

5.5.1各地不同的政策，醫(yī)生無法完全掌握各地醫(yī)保藥品或診療項目等，導致患者許多費用無法報銷。問卷顯示，有13.39%的醫(yī)保異地就醫(yī)人員認為“操作口徑不一，對接困難”。全國醫(yī)保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國家制定有全國醫(yī)保藥品目錄，但各地都根據(jù)自身的經(jīng)濟發(fā)展水平，以及對藥品的需要程度，制定自己地區(qū)的醫(yī)保藥品目錄。異地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在給患者報銷時，是選擇按照上海醫(yī)保藥品目錄執(zhí)行還是當?shù)蒯t(yī)保目錄執(zhí)行都各有不同。另一方面，每個地區(qū)都有自己的相應辦理異地醫(yī)療的條件、辦理手續(xù)所需要的材料、門診住院享受的報銷方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒有制定統(tǒng)一的規(guī)章制度，導致醫(yī)保異地就醫(yī)人員就醫(yī)過程及過后的報銷程序中遭遇了很多的障礙。同時，醫(yī)保異地就醫(yī)政策、報銷范圍的不統(tǒng)一，也給醫(yī)院對異地醫(yī)保管理帶來困難。因各地報銷范圍的不同，導致醫(yī)生難以抉擇開具何種藥物或檢查。

5.5.2政府醫(yī)保異地就醫(yī)政策宣傳仍然不夠，異地與醫(yī)院之間沒有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數(shù)醫(yī)保異地就醫(yī)人員都是通過“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接辦理”或者“異地委托代辦報銷”的方式進行費用報銷，造成了他們報銷的不便。正是因為醫(yī)院與當?shù)刂g沒有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協(xié)議，再無任何實質(zhì)上的進展，使異地就醫(yī)人員不能在醫(yī)院直接進行報銷。

5.5.3優(yōu)質(zhì)資源無法滿足醫(yī)保異地就醫(yī)人員的需求，“看病難”問題亟待解決。問卷顯示，“路程遙遠，專家號難求”、“住院等待時間較長”是異地就診患者認為就診不方便的重要原因。部分重點科室吸引全國各地的疑難雜癥患者就診。專家門診及住院床位這些有限的資源很難滿足日益增長的業(yè)務(wù)量，“看病難”已成為亟待解決的問題。

5.5.4對異地就醫(yī)行為難以監(jiān)督和管理。在醫(yī)院和醫(yī)療工作人員方面來看，他們在病患關(guān)系中處于主體地位，因為其掌握著主要的醫(yī)療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫(yī)療器械等，更包括無形的醫(yī)療知識，但同時病人沒有專業(yè)的醫(yī)療常識，在就醫(yī)過程中只能聽從醫(yī)院和醫(yī)生的指導和安排。有可能出現(xiàn)“過度”醫(yī)療的情況發(fā)生。從參保人的角度來看，部分參保人利用醫(yī)保異地管理的漏洞，騙取額外的保險金利益。冒名頂替騙取保險金、報銷過高的醫(yī)療費用、或者在病種等方面弄虛作假。

6政策建議

6.1加大政策宣傳力度

醫(yī)院是醫(yī)保異地就醫(yī)政策的宣傳工作的重點場所。醫(yī)院可以在治病救人的同時，提醒患者異地報銷相關(guān)手續(xù)，更好地幫助異地患者準確了解當?shù)蒯t(yī)保報銷的相關(guān)手續(xù)。為了更好地服務(wù)異地患者，醫(yī)院需要要求各科室醫(yī)生、護士在出院前做好醫(yī)保異地人員費用報銷的告知工作，提醒患者做好異地報銷材料，減少患者因材料不齊來回兩地的困難。

6.2建立標準化的異地就醫(yī)管理規(guī)范

不同地區(qū)之間醫(yī)保政策可能存在差異，在兩地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確立雙方代管關(guān)系后，各方應給予異地醫(yī)保對象與本地同等的醫(yī)保待遇，采取同樣的管理措施。同時，醫(yī)院以及異地醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)保異地就診進行事前、事中、事后監(jiān)管。

（1）醫(yī)院與異地醫(yī)保機構(gòu)簽訂就醫(yī)協(xié)議，加強異地就醫(yī)行為的事前監(jiān)管；

（2）醫(yī)院與所屬地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時溝通患者信息，對異地就醫(yī)進行事中監(jiān)管。醫(yī)院醫(yī)保辦公室設(shè)有異地就醫(yī)登記表格，凡醫(yī)保異地就診患者出院結(jié)賬后，需由醫(yī)院醫(yī)保辦公室審核方可離院。

（3）異地就醫(yī)費用的審核，強化事后監(jiān)管。

6.3建立醫(yī)院與異地就醫(yī)費用網(wǎng)絡(luò)結(jié)算平臺

目前我國各地區(qū)的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫和管理系統(tǒng)沒有統(tǒng)一的規(guī)范和標準，只能依各地具體的經(jīng)濟社會發(fā)展情況進行自行開發(fā)，此外還有屬地管轄和統(tǒng)籌層次的因素，造成我國異地就醫(yī)實現(xiàn)公平和便利的技術(shù)壁壘。目前有異地醫(yī)保機構(gòu)向醫(yī)院提出兩種網(wǎng)絡(luò)信息平臺建設(shè)模式：模式一，異地醫(yī)保部門測算當年給予醫(yī)院醫(yī)保資金額度，并采取預付制的形式給予醫(yī)院。之后異地醫(yī)保部門通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺，對在醫(yī)院住院患者的電子數(shù)據(jù)進行審核，對不合理費用進行扣除（資料來源于安徽省淮北市潘集區(qū)《潘集區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療與省外醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報服務(wù)協(xié)議》）。模式二，醫(yī)保異地患者仍使用墊付制，與醫(yī)院自費結(jié)算后，醫(yī)院通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺將患者的電子數(shù)據(jù)傳輸于異地醫(yī)保部門，異地醫(yī)保部門對費用進行審核報銷。

6.4推行醫(yī)院集團化管理，有效實現(xiàn)轉(zhuǎn)診分流

醫(yī)院為更好地實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置，優(yōu)質(zhì)資源科室可與區(qū)中心醫(yī)院或二級醫(yī)院組建集團分院。醫(yī)院建立醫(yī)療聯(lián)合體和集團分院的對醫(yī)保異地就診的優(yōu)點有以下幾方面：

（1）提供轉(zhuǎn)診的綠色通道，減少醫(yī)保異地就醫(yī)人員住院等候時間；

（2）醫(yī)療信息共享，減少病痛，降低醫(yī)療費用；

（3）設(shè)置輔助診斷中心，確保提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；

（4）專家開展下沉服務(wù)、緩解醫(yī)保異地就醫(yī)患者“看專家難”問題；

篇(4)

①為克服這些天然缺陷，在醫(yī)療服務(wù)市場中引入醫(yī)療保險作為第三方購買者，是世界上很多國家采取的做法。社會醫(yī)療保險作為第三者，不僅內(nèi)在地具有對醫(yī)療服務(wù)供方和需方的制衡作用，而且可以對醫(yī)療服務(wù)行為與就醫(yī)行為主動地進行監(jiān)管。與普惠制的福利型醫(yī)療保障服務(wù)模式相比較，社會保險模式具有更強的適應性，因此不管是在發(fā)達國家還是在發(fā)展中國家都有實踐。在1998年之前，中國長期實行的是公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療為主體的醫(yī)療保障模式。隨著經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)型，醫(yī)療保障體制也由國家承擔主要責任的公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療轉(zhuǎn)向了國家、企業(yè)和個人共同承擔責任的社會醫(yī)療保險模式。1998年中國建立起統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人員；2003年開始建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，以覆蓋廣大農(nóng)村居民；2007年建立起城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，以覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。再加之醫(yī)療救助制度，中國用三大社會醫(yī)療保險制度以及醫(yī)療救助制度實現(xiàn)了全國絕大多數(shù)人口的制度全覆蓋。可見，我國醫(yī)療保障的發(fā)展之道在于“全民醫(yī)療保障”②。全民醫(yī)保大大拓展了國民醫(yī)療保障的覆蓋面，且醫(yī)保支付水平不斷提升。但是，一個突出的問題是：隨著全民醫(yī)保的發(fā)展，醫(yī)藥費用快速增長；并且在醫(yī)療衛(wèi)生費用快速增長的同時，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量卻并未因此而得到同步提升。長此以往，社會醫(yī)療保險基金會入不敷出，全民醫(yī)保體系將遭遇嚴峻挑戰(zhàn)。因此，在全民醫(yī)保制度框架基本建成的今天，我國醫(yī)療保障與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的一個重要的問題就是如何協(xié)調(diào)好醫(yī)療保障之需求方、供應方和支付方三者之間的關(guān)系，③使醫(yī)療保險作為支付方起到制衡和監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)行為并控制醫(yī)療費用的快速增長的作用，以促使醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生作為供應方為作為需求方的參保者提供性價比更高的醫(yī)療服務(wù)。換言之，從醫(yī)療保險的發(fā)展階段來看，我國醫(yī)療保險建設(shè)的重點應發(fā)生改變，將從以制度推進與擴大覆蓋面為建設(shè)重點，轉(zhuǎn)向以強化管理、提升服務(wù)為重點，以加強醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)供給方的制衡與監(jiān)管。由于理論上缺乏對醫(yī)療保險制衡作用機理與機制的系統(tǒng)研究和探討，難以對實踐形成指導意義，使得醫(yī)療保險管理機構(gòu)盡管采取了一些監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的措施，但效果有限，且缺乏持續(xù)性。因此，探討醫(yī)療保險如何通過完善第三方制衡與監(jiān)管機制、以達到控制醫(yī)療費用的快速增長并同時保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的，具有重要理論與實踐意義。

二、醫(yī)療費用支付方與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的關(guān)系

一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式?jīng)Q定著醫(yī)療衛(wèi)生體系功能的發(fā)揮。從世界范圍來看，根據(jù)政府和市場在醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用范圍及其具體實現(xiàn)形式，各國醫(yī)療衛(wèi)生體系模式主要可以分為壟斷整合型（英國為代表）、市場主導型（美國為代表）、公共合同型（即社會保險型，德國為代表）、公私互補均衡型（新加坡為代表）等，各種模式都有自己的優(yōu)勢，也有自己的缺陷。④由于醫(yī)療市場的特殊性，無論實行那種模式，都面臨著一個共同的問題：如何控制“供方誘導需求”或“過度醫(yī)療”。世界各國都在進行這方面的實踐和嘗試。如英國在其全民免費醫(yī)療體系中將醫(yī)療付費者與醫(yī)療提供者分開，然后讓政府專門設(shè)立的付費者模仿商業(yè)醫(yī)療保險公司的運作方式，采用多種新的方式為醫(yī)療服務(wù)提供者（包括家庭醫(yī)生和醫(yī)院）付費。⑤而德國作為典型的社會保險型國家，其措施主要有：一是醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者分離得比較清晰，兩者是合同關(guān)系。二是從服務(wù)提供方來看，醫(yī)院所有權(quán)清晰，分為公立醫(yī)院、私立非營利性醫(yī)院、私立營利性醫(yī)院。且其醫(yī)院補償機制主要采用“雙重補償”的方法，即醫(yī)院的投入成本和運營成本各有其補償來源。⑥三是從費用支付方來看，德國醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)是公益法人，實行社會化的專業(yè)管理，在堅持政府主導之下引入市場競爭機制，加強醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的競爭。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為了爭取更多的參保人，進而獲得更多醫(yī)療保險資金，就會為參保人選擇優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)供方，有動力加強成本的控制，降低衛(wèi)生費用的支出。德國的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)已經(jīng)達到專業(yè)化、競爭化和法人化的標準。⑦可見，無論采取什么樣的衛(wèi)生體系模式，厘清費用支付方和服務(wù)提供方的關(guān)系，通過內(nèi)在機制加強兩者之間的制衡，以達到費用控制和質(zhì)量保證的雙重目標，是國際上醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心。反觀我國，2009年的新醫(yī)改明確規(guī)定我國將采取社會保險的衛(wèi)生體系模式。而當前，國內(nèi)無論是公共政策部門，還是理論界，對社會醫(yī)療保險的認識多偏好將其作為資金籌集及風險分擔機制，強調(diào)其醫(yī)療費用支付功能。然而，從比較衛(wèi)生體系的角度來看，社會醫(yī)療保險是一種代表性的衛(wèi)生體系模式，其制度設(shè)計不只是包括資金籌集，還有服務(wù)提供與管制方面。并且，更為關(guān)鍵的是，社會醫(yī)療保險實際上對服務(wù)提供與管制有著自己的要求與特色。⑧我國全民醫(yī)保時代已經(jīng)到來，并形成了基金管理人、醫(yī)療服務(wù)提供者和患者之間相互依賴、相互制衡的新格局。基本醫(yī)療保險作為衛(wèi)生體系中的重要一極，其行政與市場方式相互滲透的規(guī)制特點，為其在信息不對稱的醫(yī)療市場發(fā)揮獨特作用提供了基礎(chǔ)。⑨而要發(fā)揮醫(yī)療保險的這種作用，實現(xiàn)醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管，必須建立起長效機制。2010年5月，同志在全國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會議上強調(diào)“，建機制是保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系有效規(guī)范運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。必須建立有激勵、有約束的內(nèi)部運行機制，推動提高服務(wù)效率和運轉(zhuǎn)效能。”⑩2012年5月，同志在醫(yī)改領(lǐng)導小組第九次全體會議上再次強調(diào)，醫(yī)改的核心就是轉(zhuǎn)換機制、建立機制。也正因為如此，新醫(yī)改方案從談判機制、支付機制等方面規(guī)定了如何加強醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的制衡作用。如第十一條：積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應商的談判機制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用。第十二條：強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。輯訛輥醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于兩者互動過程的始終。好的制衡機制通常具有激勵功能、約束功能和協(xié)調(diào)功能。要具備這些功能，有效發(fā)揮醫(yī)療保險內(nèi)生的制衡與監(jiān)管作用，應該構(gòu)建包括事前的談判機制、事中的支付機制、以及事后的考核評價機制的系統(tǒng)、全面的機制體系，以平衡各方利益關(guān)系，達到有效控制醫(yī)療費用和保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的目的。

三、談判機制的構(gòu)建

如前所述，醫(yī)療保險談判機制的建立被納入新醫(yī)改方案之中。這為醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)提供方建立制度化的談判機制，開展醫(yī)療服務(wù)談判提供了良好的政策環(huán)境和重要契機。輱訛輥可見，談判機制的構(gòu)建是必要的，今后的醫(yī)保改革要探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應商的談判機制，在綜合考量各個利益相關(guān)者的立場、利益、改革的空間和手段，以及自身的制約因素的前提下，搭建一個平臺，導入?yún)⑴c者相協(xié)商、平衡和討價還價的過程。輲訛輥同時，談判機制的構(gòu)建也是可行的。當前，醫(yī)療費用的補償者（提供者）主要由醫(yī)保機構(gòu)來承擔，這為買方主導奠定了“資本”及“話語權(quán)”優(yōu)勢。此外，經(jīng)辦能力的提高為買方主導提供了人力基礎(chǔ)，醫(yī)保信息優(yōu)勢為買方主導提供了較多的知情權(quán)。因此，為了實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)適度讓利的經(jīng)濟效應，從而在一定程度上降低醫(yī)療費用，讓參保者得到更多的實惠，醫(yī)療保險有必要也有可能與醫(yī)療服務(wù)及藥品提供方進行服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)價格等方面的談判。實質(zhì)上，醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)購買過程是一個市場交易過程。市場性質(zhì)的平等協(xié)商談判應該成為處理他們之間利益協(xié)調(diào)的主要手段。但是，由于受到管理體制層面因素的制約，談判機制的建立并非輕而易舉。一是部門權(quán)力的鉗制。目前醫(yī)療保險的管理體制還沒有理順，有些地區(qū)醫(yī)療保險有人社部門和衛(wèi)生部門兩個行政部門管理。建立完善的談判機制，前提是出資方和提供方都是獨立的市場法人主體，政府管理部門與它們實現(xiàn)了管辦分開。輳訛輥而我國的醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)都未成為獨立的法人，仍然是行政主導。他們還不能適應角色和管理理念的雙重轉(zhuǎn)換，開展醫(yī)療保險談判的動力不足。推進醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)法人化是改革的方向，但這在短期內(nèi)難以實現(xiàn)。目前我們只能做到政府職能相對分離，不集中在一個政府實體。輴訛輥由一個部門組織出資方，另一個部門組織服務(wù)提供方進行談判，以抵消政府部門權(quán)力干預導致的利益偏向。因此，在衛(wèi)生體制改革中，要實現(xiàn)醫(yī)療保險管理職能與醫(yī)療服務(wù)管理職能分別由人社部和衛(wèi)生部兩個部門分管，形成部門間權(quán)力制衡機制。二是部門利益的協(xié)調(diào)。談判機制的建立涉及多個部門，包括發(fā)改委、物價部門、衛(wèi)生部門和社會保障部門。醫(yī)療保險談判定價是一種類似于市場議價的定價方式，與我國現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）實行政府定價相矛盾。當前，我國主管醫(yī)療服務(wù)（包括藥品）價格的制定的行政部門是發(fā)改委與物價部門，如果全面開展醫(yī)療保險談判，勢必會弱化物價部門醫(yī)療服務(wù)價格制定權(quán)力。另外，醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購實行由衛(wèi)生部門主導的藥品集中招標采購辦法，組織和管理藥品招標采購是衛(wèi)生部門的一項權(quán)力。而如果通過醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應商的談判議價來進行藥名采購，勢必會弱化衛(wèi)生部門的權(quán)力。因此，要加快醫(yī)療保險談判機制構(gòu)建的進程，必須適當改變現(xiàn)有的政府組織結(jié)構(gòu)，以協(xié)調(diào)好相關(guān)部門的利益關(guān)系。在談判機制構(gòu)建過程中，一方面首先要明確談判主體的角色定位。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者應以平等的購買方和提供方的身份進行談判。而由于醫(yī)療保險的談判機制主要涉及的是價格問題，鑒于目前的價格管制機制，有必要讓各地政府的物價管理部門參與談判。物價部門可以做為中立的中介者參與到談判的整個過程中來。不僅可以扮演協(xié)調(diào)者，而且還可以積極主動地推動價格管理體制的改革。輵訛輥另一方面是要明確談判的主要內(nèi)容。談判一是圍繞醫(yī)療服務(wù)支付方式、價格以及服務(wù)質(zhì)量來進行。既包括單項支付價格，也包括醫(yī)療服務(wù)整體的支付方式與價格，更重要的還包括醫(yī)療服務(wù)范圍和質(zhì)量，以及對醫(yī)療服務(wù)的評價標準；二是具體的分擔機制，醫(yī)保機構(gòu)的拒付標準以及拒付依據(jù)的監(jiān)測方法，均是醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)談判的內(nèi)容，而且都應該載入?yún)f(xié)議。

四、支付機制的改革

在基本醫(yī)療保險制度走向全民覆蓋之后，醫(yī)療保險將成為參保者醫(yī)藥費用的主要支付者。正因為醫(yī)保付費是醫(yī)院的主要補償資金來源，醫(yī)保付費機制事實上就成為了醫(yī)療服務(wù)和藥物的定價機制。醫(yī)保支付方式改革的重要性日益顯現(xiàn)，被賦予合理使用醫(yī)保資金，甚至監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)行為的重任。2011年6月，國家人力資源和社會保障部了《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，其中明確提出醫(yī)保付費方式改革的方向，并強調(diào)改革的原則：在不增加參保人員負擔的情況下，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用增長。輶訛輥2012年的醫(yī)改政策，將醫(yī)保付費方式改革放在了相當重要的位置。國務(wù)院的《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》，提出把改革補償機制作為此次公立醫(yī)院改革的切入點，同時明確把“發(fā)揮醫(yī)療保險補償和控費作用”作為改革公立醫(yī)院補償機制的首要措施。輷訛輥所謂社會醫(yī)療保險費用支付方式，是指作為付款方的社會醫(yī)療保險機構(gòu)，代替被保險人支付因接受醫(yī)療服務(wù)所花去的醫(yī)療費用，并對醫(yī)療機構(gòu)因提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的經(jīng)濟資源進行一定補償?shù)闹Ц斗绞健］娪炤偖斍皣H通行的醫(yī)保支付方式主要有：項目付費、總額預付、按人頭付費、按病種付費以及按服務(wù)單元付費等。由于各支付方式利弊不同，國內(nèi)外均表現(xiàn)出單一支付方式向多元化混合支付發(fā)展的趨勢。而究竟選擇哪些方式、并如何加以組合，才能有效地調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)的積極性，引導醫(yī)生的診療行為，促進其合理診療，使之一方面控制成本，減少不必要的服務(wù)或遏制過度醫(yī)療，另一方面確保醫(yī)療服務(wù)的基本品質(zhì)，這正是醫(yī)保機構(gòu)的專業(yè)服務(wù)內(nèi)容。具體到哪種類型的醫(yī)藥服務(wù)應該選擇哪些付費模式的組合，則需要醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保機構(gòu)的反復博弈并談判才能最終確定。支付方式改革的核心是在協(xié)商談判、科學測定的基礎(chǔ)上，通過經(jīng)濟杠桿的調(diào)節(jié)功能，達到促進醫(yī)院加強內(nèi)部管理并合理配置資源的目的。其順利推進可以引導轉(zhuǎn)變醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不正當趨利行為。實際上每一種付費方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實踐已證明，如果醫(yī)保機構(gòu)采用“按項目付費”方式主導，必然會導致供方誘導過度消費的概率大增。但項目付費也有其優(yōu)勢，對于一些費用較高的特殊醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機構(gòu)可以依照其開支項目逐項進行審查。而如果采取單一的總額預付制，雖然管理成本低、控費效果明顯，但由于總額預付在實現(xiàn)控費的基礎(chǔ)上，并沒有進一步形成其對醫(yī)療機構(gòu)長效的激勵機制，醫(yī)療機構(gòu)迫于控費壓力，在其醫(yī)保基金剩余不足的情況下，容易出現(xiàn)推諉醫(yī)保患者的現(xiàn)象。當前，國際上公立醫(yī)院醫(yī)療保險支付制度改革，主要將預期付費支付方式尤其是總額預算制結(jié)合按病種分組付費（DRGs）作為改革取向。輯訛輦我國各地也在探索改變單一的按項目付費的模式，擬嘗試采用總額預付制、按人頭付費、按病種付費、按服務(wù)單元付費等多種支付方式并存的全新付費模式來支付醫(yī)藥費用。其中最主要的是：一是采取“預付制”（prospectivepaymentsystem）；二是采取集團購買、打包付費的機制，打包的標準可以如按人頭付費、按病種付費等。這兩種付費方式各有不同的優(yōu)劣，其正常運行也需要不同的支撐條件，適用于不同類型的醫(yī)療服務(wù)。兩者的共同點在于均是針對某一類人群，為醫(yī)療機構(gòu)提供一筆協(xié)商好的費用，醫(yī)療機構(gòu)超支自理，結(jié)余歸己。總的來說，當前支付機制改革的方向是通過不同支付方式的科學組合，建立激勵與制約機制，引導醫(yī)療機構(gòu)向參保者提供高成本效益比的醫(yī)療服務(wù)。

五、評價機制的建立

由于缺乏專業(yè)知識，參保人員很難對醫(yī)療服務(wù)提供方提供的醫(yī)療服務(wù)進行評價，醫(yī)療服務(wù)提供方也不會對自身進行客觀評價。而醫(yī)療保險機構(gòu)則可以憑借其信息、規(guī)模、專業(yè)優(yōu)勢建立對醫(yī)療服務(wù)提供方的考核評價機制，發(fā)揮醫(yī)療保險制度的監(jiān)督功能，引導醫(yī)療服務(wù)供給方提供合理診療，從而達到控制醫(yī)療保險費用，并保證服務(wù)質(zhì)量的目的。輰訛輦評價機制的建立可從以下幾個方面著手：首先是建立考核評價指標及標準。具體可包括控制醫(yī)療費用的評價指標、醫(yī)療質(zhì)量的評價指標以及參保人員滿意度評價指標等。評價機制的建立可從以下幾個方面著手：一是建立考核評價指標及標準。具體可包括醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評價指標、控制醫(yī)療費用的評價指標及參保人滿意度評價指標等。二是建立定點機構(gòu)醫(yī)療保險信用等級制度。定點機構(gòu)醫(yī)療保險信用等級制度的核心在于通過長效激勵約束機制賦予醫(yī)院自我管理的空間，促進醫(yī)院間的良性競爭，以達到促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，控制醫(yī)療費用不合理增長的目標。它依據(jù)考核指標標準，對定點機構(gòu)遵守基本醫(yī)療保險政策和執(zhí)行談判協(xié)議的情況進行考核與評估，再將定點機構(gòu)劃分為不同等級進行分類管理。相關(guān)研究證明，醫(yī)療保險信用等級制度的實施對于不同信用等級醫(yī)院的經(jīng)濟收益和社會聲望均具有顯著影響，并能達到費用控制的目的。輱訛輦?cè)墙⒍c機構(gòu)的獎懲機制。對于合格的定點機構(gòu)，可采取提高其信用等級，延長合同期限、經(jīng)濟獎勵等措施進行鼓勵；而對不合格的定點機構(gòu)，可降低其信用等級，甚至取消其定點資格。其次，醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡監(jiān)管不能僅僅停留在醫(yī)療機構(gòu)，還應該延伸到醫(yī)療服務(wù)人員。醫(yī)保不能決定醫(yī)生的行醫(yī)資格和行為，但醫(yī)保可以從“是否及如何付費”的角度對醫(yī)生的服務(wù)行為和質(zhì)量進行監(jiān)管，由此，醫(yī)療保險應該能做到引導醫(yī)生的醫(yī)療行為，促進其合理檢查、合理用藥、以及合理治療。2012年4月，國務(wù)院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》，已正式提出要“逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”輲訛輦。目前已有8個省、57個統(tǒng)籌地區(qū)探索建立“醫(yī)保醫(yī)生”管理制度，許多地方采取實名制、實時監(jiān)控醫(yī)生醫(yī)療行為，這樣就不會因為個別醫(yī)生行為而處罰整個科室乃至醫(yī)院，一定程度上緩解了醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)院的關(guān)系緊張態(tài)勢。輳訛輦這說明醫(yī)保管理部門不僅有將監(jiān)管延伸到醫(yī)保醫(yī)師的理念，更要有監(jiān)管醫(yī)療行為的能力和經(jīng)驗。輴訛輦而要真正達到對醫(yī)保醫(yī)生行為的有效監(jiān)管，實現(xiàn)費用和質(zhì)量的雙重控制，必須明確各管理部門的職責分工，使衛(wèi)生部門、社保部門以及物價部門協(xié)同工作；對醫(yī)生行為評估體系建立起具體考核標準，落實醫(yī)生信用管理的有效性；建立信息化監(jiān)測手段，引入社會力量參與監(jiān)管，全方位監(jiān)測醫(yī)生的醫(yī)療行為等。再次，加快完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)，以實現(xiàn)醫(yī)療保險精細化管理是實現(xiàn)醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管的技術(shù)支撐。必須有一個能夠支持全天候?qū)歪t(yī)和記帳數(shù)據(jù)進行大規(guī)模和全面處理并能夠進行醫(yī)療費用控制和財務(wù)管理等的信息系統(tǒng)為依托，才能使醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在保費結(jié)算、支付監(jiān)控等方面發(fā)揮重要作用。

六、結(jié)語

篇(5)

醫(yī)療保險專業(yè)特點和人才需求特征是構(gòu)建醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式的基本依據(jù)。醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式必須反映專業(yè)特點，符合政府、社會、市場對醫(yī)療保險人才的需求特征，滿足醫(yī)療保障改革事業(yè)對醫(yī)療保險人才培養(yǎng)規(guī)格要求。

1．醫(yī)療保險專業(yè)特點

(1)醫(yī)療保險專業(yè)是一門跨學科性和交叉性學科特點突出的專業(yè)目前醫(yī)學院校的醫(yī)療保險專業(yè)大多設(shè)置在管理學門類公共事業(yè)管理專業(yè)或勞動與社會保障專業(yè)，并以專業(yè)方向來說明辦學方向，如公共事業(yè)管理專業(yè)(醫(yī)療保險)或勞動與社會保障專業(yè)(醫(yī)療保險)。醫(yī)療保險專業(yè)雖然歸類于管理學門類，但是從醫(yī)療保險專業(yè)的課程設(shè)置來看，該專業(yè)具有明顯的跨學科和交叉學科特點。如江蘇大學的公共事業(yè)管理專業(yè)(醫(yī)療保險方向)的主干課程包括基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學、西方經(jīng)濟學、公共事業(yè)管理學、衛(wèi)生事業(yè)管理學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、人身與健康保險、醫(yī)療保險學、保險核保與理賠、醫(yī)療保險精算、醫(yī)療保險統(tǒng)計學等課程，其課程設(shè)置涵蓋醫(yī)學、經(jīng)濟學、管理學、理學等多門學科，而公共事業(yè)管理學、衛(wèi)生事業(yè)管理學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、醫(yī)療保險學、醫(yī)療保險精算、醫(yī)療保險統(tǒng)計學課程具有交叉學科特點。因此，醫(yī)療保險專業(yè)既不同于臨床醫(yī)學專業(yè)，又有別于純社會科學專業(yè)，它是集醫(yī)學專業(yè)、金融保險專業(yè)、管理專業(yè)以及人文社會科學相關(guān)學科于一體的跨學科專業(yè)［1］。(2)醫(yī)療保險專業(yè)注重多學科知識的融合與多專門技能的綜合集成醫(yī)療保險專業(yè)的跨學科性實質(zhì)上要求學生掌握不同學科的知識與專門技能，而其學科交叉性則要求學生能夠能夠?qū)⑨t(yī)學、管理學、經(jīng)濟學、理學等學科知識相融合，把多種專門技能綜合集成，成為“懂醫(yī)學、會保險、能管理”的復合型人才。此外，醫(yī)療保險業(yè)務(wù)涉及醫(yī)療衛(wèi)生政策法規(guī)、疾病分類與病案管理、藥品目錄與處方管理、健康風險管理、醫(yī)療保險的核保與理賠、醫(yī)療保險基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生財務(wù)會計、健康保險市場營銷等專業(yè)性和技術(shù)性很強的業(yè)務(wù)項目和內(nèi)容。開展醫(yī)療保障業(yè)務(wù)對從業(yè)人員有著較高的專業(yè)知識、專業(yè)技能和綜合素質(zhì)要求。雖然有不少金融保險類、管理類、醫(yī)學類等專業(yè)人才涉入醫(yī)療保險行業(yè)，但是這些專業(yè)人才知識結(jié)構(gòu)不完整、專業(yè)技能單一、綜合素質(zhì)不高等原因難以勝任醫(yī)療保障工作。不難看出，醫(yī)療保險專業(yè)注重多學科知識的融合與多專門技能的集成，既是專業(yè)的內(nèi)在要求也是醫(yī)療保險專業(yè)畢業(yè)生勝任醫(yī)療保障業(yè)務(wù)活動的外在要求。

2．醫(yī)療保險人才內(nèi)涵及其需求特征

(1)醫(yī)療保險人才分類及其內(nèi)涵醫(yī)療保險人才服務(wù)于醫(yī)療保障制度的產(chǎn)生與發(fā)展過程，醫(yī)療保障制度特征與發(fā)展趨勢將對醫(yī)療保險人才類別及其內(nèi)涵產(chǎn)生重要的影響。總體來說，醫(yī)療保障制度產(chǎn)生與發(fā)展的過程，是一個從理念、制度構(gòu)思到制度設(shè)計再到制度實施的過程，是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識、轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保障實踐的過程。通常按照醫(yī)療保險人才在醫(yī)療保障制度產(chǎn)生與實施的過程中所發(fā)揮作用的性質(zhì)不同可以劃分為理論型和應用型兩大類。理論型人才富有創(chuàng)新能力和研究興趣，主要承擔發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障規(guī)律、創(chuàng)新醫(yī)療保障知識的重任;應用型人才主要承擔醫(yī)療保障制度設(shè)計、制度運營管理與操作的任務(wù)。此外，依據(jù)應用型人才運用的知識和能力所包含的創(chuàng)新程度、所解決問題的復雜程度，還可以將應用型人才進一步細分為專家型、管理型和實務(wù)型等不同人才層次。專家型醫(yī)療保險人才主要依靠所學專業(yè)基本理論、專門知識和基本技能，將醫(yī)療保障原理及知識轉(zhuǎn)化為制度設(shè)計方案;管理型人才主要從事醫(yī)療保障產(chǎn)品開發(fā)、運營決策與管理等活動，使醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)化為具有某種保障功能的產(chǎn)品并制訂相應的運行規(guī)則;實務(wù)型人才則熟悉醫(yī)療保障運行規(guī)則與業(yè)務(wù)流程，依靠熟練實務(wù)技能來實現(xiàn)醫(yī)療保障產(chǎn)品的各項具體功能。(2)醫(yī)療保險人才需求狀況及其特征近年，我國醫(yī)療保障制度改革不斷取得進展，據(jù)2012年中國衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國基本醫(yī)療保障制度參保人數(shù)由2005年的3．17億增加到2011年的13．05億，增加了3．12倍，參保率為97．46%。龐大的參保人口急需大量的醫(yī)療保險專業(yè)人員提供醫(yī)療保障服務(wù)和管理工作。按照國際上通常采用的醫(yī)療保險經(jīng)辦管理人員數(shù)與參保人數(shù)的比例為1:5000計算，我國需要醫(yī)療保險經(jīng)辦管理人員數(shù)為260余萬人，而目前我國高等院校培養(yǎng)的醫(yī)療保險專業(yè)每年畢業(yè)生人數(shù)為1800左右。因此，在未來相當長的時期內(nèi)醫(yī)療保險人才培養(yǎng)規(guī)模難以滿足實際人才需求量。醫(yī)療保障參與主體的多元化、業(yè)務(wù)多樣化、分工精細化必然體現(xiàn)對醫(yī)療保險人才需求的多類型與多層次特征。目前我國醫(yī)療保障事業(yè)涉及三方參與主體。一是政府方面，包括高等院校、社會保障部門、保險監(jiān)管部門、醫(yī)療衛(wèi)生部門等。主要承擔醫(yī)療保障政策研究與構(gòu)思、醫(yī)療保障制度設(shè)計與政策制定、醫(yī)療保障體系運行監(jiān)管、醫(yī)療服務(wù)供給與保障等職責。主要需求研究型和包括專家型、管理型和實務(wù)型三個層次的應用型人才。二是市場方面，包括商業(yè)性保險機構(gòu)、第三方管理機構(gòu)等。市場方面的職責主要是通過市場化的資源配置手段，提供更高層次的商業(yè)醫(yī)療保障，為政府及社會醫(yī)療保障項目提供專業(yè)管理服務(wù)等。主要需求管理型和實務(wù)型層次的應用型人才。三是社會方面，包括行業(yè)組織、慈善組織等非盈利組織。按照國家政策和行業(yè)規(guī)范要求，提供非盈利的醫(yī)療保障服務(wù)。主要需求實務(wù)型層次的應用型人才。隨著我國醫(yī)療保障改革的不斷深化，實現(xiàn)醫(yī)療保障制度的規(guī)范化運營與精細化管理將逐步成為核心工作和重點任務(wù)，未來將更多地需求各類型各層次的醫(yī)療保險專業(yè)應用型人才。

二、醫(yī)學院校醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式存在的問題

人才培養(yǎng)模式是在一定的辦學理念指導下，通過明確培養(yǎng)目標，設(shè)置課程體系，采取一定的教育教學方法使學生具備某種程度的知識、能力和素質(zhì)的一種教育教學范式。當前，一些醫(yī)學院校的醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式還存在以下主要問題:

1．落后的辦學理念與功利性辦學動機，導致“粗放式”人才培養(yǎng)模式

辦學理念是關(guān)系專業(yè)設(shè)置和人才培養(yǎng)的方向性問題。受傳統(tǒng)辦學理念的影響，我國部分醫(yī)學院校存在片面重視醫(yī)學學科，忽視管理與人文學科的發(fā)展;重視知識傳授和技能的培訓，忽視學生綜合素質(zhì)的培育;強調(diào)科學研究，忽視教育教學質(zhì)量，這些落后人才培養(yǎng)理念不可避免地影響到醫(yī)療保險專業(yè)培養(yǎng)目標設(shè)置與培養(yǎng)方案的制訂。此外，隨著我國高等教育的快速發(fā)展，一些醫(yī)學院校的辦學理念呈現(xiàn)商業(yè)化功利性特征，辦學目標嚴重走樣。比如有些院校追求學科專業(yè)的大而全，開設(shè)醫(yī)療保險專業(yè)純粹為增加管理類學科門類，或以此作為“更名”或為“升格”成綜合性大學的基本要件;還有些院校把醫(yī)療保險專業(yè)看成“低辦學成本、低投入、高產(chǎn)出”的文科專業(yè)，當成擴大招生規(guī)模、獲取辦學預算經(jīng)費的途徑和工具。這種功利性辦學理念使學校難以理性思考醫(yī)療保險專業(yè)的辦學定位與發(fā)展方向，疏于教學資源投入，忽視人才培養(yǎng)質(zhì)量，最終形成“粗放式”人才培養(yǎng)模式。

2．人才培養(yǎng)目標設(shè)置缺乏差異性，人才培養(yǎng)嚴重“同質(zhì)化”

人才培養(yǎng)目標是對知識、能力和素質(zhì)培養(yǎng)要求與規(guī)格的集中體現(xiàn)，是制訂人才培養(yǎng)方案、明確實施路徑和采用培養(yǎng)方法的基本依據(jù)。培養(yǎng)目標的設(shè)置是在辦學理念的指導下，根據(jù)辦學主體自身的資源稟賦，結(jié)合人才需求特征和具體要求，從知識、能力、素質(zhì)三個層次明確培養(yǎng)要求。現(xiàn)實中，有些醫(yī)學院校缺乏對醫(yī)療保險人才需求做全面的調(diào)查和分析，缺乏對自身辦學定位和人才培養(yǎng)規(guī)格的理性思考。梳理不同醫(yī)學院校的培養(yǎng)目標就可以發(fā)現(xiàn)一個基本的現(xiàn)象，不同的醫(yī)學院校其醫(yī)療保險人才培養(yǎng)目標的設(shè)置內(nèi)容卻大同小異，反映部分高校在設(shè)置培養(yǎng)目標時缺乏周密的調(diào)研和審慎的思考，顯得比較盲目和草率。在這種情形下設(shè)置的培養(yǎng)目標容易忽視學校類別、辦學定位、辦學資源、辦學能力上存在的差異性，致使人才培養(yǎng)方案雷同、培養(yǎng)方法相似，缺乏培養(yǎng)特色，造成較為嚴重的人才培養(yǎng)“同質(zhì)化”現(xiàn)象。

3．醫(yī)學課程缺乏設(shè)置標準與依據(jù)，難以體現(xiàn)醫(yī)學學科優(yōu)勢

醫(yī)學院校培養(yǎng)醫(yī)療保險專業(yè)人才的最大優(yōu)勢在于能夠開設(shè)醫(yī)學課程，培養(yǎng)學生具備一定醫(yī)科知識、醫(yī)技能力和醫(yī)學素質(zhì)，是非醫(yī)學院校難以具備的核心競爭力［2］。然而，目前醫(yī)療保險專業(yè)的醫(yī)學課程由醫(yī)學教學部門設(shè)置，容易從主觀經(jīng)驗出發(fā)將醫(yī)學課程簡單化、邊緣化處理，如采用通識性的醫(yī)學教材，并對教學內(nèi)容進行簡單化的“刪減”與“壓縮”，采取“快餐式教學”，不符合醫(yī)療保險職業(yè)對醫(yī)學知識、能力和素質(zhì)相對較高的培養(yǎng)要求。據(jù)安徽醫(yī)科大學對醫(yī)療保險專業(yè)畢業(yè)生醫(yī)學課程掌握程度進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)應屆畢業(yè)生的醫(yī)學課程知識的掌握程度并未達到一些醫(yī)療保險從業(yè)人員認為的必要掌握程度［3］。此外，不同醫(yī)學院校的醫(yī)學課程數(shù)目與類別、教學課時與學分設(shè)置差異性大(表1)，缺乏科學依據(jù)與標準。總之，目前醫(yī)學院校的醫(yī)學課程設(shè)置不夠科學合理，教學內(nèi)容、教學課時與學分設(shè)置比例與醫(yī)療保險業(yè)務(wù)要求不協(xié)調(diào)、不匹配［4］。醫(yī)學課程設(shè)置缺乏設(shè)置標準與依據(jù)，使醫(yī)學院校難以將醫(yī)學學科優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保險人才培養(yǎng)優(yōu)勢，醫(yī)療保險專業(yè)學生未能掌握必要的醫(yī)學知識與技能，將導致其在未來的就業(yè)和職業(yè)活動中缺乏足夠的核心競爭力。

4．實踐教學體系存在缺陷，學生實踐能力不強、綜合素質(zhì)不高

實踐教學是驗證理論知識，培養(yǎng)學習興趣，訓練專業(yè)能力，養(yǎng)成職業(yè)素養(yǎng)的教學過程［5］。實踐教學是對理論教學的鞏固和發(fā)展，是拓展素質(zhì)教育的基本途徑，在整個教學體系中占據(jù)重要地位。目前部分醫(yī)學院校對醫(yī)療保險專業(yè)實踐教學的重視度不夠，資源投入不足。有些高校還存在“重理論、輕實踐”的思想，實踐教學課時嚴重不足，如江西中醫(yī)藥大學醫(yī)學課程與專業(yè)課程的實驗課時僅占總課時的2．67%(表2);有些院校形式上重視，實際上既缺乏總體的實踐教學方案與具體的制度建設(shè)，也缺乏專門負責醫(yī)療保險實踐教學的組織機構(gòu)和保障足夠的人員、經(jīng)費安排。有些院校醫(yī)療保險專業(yè)實踐教學體系缺乏系統(tǒng)性，教學項目和教學環(huán)節(jié)上存在一定的缺失，實踐教學在形式、內(nèi)容和教學安排上缺乏關(guān)聯(lián)性和銜接性，如保險學課程實踐教學中缺乏有關(guān)醫(yī)學知識、技能在疾病風險管理以及醫(yī)療人傷核保理賠的等保險業(yè)務(wù)活動中具體運用的內(nèi)容。校內(nèi)課程實踐與校外社會實踐在內(nèi)容上脫節(jié)，在安排進度上存在時間差，使學生獲取的知識、技能缺乏相互印證與檢驗的機會。總之，醫(yī)療保險專業(yè)實踐教學體系存在的種種缺陷是導致學生綜合素質(zhì)總體不高的根本原因。

三、完善醫(yī)學院校醫(yī)療保險人才培養(yǎng)模式的對策

1．樹立正確的辦學理念，端正醫(yī)療保險專業(yè)辦學動機

2010年7月國家頒布的《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010－2020)》明確要求高校樹立“人才培養(yǎng)在高等學校工作中的中心地位”，“推動教育觀念轉(zhuǎn)變，突出高尚品格追求和創(chuàng)新能力培養(yǎng)。”醫(yī)學院校要端正辦學思想，祛除功利化辦學動機，扭轉(zhuǎn)“粗放式”的人才培養(yǎng)模式，由傳統(tǒng)的知識能力型人才培養(yǎng)模式向全面素質(zhì)型人才培養(yǎng)模式邁進，把學生的思想道德素質(zhì)培養(yǎng)與創(chuàng)新能力培養(yǎng)作為人才培養(yǎng)的核心工作。開辦醫(yī)療保險專業(yè)的醫(yī)學院校需要理性思考醫(yī)療保險專業(yè)的辦學定位，深刻理解醫(yī)療保險專業(yè)跨學科、交叉性學科特點，掌握醫(yī)療保險專業(yè)課程體系設(shè)置與教學體系安排的系統(tǒng)性，立足醫(yī)學學科優(yōu)勢，加大教學資源投入，走培養(yǎng)醫(yī)療保險特色人才之路。

2．明確醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)目標，確立合理的人才培養(yǎng)規(guī)格

設(shè)置醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)目標不能“閉門造車”，需要走出校門周期性地對政府、市場、社會三方面的用人主體的人才需求進行調(diào)研，收集各類型各層次人才需求信息。同時，通過跟蹤調(diào)查醫(yī)療保險專業(yè)畢業(yè)生的就業(yè)行業(yè)、崗位分布以及學生的發(fā)展狀況，反饋職業(yè)活動對醫(yī)療保險專業(yè)知識、技能和素質(zhì)的要求，掌握人才培養(yǎng)的新要求、新趨勢。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)學院校通過優(yōu)化重組學校現(xiàn)有的辦學資源，積極挖掘校內(nèi)外潛在的辦學資源，廣泛征詢醫(yī)療保險領(lǐng)域、教育界和實務(wù)界專家，采取多輪論證方式確保醫(yī)療保險專業(yè)人才培養(yǎng)目標與培養(yǎng)規(guī)格設(shè)置的科學性、合理性與可行性。依據(jù)我國醫(yī)療保障改革事業(yè)對人才的需求特征和高等教育分類辦學要求，教學型醫(yī)學院校應著力于應用型人才培養(yǎng)，而研究型的醫(yī)學院校承擔研究型人才培養(yǎng)任務(wù)。這樣既可以讓不同類型的醫(yī)學院校錯位發(fā)展，也可以提升辦學效益，體現(xiàn)不同瘄辦學特色與人才培養(yǎng)特色，使之更加符合用人單位的人才需求特征。

3．科學合理地設(shè)置醫(yī)學課程，著力提升醫(yī)療保險專業(yè)的核心競爭力

無論是將醫(yī)學課程邊緣化還是“壓縮餅干”式的處理都不能反映醫(yī)學院校自身特有的醫(yī)學學科與醫(yī)學資源優(yōu)勢，未能體現(xiàn)醫(yī)學院校開辦醫(yī)療保險專業(yè)的核心競爭力。從根本上來說，如何設(shè)置醫(yī)學課程，設(shè)置多少門課程，各門課程的課時、學分各為多少，需要以醫(yī)療保險職業(yè)對醫(yī)學知識、技能、素質(zhì)的要求作為依據(jù)，而不能將醫(yī)療保險專業(yè)單純的視為管理學專業(yè)，忽視醫(yī)學課程設(shè)置的重要性。此外，醫(yī)學課程設(shè)置應依循職業(yè)———課程的設(shè)置思路，從醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)崗位、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)和活動內(nèi)容出發(fā)，梳理出對醫(yī)學知識、技能和基本素質(zhì)的一般要求和特殊要求，征詢醫(yī)院管理部門¨醫(yī)政科)與業(yè)務(wù)部門(如醫(yī)保科)、保險機構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生與保險等行政監(jiān)管部門及有關(guān)專家的意見和看法，整理出醫(yī)療保險專業(yè)的醫(yī)學學科培養(yǎng)要求與培養(yǎng)規(guī)格并將其作為醫(yī)學課程設(shè)置的依據(jù)和標準，并編寫一系列與之相配套的、適應于醫(yī)療保險專業(yè)的醫(yī)學教材以及與醫(yī)療保險相關(guān)崗位相適應的醫(yī)學技能培訓手冊。總之，基于職業(yè)特征的醫(yī)學課程設(shè)置能夠使教學內(nèi)容緊密結(jié)合醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的實際需要，才能將醫(yī)學學科優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保險專業(yè)核心競爭力。

篇(6)

綜合當前影響醫(yī)療保險費用現(xiàn)狀，對其影響因素進行分析，處理醫(yī)療保險參保人因素和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)因素之外，醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)也是影響醫(yī)療保險費用的一個因素。當前出現(xiàn)的醫(yī)療保險費用過高等問題，在一定程度上也存在醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)方面的影響，從醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)的角度進行分析，其在日常的工作中過重的看重服務(wù)工作，而忽視了服務(wù)監(jiān)督工作，所以實際的工作中，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督工作沒有得到有效的落實，而出現(xiàn)這樣、那樣的醫(yī)療保險費用問題。在以上三方面的影響因素中有很多子因素，例如患者的住院天數(shù)、患者疾病治療使用的藥物、患者的年齡等等，這些都會影響到患者就診治療中所花費的醫(yī)療費用。

二、解決影響醫(yī)療保險費用因素的途徑

從當前的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)工作現(xiàn)狀進行分析，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中，醫(yī)療保險費用受到的影響還有很多種，這些影響因素會對醫(yī)療保險費用產(chǎn)生不同的影響，有醫(yī)療保險費用過高的問題，也有醫(yī)療保險費用的支出問題等，因為在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中出現(xiàn)了這些問題，進而對醫(yī)療保險費用產(chǎn)生著影響，同時也影響醫(yī)療保險機制在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中的有效運行。這些影響因素之間具有一定的關(guān)聯(lián)作用，雖然國家針對醫(yī)療保險費用實施了控制措施，但是依然存在醫(yī)療保險費用問題，例如中國沒有在全國范圍內(nèi)有效的實施醫(yī)療保險制度，不利用醫(yī)療保險費用的管理；醫(yī)療保險費用相關(guān)工作的監(jiān)督力度不夠等，均影響著醫(yī)療保險費用的管理、控制。當前國家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，為了將影響醫(yī)療保險費用的因素消除，提高醫(yī)療保險費用控制治療和效率，需要從以下幾個方面加強：第一，加強監(jiān)督指導。在中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中，為了有效的控制醫(yī)療保險費用，需要將其影響因素消除或者是改善，加強對醫(yī)療保險費用工作的指導和監(jiān)督，得到各級政府的重視和支持，加強對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)人員的培訓，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配、利用，最大化的發(fā)揮其作用，將醫(yī)療衛(wèi)生水平提高。為了有效的控制醫(yī)療保險費用，還需要加強對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入力度，促進醫(yī)療衛(wèi)生結(jié)構(gòu)資源的合理利用，將醫(yī)療保險費用不合理的現(xiàn)象改善。第二，加強藥品監(jiān)管。醫(yī)藥費用是醫(yī)療保險費用中的重要的組成部分，醫(yī)藥費用的高低，對醫(yī)療保險費用有較大的影響，為此需要加強藥品的監(jiān)管，有效的控制藥品的使用，將藥品的不必要流通途徑切斷。政府需要針對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的藥品制度加強監(jiān)管，合理的進行藥品價格的調(diào)控，控制藥品的價格，促進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在給患者進行醫(yī)療服務(wù)的過程中，可以做到合理用藥，讓患者少花錢將病看好，控制患者的醫(yī)藥費用。第三，建立健全醫(yī)療保險費用結(jié)算體系。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展的過程中，醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)、醫(yī)療衛(wèi)生水平等不斷的提高，為此醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的財務(wù)管理部分的相關(guān)制度和體系也需要不斷的完善。在當前醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作中，需要建立健全醫(yī)療保險費用結(jié)算體系，為醫(yī)療保險制度在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的有效實施提供一個保障，促進醫(yī)療保險費用結(jié)算工作的簡化，提高結(jié)算效率以及簡化醫(yī)療保險費用。第四，完善管理制度。在當前的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療保險費用中存在的問題，是多種影響因素共同產(chǎn)生的結(jié)果，制約著醫(yī)療保險費用有效管理和控制，為了改善這一現(xiàn)狀，需要相關(guān)部分加強管理，針對醫(yī)療保險費用中出現(xiàn)的不良現(xiàn)象和行為加強懲處，規(guī)范就診行為。完善管理制度，可以提高醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和管理水平，為患者制定最佳的治療方案，提高患者的康復速度，減少住院時間等，有效的控制醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療資源的合理利用。除此之外，還需要加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的日常管理，為患者提供一個良好的就診治療環(huán)境，并將醫(yī)療保險費用制度實施中存在的騙保行為找出，給予嚴厲處罰，明確醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的宗旨是為患者服務(wù)，努力提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，并有效的控制患者的醫(yī)療保險費用。

三、結(jié)語

篇(7)

關(guān)鍵詞:醫(yī)療保險信息化管理問題分析

隨著信息技術(shù)的不斷發(fā)展和人們對醫(yī)療保健水平要求的不斷提高?醫(yī)院信息化建設(shè)越來越引起業(yè)內(nèi)外人士的關(guān)注和重視。醫(yī)療保險管理信息化?指醫(yī)療保險的管理通過建立內(nèi)部及外部的信息管理平臺?實現(xiàn)管理和運作自動化、智能化?從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。

1實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化的積極意義

醫(yī)療保險管理信息化?不僅是醫(yī)療保險發(fā)展和生存的需要?而且對實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化具有非常重要的意義。

1.1提高社會的經(jīng)濟效益?促進宏觀調(diào)控?增強競爭力

由于原始的管理體制?無法做到及時跟蹤掌握?導致醫(yī)療保險的管理繁雜?效率低下。實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理信息化?將會大幅度降低醫(yī)療保險的管理成本?提高社會經(jīng)濟效益。有利于社會進行宏觀調(diào)控。實現(xiàn)醫(yī)療保險管理信息化?將帶動醫(yī)療保險管理系統(tǒng)的自動化作業(yè)?管理者能動態(tài)收集全社會的醫(yī)療情況和信息?變醫(yī)療保險的終端管理為醫(yī)療保險過程環(huán)節(jié)的控制管理?及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險中存在問題?采取相應的管理措施?將事后管理變成事前管理。

1.2醫(yī)療保險信息化建設(shè)的完善成為社會穩(wěn)定的重要保障

醫(yī)療保險是社會經(jīng)濟發(fā)展的安全網(wǎng)和穩(wěn)定器。由醫(yī)療保險體系是一項非常復雜的社會系統(tǒng)工程?特別是我國醫(yī)療保險信息系統(tǒng)建設(shè)存在著地區(qū)差異大和發(fā)展極不平衡等問題?從總本來看?醫(yī)療保險信息化建設(shè)經(jīng)過多年的探索?全國除了為數(shù)不多的城市建設(shè)相對比較好的以外?大多數(shù)城市權(quán)得的效果并不理想。

2醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀和存在的問題

2.1醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀

雖然我國信息化管理起步較晚?但發(fā)展速度較快?信息技術(shù)水平足以滿足信息管理的需求。目前我國醫(yī)療信息管理存在的主要問題包括國內(nèi)各地區(qū)中的發(fā)展極不平衡?主管領(lǐng)導醫(yī)療信息管理知識不足和重視程度不高?信息管理人員水平提高緩慢?流程規(guī)范化管理及監(jiān)督力度不強。規(guī)范化管理欠缺及對其管理的重要性認識不足醫(yī)醫(yī)療保險是利國利民的大事?醫(yī)療保險改革的中心思想是用低廉的費用為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。我們醫(yī)療衛(wèi)生費用增長超過國民經(jīng)濟增長速度?這對于醫(yī)院和醫(yī)療保險系統(tǒng)都是個很大的挑戰(zhàn)。

2.2醫(yī)療保險管理信息化建設(shè)存在的問腸

首先，對醫(yī)療保險信息化建設(shè)的艱巨性和復雜性認識不夠。社會保障信息系統(tǒng)建設(shè)政策性強、涉及面廣、信息量大、數(shù)據(jù)交換頻繁?它是一項非常復雜的社會系統(tǒng)工程。狹義上的社會保障至少包括醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會保障則是涵蓋衛(wèi)生、民政?社區(qū)服務(wù)和公安戶籍管理等在內(nèi)的一條龍服務(wù)的現(xiàn)代化社會保障體系?從整個系統(tǒng)建設(shè)參與單位來看?在系統(tǒng)建設(shè)過程中需要協(xié)調(diào)信息化建設(shè)主管部門、勞動局、衛(wèi)生局、民政局、藥監(jiān)局、技術(shù)監(jiān)督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關(guān)系。

其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統(tǒng)。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)涉及面廣、金額大、業(yè)務(wù)量大、政策性強?關(guān)系到群眾的切身利益?因此只有采用先進的計算機及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)?才能確保系統(tǒng)的安全、可靠?才能為社會提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。由于應用系統(tǒng)過干復雜使得系統(tǒng)實用性很差?最終也會嚴重影響社保改革的進程。

另外，醫(yī)療保險信息化建設(shè)盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流?但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫(yī)療保險信息系統(tǒng)業(yè)務(wù)紛繁復雜?在數(shù)據(jù)上既包括參保人員的數(shù)據(jù)、參保企業(yè)的數(shù)據(jù)?又包括各險種業(yè)務(wù)和財務(wù)的數(shù)據(jù)?在應用流程上既有橫向并聯(lián)又有縱向串聯(lián)?同時系統(tǒng)和外界有著千絲萬縷的聯(lián)系。

3完善醫(yī)療保險管理信息化的措施

加快對醫(yī)療保險信息化管理人員的培養(yǎng)。建立完善的信息化管理機構(gòu)?經(jīng)考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。在醫(yī)學院校設(shè)立醫(yī)療保險信息管理專業(yè)?在職人員要增加信息管理的繼續(xù)教育?結(jié)合新時期特點盡快完善專業(yè)學習內(nèi)容和繼續(xù)教育大綱。信息管理人員除專業(yè)教育外?還要加強法律法規(guī)、職業(yè)道德及團隊精神等素質(zhì)教育。應該進一步加強醫(yī)療保險相關(guān)信息的標準化管理。在制作方面一定要遵循國際的信息交換標準?以保證信息統(tǒng)一和共享。

盡快使醫(yī)療保險信息形成合理化流程。醫(yī)生護士在患者住院期間應按時完成病案的每一個環(huán)節(jié)?在嚴格把關(guān)后?將完整病案及時提交病耗室。檢驗和檢查科室應在規(guī)定時間內(nèi)將患者的報及時送往有關(guān)科室。完善醫(yī)療保險管理信息化應該更新領(lǐng)導者的管理觀念?更加注重信息化建設(shè)進程的發(fā)展。領(lǐng)導者應具備現(xiàn)代管理者的素質(zhì)?樹立科學的信息化管理理念?加強醫(yī)療保險信息化、規(guī)范化和標誰化建設(shè)?以醫(yī)療信息管理為核心。

注重醫(yī)療保險信息管理的法制化建設(shè)。

我國醫(yī)療保險信息化管理從人工操作正逐步被計算機操作所代替。進行信息處理的法律依據(jù)不足?出現(xiàn)信息技術(shù)超前、相應的法律法規(guī)滯后的現(xiàn)象?從某種意義上影響了醫(yī)療信急管理科學化向縱深發(fā)展。充分體現(xiàn)我國醫(yī)療保險信息內(nèi)容的特色。隨著社會的變遷?疾病種類繁多?抗病耐藥繁雜?使得中醫(yī)藥的辯論治脫穎而出。因其對一些疾病的治療有獨到的效果?故這些信息值得保存和研究。因此?可根據(jù)中醫(yī)藥診治疾病的特點制定一套我國特有的中醫(yī)藥編碼系統(tǒng)這對發(fā)展相國醫(yī)學有重要的作用。