序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇鄉鎮衛生院醫生范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

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關鍵詞：鄉鎮衛生院 臨床醫生 教育培訓

【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879(2012)02-0225-01

前言 我國是一個 “農業大國”,按全國人口十三億計算,我國農民人口數量就占十億左右［2］。這么龐大一個群體，國家采取積極的保障政策,讓縣級以上大醫院的醫療資源不間斷的下鄉巡診和指導鄉鎮衛生院臨床醫生提高診療技術,對保障廣大農村居民的身體健康起到了極大的作用。隨著我國新的農村合作醫療制度的建立,患者在鄉、村級醫療機構就診的人數有所增加。現階段國家雖然投入大量資金改善了鄉、村級醫療機構的門診、病房條件等硬件設施,但同時還存在設備不足，衛生院發展不穩定,缺乏明確的政策依據和具體要求,鄉鎮衛生院臨床醫生素質偏低、鄉鎮醫生隊伍素質差,管理操作不規范,缺乏保障與激勵措施，醫療行為規范、藥品的使用以及購進隨意性大等［3］。筆者認為,建立健全鄉鎮衛生院臨床醫生教育培訓政策可促進鄉鎮醫生素質的改善,有利于提高鄉鎮醫生的服務水平,對充分發揮鄉鎮衛生院的功能,推動鄉鎮衛生院建設具有重要意義。因此要搞好鄉鎮衛生院衛生工作必須重視和加強鄉鎮衛生院臨床醫生的培養,必須做好如下工作［4］。

1 國家要加大對鄉鎮醫生的培訓

鼓勵地、市級衛生學校和有條件的縣級衛校多為農村培養一些留得住,能在農村扎根的初級鄉鎮醫生,逐步提高農村醫生的專業水平,力爭在十二五期間達到所有在農村從醫人員都有相應的學歷。

2 建立臨床醫生培訓基地

縣級醫療除承擔為鄉鎮衛生院解決重大醫療衛生問題、進行技術指導、協調檢查外,培養鄉鎮衛生院臨床醫生是一項十分重要而不可忽視的工作。縣級醫療衛生單位要主動承擔起此項任務,要根據各自的工作性質,積極創造辦學條件,搞好鄉鎮衛生院臨床醫生培訓基地建設,建造好符合標準的辦學場地,配備一定的辦學設備,開展綜合知識、專科專病防治知識培訓;舉辦各種學術會,開展專題講座、典型病例討論等,認真落實好人員教育培訓的各項工作任務。

3 抓好在職培訓工作

我們首先要做好引導醫學生向一名合格醫務人員的過渡工作,重點培養他們的適應能力、操作能力、分析判斷能力、決策處理能力,這是在崗教育的一個首要且重要的環節。工作5年以上的在職人員,通過理論與實踐的結合,掌握了一定的實際操作技能,進行扎實地崗位練兵,適時進行專題講座、專科專病研討、病例講解等,使臨床醫生不斷接受新知識,拓寬知識面,提高實際操作技能、工作水平和工作質量。

4 做好技術骨干和學科帶頭人的選拔培養

要及時將年輕有為,工作責任心強,有發展前途的中青年臨床醫生選送到地市級以上醫療衛生單位進行2年以上進修深造。在此基礎上還要有計劃地做好高、中、初級臨床醫生的選送進修工作。

5 加強鄉鎮衛生院全面型人才的培養

鄉鎮衛生院醫療衛生工作有其獨有的特點。這些特點要求臨床醫生掌握綜合的醫學知識,要培養具有醫、防、治、管理一職多能,能醫、能防、能治的綜合人才。

6 要做好管理干部的選拔培養

管理干部的選拔任用要從嚴,要將德、才兼備,有管理能力,安心從事管理工作的干部選拔到管理干部隊伍中來,管理干部隊伍應保持相對穩定。

7 在對鄉鎮衛生院臨床醫生的培養上，醫科院校還應該與農村衛生單位聯手合作

既幫助農村衛生室有效解決了專業人才匱乏，用人難，留人難等問題，又有利于專科學校強化辦學優勢，打造辦學特色，提升社會影響力；同時，醫科院校也可以在農村衛生單位設立臨床實習與研究基地，教學中多安排學生到農村衛生室實踐，增加他們將理論學習融入臨床實踐的機會，并通過接觸更多的臨床病例，為開展理論研究和成果轉化奠定基礎。此外，通過對定向培養生開展系統的全科醫學與相關理論、臨床和農村衛生室實踐技能教育，既培養了學生熱愛、忠誠農村醫療衛生服務事業的思想意識，又使他們掌握了全科醫療的作方式，具備了對農村常見病、多發病的診斷、鑒別診斷、轉診、預防保健、健康教育等方面技能，以及具有的農村醫療衛生服務組織管理能力，成為農村醫療衛生服務隊伍中的骨干人才［5］。

加強鄉鎮衛生院臨床醫生的培養教育是鄉鎮衛生院衛生工作的需要,社會發展的需要,必須引起各級領導的重視,要探索合理的人才培養模式,以培養出一大批適應鄉鎮衛生院醫療衛生工作需要,同群眾健康需求相適應的跨世紀鄉鎮衛生院醫療衛生人才。

參考文獻

［1］ 王芝芳,鄭全慶.中國鄉村醫生現況［J］.中國公共衛生,2003,(2)

［2］ 賈樹平.中國鄉鎮衛生院臨床醫生管理與發展之我見［J］.中外醫療,2011,(24)

［3］ 閆佩峰,李學斌.加強鄉鎮衛生院醫療臨床醫生的培養教育［J］.中華醫院管理雜志,1998,(5)

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近年來，黔江區農村衛生改革與發展取得了顯著成績，得到衛生部和市委、市政府的充分肯定，衛生部原部長高強專門作出了批示，新華社、《人民日報》、《健康報》和《重慶日報》等新聞媒體先后進行了專題采訪報道。為更好地總結和發掘黔江區在農村衛生工作中的做法和經驗，市衛生局組織人員對黔江區進行了調研。

一、科學規劃，統籌安排，加強鄉鎮衛生院和村衛生室基礎建設，有效解決農村居民看病難問題

合理布局鄉鎮衛生院和村衛生室設置。結合全區鄉鎮和村組建制調整，把原有50多個鄉鎮衛生院調整為27個鄉鎮衛生院和3個社區衛生服務中心，并設置了182個村衛生室，保證每個鄉鎮都有一所政府舉辦的衛生機構，每個行政村都有1個衛生室。統一規劃鄉鎮衛生院和村衛生室房屋建設。在合理設置鄉鎮衛生院后，編制鄉鎮衛生院配套建設規劃，統一規劃建設項目、統一設計建設標準和統一安排建設時間，對每一個衛生院的業務用房、輔助用房、院內環境和職工宿舍都進行了詳細規劃，明確了平面布局、建設面積、資金投入及來源。按照診斷室、藥房、注射室、觀察室和治療室“五室分開、配套齊全”的要求，統一設計了全區村衛生室業務用房建設圖紙。規劃到2008年將全部完成鄉鎮衛生院配套建設和村衛生室房屋建設。集中實施鄉鎮衛生院配套建設。

實行“分步實施、資金打捆、一步到位”，按照先中心、次重點和后普通的順序逐年實施衛生院配套建設，把項目資金、扶貧資金、民族資金、財政專項資金和其他經費統籌安排，同時完成衛生院的業務用房、輔助用房、院內環境和職工宿舍綜合配套建設，并配齊X光機、心電圖機、B超機、下腹部手術設備和一般檢驗設備，做到建設一個、配套一個、完善一個、搞活一個。到2005年，全部鄉鎮衛生院都配備齊了基本醫療設備，15個鄉鎮衛生院完成配套建設，2006年又新開工建設6個鄉鎮衛生院。大力推進村衛生室業務用房建設。區財政對每個村衛生室業務用房建設給予5000元補助，并采取三種建設方式。一是“村醫出資、政府補助、產權歸公、逐年折舊、離任還款”，以鄉村醫生為主體籌集資金建設;二是以政府補助為主與村委會活動室合并建設;三是由鄉鎮衛生院、鄉村醫生、政府三方共同投資建設。新建的村衛生室產權一律歸公，鄉村醫生投入的資金實行“離任退款、滾動運行”。到2005年全區已有120個村衛生室完成業務用房建設，2006年又開工建設30個村衛生室。

二、健全制度，規范管理，大力降低醫療費用，有效解決農村居民看病貴問題

建立鄉鎮衛生院藥品集中詢價采購制度。確定鄉鎮衛生院為藥品集中詢價采購的主體，每季度組織1次采購。把鄉鎮衛生院使用的3440種藥品和衛生材料全部納入集中詢價采購范圍，衛生院財務不支付集中詢價采購外任何藥品的采購費用。村衛生室藥品由鄉鎮衛生院免費代購，并加貼“黔江區鄉鎮衛生院集中詢價采購藥品”標簽。每次集中采購前，臨時成立藥品集中詢價采購工作小組，由鄉鎮衛生院院長輪流擔任組長，工作人員由鄉鎮衛生院民主推薦，在監察、物價和藥監等部門的共同監督下，按照規定的程序組織開展采購工作，有效地降低了采購成本。

實行統一藥品價格制度。按照集中詢價采購藥品的價格，根據國家規定西藥和中成藥15%、中藥20%的比例順加作價，作為鄉鎮衛生院和村衛生室統一的藥品價格。據了解，2006年二季度，黔江區鄉鎮衛生院藥品集中詢價采購價平均比國家定價低50%左右，鄉鎮衛生院和村衛生室的藥價比鄉鎮零售藥店低10%以上。實行單病種限額付費制度。黔江區衛生局參照《重慶市醫療服務收費標準》，制定了547種疾病的住院醫藥費用最高限額，根據實際執行情況每年調整1次。在制定限額付費標準時，首先收集前3年區級醫療機構各病種住院的平均費用，研究確定各病種的平均住院天數和日均費用，加上必要的檢查費用，得出初步的區級醫療機構單病種住院限額付費標準，鄉鎮衛生院下浮20%執行限額付費標準。此外，在單病種住院限額付費的基礎上，對31種常見病、多發病實行了單病種定額付費制度，主要針對區級醫療機構。積極開展新型農村合作醫療試點。2006年全區參合農民已占全區農業人口的60.4％。在試點中，主要建立了合作醫療基金風險分擔機制，實行基金總額預付制和醫療費用補償后付制。將新型農村合作醫療基金的35%作為門診補償基金、65%作為住院補償基金，對鄉鎮門診基金和住院基金實行年度總額預付，節余滾入下年基金，超支由鄉鎮財政、鄉鎮衛生院和區合管辦三方分擔。參合農民在區內醫療機構就診，無論門診、住院一律只支付自費的醫藥費用，按規定應該補償的費用由提供服務的醫療機構憑有關手續和資料到區合醫辦審核報銷。實行月門診次均處方費用限額制度。規定鄉鎮衛生院月門診次均處方費用不得超過15元，村衛生室月門診次均處方費用不得超過10元，鄉鎮衛生院觀察病人臨時輸液的次均處方費用不得超過40元。

三、銳意改革，創新思路，推進農村衛生管理和運行機制改革，為農村衛生發展注入新的活力

改革鄉鎮衛生院院長任用制度。黔江區建立了鄉鎮衛生院院長競聘制、任期目標責任制和薪金激勵制。鄉鎮衛生院院長通過公開招聘競爭上崗，任期4年，薪金由基本工資、風險工資和獎勵工資3部分構成。每年的基本工資為4800～6000元，由農村衛生事業費支付;風險工資為職工人均年工資額的1～1.5倍;獎勵工資為衛生院年度經營節余的10%。改革鄉鎮衛生院人事分配制度。通過各種渠道分流188人，減少了鄉鎮衛生院無學歷和無職稱人員。實行全員聘用合同制和“雙末位”淘汰制度，衛生人員在全區范圍內雙向選擇、競爭上崗;年度工作考核和理論考試成績處于末位的人員待崗1年參加學習培訓，只享受基本工資，待崗期滿重新競爭上崗。在分配制度上，實行以崗位責任制為基礎的績效工資制度，職工崗位工資為300—600元，績效工資上不封頂下不保底，崗位工資和績效工作實行總額控制。同時，采取國家、單位和個人分別出資統籌經費，解決了鄉鎮衛生院職工的養老保險和醫療保險。創新鄉鎮衛生院財務監管和核算機制。實行鄉鎮衛生院會計委派制度，把全區的鄉鎮衛生院劃分為9個片區，由區衛生局向每個片區委派1名會計，負責片區內所有鄉鎮衛生院的會計事務。同時，嚴格實行鄉鎮衛生院成本核算制度，以收定支、量入為出、杜絕虧損。在鄉鎮衛生院每月的經營利潤中，先提足固定資產折舊費、事業發展資金、人才培訓經費等，然后提取適當比例的積累，剩余的才用于職工分配。#p#分頁標題#e#

改革農村衛生事業經費投入方式。區衛生局對農村衛生事業費進行二次預算，經費投入實行“定額”與“定項”相結合，對公共衛生工作經費和鄉鎮衛生院院長基本年薪等實行“定額”預算，對基礎設施建設和人員培訓經費等實行“定項”管理。在公共衛生經費劃撥上，實行公共衛生服務券制度。通過鄉鎮政府向免費享受預防接種、孕婦產前檢查、產婦產后訪視和兒童體檢的人群發放服務券，服務對象持服務券到鄉鎮衛生院接受服務，區衛生局依據回收服務券的數量向鄉鎮衛生院核算下撥公共衛生工作經費。規范村衛生室管理。財政每年補助每個鄉村醫生500元經費，采取“三制、四有、五統一”的辦法，大力推行了鄉村衛生服務管理一體化。“三制”即鄉村醫生實行資格準入制、聘任制、目標責任制“;四有”即基本醫療服務做到看病有登記、取藥有處方、轉診有記錄、輸液有許可證“;五統一”即統一建設標準、統一管理制度、統一由鄉鎮衛生院代購藥品、統一藥品價格、統一收費標準。四是建立了360多人的鄉村醫生隊伍。

健全衛生人員培訓制度。制定了詳細的衛生人員培訓規劃，明確了每個職工的培訓時間、培訓內容和培訓目標。建立人才培養基金，從農村衛生事業費中安排一定的經費，從鄉鎮衛生院的業務收入提取一定的資金，專門用于人員培訓和人才培養。在全市率先建立了脫產培訓與遠程培訓相結合的鄉村醫生培訓制度，每月25日定期召開鄉村醫生視頻培訓會，每年舉辦2期鄉村醫生脫產培訓班。

通過幾年的努力，黔江區結合當地經濟社會發展的實際，在農村衛生投入比較低的情況下，通過大膽改革創新，破解了制約當前農村衛生事業發展的體制和機制上的一些問題，比較好地實現了政府職能、衛生行業發展和群眾利益三者的協調統一，探索出了一條經濟欠發達地區發展農村衛生事業的新路子。主要成效表現在以下三個方面:

一是人民群眾看病難和看病貴的問題得到有效解決，群眾對政府衛生工作給予充分認可。農民生病在當地就能快捷方便地就診，農民醫療費用負擔得到緩解。2000年到2005年，全區鄉鎮衛生院平均住院費用從285元上升到373元，年均增長率僅為5.5%;平均門診費用從19元下降到14元，下降了26.3%;免疫規劃接種率從85%上升到了95%，孕產婦住院分娩率從49.9%上升到了80.7%，孕產婦死亡率從132.8/10萬下降到了76.3/10萬，嬰兒死亡率從25.07‰下降到了17.83‰。

篇(3)

同高麗一樣，很多鄉鎮衛生院醫務人員都經歷過兩場改革洗禮。據不完全統計，2006年中國有鄉鎮衛生院39 000所，國有25 000所，集體所有13 000所，民營等不足700所。在江蘇、浙江、遼寧等省有近40%的國有和集體衛生院轉為民營，如果按照每所鄉鎮衛生院有20位醫務人員來算，粗略估計，有近50 000名醫務人員歷經改革。而近期遼寧省大連市炮臺鎮衛生院、皮口鎮衛生院等近20家醫院回歸國有，上海浦南醫院、江西撫州第二醫院以及杭州余杭市的28家鄉鎮衛生院紛紛被回購，儼然已經成為一股回購風潮。

“回購后，原來事業編制的醫生回來了，國家又重新撥款了，辦公地點也沒有發生改變，改革轉了一個輪回，似乎又回到了原點。”遼寧省衛生經濟學會會長于潤吉說。

改革

由公變私 無奈離開

高麗記得很清楚，2004年12月14日，在經過無數次掙扎后，她離開了工作十年的鄉鎮衛生院。其實，我真的不想走。”高麗說。

但是，在那場以宿遷模式為榜樣的改革中，高麗似乎沒有其他的選擇。2003～2004年間，普蘭店市對24家鄉鎮衛生院進行改革，除變成民營的4家鄉鎮衛生院外，其余20家變成托管鄉鎮衛生院，政府不再撥款，醫務人員的事業編制也從此變成了企業編制。

有這樣的變化也在情理之中。對于農民來說，小病可以去找鄉村醫生，重病就直接去縣醫院，處于中間位置的鎮衛生院效益很差。”高麗說，當時工資一拖再拖，幾乎就要倒閉了。這是全國＞90%鄉鎮衛生院的縮影。杭州余杭市所有鄉鎮衛生院加起來有幾千所，至少70%的鄉鎮衛生院面臨虧損，大多數虧損額度＞30%。”余杭市衛生局局長黃國林說。

既沒有事業編制，又發不出工資，再加上日益加重的生活負擔，高麗的心緒也開始動搖了。“后來，據媒體報道說全國各地有很多像我這樣的人無奈選擇離開了單位，同時身邊的同事也走了十多個，有人帶頭了，我的膽子也大了，也離開了。”高麗給自己留了條后路，辦了停薪留職。“既然是停薪留職就需要通過鄉鎮衛生院繳納醫療保險和社會保險，這部分費用一直都由我自己繳納。”

由私變公 歸心似箭

隨著時間的推移，以營利為導向的鄉鎮衛生院逐漸出現“水土不服”。“通過藥品利潤來維系生存已經不符合新醫改對基層醫療機構保持公益性的要求。”普蘭店衛生局辦公室一位不愿透露姓名的工作人員告訴記者，2008年，國家的醫改方案仍在醞釀中，但普蘭店政府已經敏銳地察覺到醫改的方向。

況且，當時杭州余杭市已經有了大動作，花費3億元回購了28家鄉鎮衛生院，這不僅給了普蘭店政府進行改革的決心，也掀起了新一輪改革的浪潮。據上述工作人員描述，自2009年開始，普蘭店衛生系統開始了新一輪改革，經過回購征詢意見、協商、資產清算等一系列程序，到2010年底，改革基本結束，除了4家民營醫院外，其余20家鄉鎮衛生院全部變回事業單位，由政府全面撥款，承擔基本醫療任務。

在這期間，2009年11月，高麗通過現任鄉鎮衛生院劉副院長得知鄉鎮衛生院要變回國有的消息，“他打來電話，告訴我因為又變成了事業單位，醫療保險和社會保險都要增加。”得知這一消息，高麗萌生了再回鄉鎮衛生院工作的想法，因為近幾年她都在私人診所打工，這些經歷讓她倍感在私人診所打工不安定。同時，由于實施了新農合，鄉鎮衛生院的效益普遍提高。“患者越來越不信任小診所，效益在下降，工作很難維持。”

分析

兩次改革 兩種心境

對經歷過兩次改革的高麗等人而言，相對于第二場改革，第一場帶來的波動更大。“畢竟吃慣了‘大鍋飯’，就如同國企改制一樣，職工都不愿意離開工作已久的崗位。”

余姚市洪山衛生院陳靜備告訴記者，當時聽到很多鄉鎮衛生院的職工到衛生局反應問題，還有的跑到衛生局門口靜坐。可是，改也改了，工作總不能丟，“第一輪改革后，衛生院給每位醫務人員下經濟指標，醫生就開始開大處方了，如果完不成業績，就會開不出工資。老百姓一看鄉鎮衛生院的就診費用比原來高了許多，越發不愿意到鄉鎮衛生院就診。”

據有關資料顯示，鄉鎮衛生院股份制后，杭州余杭市29家鄉鎮衛生院由2000年的虧損，到2004年結余達821.35萬元，比2000年增長了303.27%。“幾年下來，不知不覺中我們的變化太大了，有時候我都不認識自己了。”杭州余杭市徑山鎮社區衛生服務中心葉飛說，第二場改革的到來給了自己“重獲新生”的機會，“還是事業編制好，穩定、沒有壓力、還有保障，我們舉雙手贊成衛生院再改回國有性質，這樣才能杜絕醫生靠開大處方謀取私利。”

改革總是有喜有憂，葉飛高興了，高麗卻只有羨慕的份兒，“一個蘿卜一個坑，再種一顆就得拔掉一顆。”目前，鄉鎮衛生院還沒有空缺的崗位給高麗，高麗只有繼續耐心地等待。

重新拆分 重新洗牌

改革總有后遺癥，改革后，高麗以前工作的鄉鎮衛生院一度出現接不上崗的窘態，該鄉鎮衛生副院長回憶說，他們好不容易招來幾個愿意干活兒的年輕醫生，經過幾年的培養，這些醫生逐漸熟悉了自己的工作，醫療技術也得到周圍老百姓的認可。可如今，又一次改革似乎卻又要將這些不在編制的年輕醫生排除在外。

對于這種情況，于潤吉似乎早有先見，“鄉鎮衛生院的人才問題一直困擾主管部門，能留住人，留住技術好的人就更難了。現在是想留下哪一方都會得罪另一方，也都會舍不得。”于潤吉說，既然人事關系已經如此復雜，不如打破原來的固有思想，打破事業編制與企業編制的界限，進行一次大洗牌。“是否是事業編制人員不重要，重要的是在這個位置上的人能不能滿足患者需求，得到患者的擁護。我建議，打破編制的限制，搞一次醫療技術和服務態度大比拼，由上級醫院專家和周圍居民來評判，誰當選誰占這個位置。”

在河南省商丘市孔集鄉衛生院史海波院長看來并不難，“現在愿意扎根基層的大專以上學歷的人才還是太少，每年來醫院應聘的高學歷人才寥寥無幾。如果真的有了人才，即便超額也應該留住。隨著醫改的深入，基層醫療機構將承擔越來越重要的職責，人才卻越來越缺，找到合適的人才就更不容易了。”

延伸

積極修正才是對待改革的態度

杭州余杭市回購28家鄉鎮醫院已震驚了醫療界，普蘭店市回購20家鄉鎮衛生院也震驚了遼寧省。有了先例，各地方都在蠢蠢欲動，但是，就如同“XX”等醫改模式很難復制一樣，于潤吉認為，照搬必定會引發問題。

目睹余杭回購全程的余杭區政協委員程棟認為，回購是非常復雜的工程，特別在人員安置，設備、經營狀況等方面較為復雜，在回購的過程中還易出現估高或估低的現象，進而加大回購難度。“如果某鄉鎮衛生院職工隊伍較為穩定，醫院資產增值、業務收入增長等預期也較好的話，回購還會引發職工思想的波動。”

他建議，鄉鎮衛生院的回購不宜采取“一刀切”，應根據各自情況因地制宜，按“公平、自愿、有償”的原則采取差異化的處理方式。對一些發展較好，當地群眾就醫便利、醫療質量好、鄉鎮衛生院社會效益和經濟效益較好的鄉鎮衛生院未必一定要回購，政府可以通過花錢買服務等方式補充完善其基礎性公共衛生服務的不足。

篇(4)

新醫改自2009年4月6日正式實施以來，已經進入深入改革階段，新醫改通過近幾年的實施，對鄉鎮衛生的發展有促進作用，也存在負面影響，就目前形式來看，作為一個貧困縣，一個貧困山區，鄉鎮衛生院所面臨的形式嚴峻，所面臨的挑戰巨大。我想就我個人的觀念，從新醫改對鄉鎮衛生院的影響談幾點看法：

1 新醫改對鄉鎮衛生院的正面促進作用十分明顯

1.1 醫療保障體系建成

通過新醫改的實施，國家全面啟動了城鄉居民合作醫療，職工醫保等醫療保障制度，通過試點、全面實施——逐步完善了醫療保險的籌資和補償機制，使醫療保障體系制度日臻完善，其覆蓋面逐步擴大—幾乎是全國90%以上人群。通過保障體系的建立，確定了鄉鎮衛生院在醫療保障體系中醫療提供機構的地位。

1.2 確定了鄉鎮衛生院的性質

通過新醫改的不斷實施，醫改制度不斷完善，鄉鎮衛生院在醫改中扮演了縣、鄉、村三級網絡中的中樞紐帶角色，尤其是《重慶市鄉鎮衛生院管理辦法》文件出臺，確立了鄉鎮衛生院性質為公益一類醫療衛生事業單位，從而對今后鄉鎮衛生院的發展方向和服務模式指明了方向，也為今后鄉鎮衛生院的發展提供了前所未有的發展機遇和挑戰空間。

1.3 改善了鄉鎮衛生院服務條件

通過新醫改的實施，國家加大了衛生事業的投入，特別是加大了對鄉鎮衛生院的搞入。通過近幾年的建設，鄉鎮衛生院的硬件設施逐步改善，比如說：大部分鄉鎮衛生院的業務用房有所添置，大部分鄉鎮衛生院的業務用房由原來的土石結構平房新建成混凝土結構的樓房，而且面積較以往有較大面積的擴建。大部分鄉鎮衛生院添置了新的醫療設備，如：B超機、心電圖機、X線攝片機、心電監護儀、麻醉呼吸機等，從而改變了以前鄉鎮衛生院靠“老三件”為患者提供醫療服務的面貌。

1.4 人員結構有所改善

通過新醫改，國家加大對基層醫療機構的投入，國家對各級醫學院校的支持，培養了一大批大、中專畢業生增添進鄉鎮衛生院從事醫務工作。國家通過一系列的在崗人員在職培訓活動，對現有鄉鎮衛生院從業人員進行了專業技術培訓，從而使鄉鎮衛生院中的從業人員文化素質、醫療技術有了顯著提高，服務能力有了明顯改善。

1.5 一系列衛生制度逐步建立

通過新醫改制度的不斷深入，有利于衛生事業發展的一系列制度在不斷的建立和日趨完善之中。如：基藥制度、績效工資制度、公共衛生項目實施考核方案等制度日臻完善，通過實施，對醫療衛生起到了較大的促進作用。

我們要用辯證的眼光來看待新醫改，我們不能單純的、一味的就說醫改是成功的，或者說新醫改是失敗的，我覺得，新醫改是有許多成功的方面，以上是我個人以一名鄉鎮衛生院的醫務工作者的眼光來看待新醫改對鄉鎮衛生院正面促進作用發表的幾點看法，當然，由于個人所站的角度受局限，新醫改還有很多沒有列舉的優點。

2 新醫改對基層衛生院所帶來的負面影響依然存在

2.1 績效工資制度的實施，對鄉鎮衛生院帶來的負面影響——影響了鄉鎮衛生院醫務人員的工作積極性。追究其原因，我個人分析認為，存在以下幾方面原因：

2.1.1 鄉鎮衛生院對績效工資制度的理解存在偏差，績效工資制度執行不嚴

績效工資作為一項新制度，從中央下放到地方再到鄉鎮衛生院，在付諸實施的過程中，不同的鄉鎮衛生院由于理解上存在偏差，實施力度上存在差異。有的鄉鎮衛生院在制定本單位績效工資考核細則時打了折扣；有的衛生院年初制定了績效工資考核制度，但是在年終工資結算時，沒有按照本單位制定的績效工資考核制度執行；有的單位根本就沒有制定本單位績效工資考核制度，一味的只給職工發了平均工資，吃了大鍋飯，嚴重的影響了醫務工作者的工作積極性。

2.1.2 地方財政支持力度不夠，影響了績效工資的實施

中央在制定績效工資的同時，并沒有制定配套的、明細的財政支持績效方案，因此地方在執行績效工資制度時得不到財政的強有力支持，使績效工資執行受限。

2.1.3 績效額度與改革前職工工資額度存在反差，影響了醫務工作者的工作積極性

由于醫療是一個特殊行業。其風險較高，其行業要求萬無一失；工作壓力大，無論病情輕重，都關系患者生命安全；工作沒有白晝之分，也沒有節假日可分。因此，醫務人員的工資收入應略高于教師等同級別事業單位人員工資收入，而目前醫務人員的績效工資低于同級別事業單位人員收入，影響了醫務工作者的工作積極性。

2.2 基本藥物制度的執行給鄉鎮衛生院帶來的負面影響

從2011年1月26日起，重慶市鄉鎮衛生院開始實施了基本藥物0差率銷售制度。對鄉鎮衛生院帶來了負面影響。

追究其原因，我個人認為有兩方面：

2.2.1 實施基藥制度后藥價虛高

自基藥制度開始實施、采取交易平臺藥品采購，基藥實行0差率銷售，藥價應該有大幅度下降，但藥價不降反升，追究其形成原因，我認為造成藥價虛高的原因有這樣幾點：A、鄉鎮衛生院藥品采購人員業務不熟，同種藥品，交易平臺中有便宜的品種，也有較貴的品種，由于采購業務不熟，便宜的沒采到，貴的反而采購的較多。B、藥商不正當競爭，藥商有利可圖的藥品容易采購，賺錢不多的藥品不容易采購；貴的藥品品種容易采購，便宜的品種不容易采購。C、藥品網絡交易，多個商家供貨，配送不方便，比如說，某鄉衛生院在同一個定單中采購了甲公司10個品種的藥品，采購了乙公司2個品種的藥品，甲公司距本鄉衛生院較近，乙公司距本鄉衛生院較遠，那么甲公司為這個鄉衛生院配送了10個品種的藥品，而另外2個品種的藥品乙公司不愿意配送，該鄉衛生院的這2個品種藥品長期缺藥。

2.2.2 改變了臨床醫生和患者的用藥習慣

基藥品種減少，許多臨床醫生用藥不習慣，許多患者也不習慣，不理解基藥制度，不理解醫療機構，有的患者發牢騷說：“簡單的藥就買不到，現在的醫院（指的是鄉鎮衛生院）不是醫院了。”因此，基藥制度的實施，給鄉鎮衛生院的形象造成了影響，基本醫療服務業務量明顯下降。

3 目前鄉鎮衛生院的困境十分突出

3.1 人才配備脫節

我認為，一個鄉鎮衛生院應該具有一至兩名群眾信任，在當地有影響力的醫生。一個鄉鎮衛生院只要具備了那么一至兩名在醫技、名譽上老百姓信得過的醫生，那么該衛生院無論是業務開展也好，公共衛生開展也罷，就比較容易，反之沒有，就不好開展工作。

我認為，一個鄉鎮衛生院應該具備有一班配套的醫技人員。目前形式，許多鄉鎮衛生院人員結構不合理，許多鄉鎮衛生院有內科醫生，就沒有外科醫生；有心電圖檢驗技術人員，就沒有化驗員；有執業醫師，就沒有執業護士和執業藥師；有婦科醫生，就沒有公衛科醫師。從而降低了鄉鎮衛生院的服務能力。

3.2 設備簡陋、設備操作人員不配套

作為目前鄉鎮衛生來說，我覺得一個標準鄉鎮衛生院至少應該配備X線光機、B超機、心電圖機、全自動生化儀、普通手術床、簡易呼吸機等基本設備。可是許多鄉鎮衛生院以上設備緊缺，有的衛生院有設備，但是缺乏設備操作人員；有的衛生院有操作人員，缺泛操作儀器。設備容易配備，可是人才短期無法解決，這是鄉鎮衛生院當前發展的瓶頸。

3.3 新醫改制度不健全

新醫改雖然建立了若干衛生制度，但是在新醫改深化階段，尚須完善的制度還有很多，當前最需要解決的是對新醫改的終極目標應該有一個界定，目前鄉鎮衛生院醫務工作者不知道醫改究竟能達到什么樣的目標？醫改究竟能改成什么樣？鄉鎮衛生院人員究竟能在新醫改的制度下得到多少陽光雨露？?????????------鄉鎮醫務人員心里沒有底。在鄉鎮醫務人員心目中始終籠罩著一層對未來不確定的陰霾。

4 基層醫務人員對新醫改的期盼

4.1 進一步完善醫改制度。

根據中國當代醫療形式，結合國外先進經驗，制定切合實際的醫改方案，加快新醫改工作的進一步深入推進工作。基層醫務人員最迫切想要看到的是——醫改對醫務人員的積極性影響和對群眾健康促進有多大。

4.2 進一步加大衛生投入。

距不完全統計，國外發達國家如美國、日本等，教育、衛生投入占國家財政總支出的20%以上，而中國小于4%。教育、衛生是國家民生工程的重要組成部分，由于第一次醫改時把醫療衛生商品化，促使醫患關系日益惡化，嚴重影響了社會和諧，因此，加大衛生投入是新醫改成功與否的重要保障。

4.3 加速衛生人才隊伍建設。

人才培養是個漫長的過程，在近幾年的醫改過程中，國家加大了人才培養人度，但就目前基層醫療機構對人才的需求還很大。我認為除了國家先前采取的人才培養方式外，各縣也可以采取加速人才培養策略，比如說利用縣級衛生學校對在職基層醫務人員進行業務培訓和職業道德教育，加強思想建設。利用上級醫療機構的技術環境對下級衛生隊伍培養，實行“上派下掛”。采取下級向上級醫療機構派送大量人員進修培訓，一方面緩解上級醫療機構病員曝滿，醫務人員緊張狀況，另一方面也為基層醫療機構培訓了技術人才。再比如說，上級醫療機構與下級醫療機構結對子，不定期派技術過硬的醫務人員對下級機構進行技術支持，派出技術骨干到下級醫療機構短期執業等方式，加速基層人才隊伍建設，特別是讓基層醫務人員成為一人多能的復合型人才（真正意義上的全科醫生），緩解基層人才緊缺狀況。

4.4 加強基層醫療機構基礎設施建設和輔助檢查設備添置。

進一步加強基層醫療機構房屋添置，目前的基層醫療機構業務用房已經有了較大幅度的添置，但是醫務人員值班所住房屋還有待于進一步增添。醫療設備（如：化驗設備、B超、心電圖等）也需要進一步增添，不但要添置設備、設施，而且要在添加設備的同時增添設備、設施操作技能。在各級部門的支持下，基層醫療機構要加強人才培養和人員配置。特別是省及以上行政主管部門在學校培養衛生人才時要注重各種專業適合社會人才需求，縣級人事和衛生主管部門在基層醫療機構人員聘用時重視專業人才合理分布，從而改變目前基層醫療機構人員配備不合理現象，緩解基層醫療機構人員緊缺狀況。

4.5 健全醫療風險保障制度。

診病、治病要求從業人員萬無一失，目前狀況，醫務人員職業壓力很大，動不動醫療糾紛，醫療賠償，尤其是基層醫務人員從業環境差，技術相應較落后，設備、設施簡陋，已經嚴重影響了醫務人員業務水平的正常發揮，很多醫務人員不是不想看病，而是不敢看病，這樣的現象如果長久持續下去，將使我國的醫療技術倒退，因此在新醫改的深入階段，健全醫療風險保障，是必不可少的。

4.5 做到統籌兼顧防治并重。

篇(5)

一、總體目標

全面實行鄉村衛生服務一體化管理，進一步完善農村衛生服務體系，規范服務行為，提升服務功能，實現鄉鎮衛生院和村衛生室的行政、人員、業務、藥械、財務和績效考核等“六統一”規范管理。

二、主要內容

（一）統一行政管理

1、規范鄉鎮衛生院和村衛生室機構標準。鄉鎮衛生院命名規范，標牌統一，建設標準、設備配置符合《省標準化、規范化鄉鎮衛生院示范縣（市）考核評估標準（試行）》要求。村衛生室按照《關于市村衛生室標準化建設的指導意見》要求，在實現“一村一室”標準化建設的基礎上，統一村衛生室命名，統一標識標牌、統一機構印模和工作制度。

2、明確鄉鎮衛生院對村衛生室的管理。鄉鎮衛生院受縣衛生局的委托，負責履行本轄區內管理職責，承擔對村衛生室的業務管理和指導職能。村衛生室作為獨立的醫療機構，獨立經營，獨立核算，獨立承擔開展業務發生的債權債務、民事及相關法律責任。

（二）統一人員管理

1、規范鄉鎮衛生院和村衛生室人員準入管理。鄉鎮衛生院從事醫療、護理、公共衛生等衛生專業技術人員應具備法定的執業資格，經縣衛生局注冊并在規定的范圍內執業，非衛生技術人員不得從事醫療衛生專業技術工作。衛生技術人員應占編制總數的90%以上，公共衛生科人員不低于編制總數的30%。鄉鎮衛生院實行院長公開選聘，人員全員聘用，合同管理。村衛生室從業人員應具備法定執業資格，新進入村衛生室從事醫療服務的人員應當具備執業助理醫師及以上資格。鄉村醫生經個人申請，村民委員會推薦，鄉鎮衛生院考核，縣衛生局批準，由鄉鎮衛生院統一聘用在村衛生室執業。村衛生室負責人由村民委員會公開選聘確定，并與鄉鎮衛生院簽訂目標管理責任狀。鄉鎮衛生院協調各村民委員會，共同做好本鄉鎮范圍內鄉村醫生統一調配使用工作。大學生村醫實行“鄉管村用”，規范管理，并落實相關待遇。

2、加強鄉鎮衛生院和村衛生室衛生人員業務和服務考核。縣衛生局定期對鄉鎮衛生院和村衛生室衛生人員的業務技術和醫德醫風等進行考核，考核結果記入個人業務檔案，并作為績效工資、定額補貼、公共衛生服務資金等發放和人員調配使用的依據。

（三）統一業務管理

1、規范鄉鎮衛生院和村衛生室醫療衛生服務。鄉鎮衛生院和村衛生室應建立統一的規章制度和診療規范。門診登記、病例、處方等各種醫療文書按規定統一樣式，做到門診有登記、住院有病歷、用藥有處方、轉診有記錄、疫情有報告、宣教有資料，并書寫規范。鄉鎮衛生院要加強對村衛生室的服務質量管理，嚴格規范診療行為，確保醫療安全，避免醫療事故發生。

2、明確鄉鎮衛生院和村衛生室任務。鄉鎮衛生院采取工作例會、病例討論、業務培訓等多種方式，加強對村衛生室的技術指導和管理指導，對轄區村衛生室的公共衛生、新型農村合作醫療、合理用藥、業務培訓等工作，統一安排、統一管理、統一考核。鄉鎮衛生院和村衛生室按照各自職責和要求，做好各自承擔的醫療和公共衛生服務工作，鄉鎮衛生院和村衛生室之間建立雙向轉診機制。

（四）統一藥械管理

1、全面實施基本藥物制度。鄉鎮衛生院全部配備使用《國家基本藥物目錄（基層部分）》和《省納入基本藥物管理的非基本藥物目錄》內的藥品。村衛生室鄉村醫生配備使用藥品，嚴格按照《省新型農村合作醫療報銷藥物目錄》規定的鄉村醫生用藥范圍執行。鄉鎮衛生院和村衛生室使用的藥品，根據國家、省和市基本藥物有關規定統一采購、統一價格、統一配送，并全部實行零差率銷售。縣衛生局負責組織對鄉鎮衛生院和村衛生室人員合理用藥的教育、培訓和監督管理。

2.加強器械設備管理。加強鄉鎮衛生院和村衛生室醫療器械、衛生材料的購置、使用和管理。政府配備給村衛生室的醫療器械，由所在地鄉鎮衛生院統一驗收，進行固定資產登記并記入固定資產賬，及時分發到村衛生室投入使用，并統一組織設備的維修、計量監測等工作。

（五）統一財務管理

鄉鎮衛生院嚴格執行上級規定的財務會計制度，規范會計核算和財務管理，村衛生室要做到收費有單據、賬目有記錄、支出有憑證。鄉鎮衛生院和村衛生室公開醫療服務和藥品收費項目及價格。鄉鎮衛生院對村衛生室的財務實行專賬管理，建立村衛生室政府投入固定資產、藥品購銷等明細賬目。

（六）統一績效考核

縣衛生局依據《省基層醫療衛生機構績效考核試點辦法》制定考核實施細則，成立考核組織，負責考核工作。縣衛生局負責對鄉鎮衛生院進行績效考核，鄉鎮衛生院在縣衛生局的統一組織和指導下，負責對村衛生室的考核。鄉鎮衛生院和村衛生室的考核結果將作為政府補助經費發放和機構負責人任免的依據。

三、實施步驟

（一）籌備啟動階段（年2月15日-2月29日）

縣政府制定并印發全縣鄉村衛生服務一體化管理實施方案。各鄉鎮在摸清鄉鎮衛生院人員和鄉村醫生底數基礎上，結合實際制定本地鄉村衛生服務一體化管理工作具體實施方案，出臺相關配套制度政策，廣泛搞好宣傳發動。

（二）全面實施階段（年3月1日-10月15日）

各鄉鎮按照實施方案要求，落實管理內容，執行規章制度，規范鄉鎮衛生院和村衛生室管理，全面開展鄉村衛生服務一體化管理工作。縣衛生局及有關部門加強工作指導。

（三）考核達標階段（年10月16日-10月31日）

縣衛生局制定考評標準，在鄉鎮自評基礎上，協調有關部門，對各鄉鎮鄉村衛生服務一體化管理實施情況逐鄉鎮進行考核驗收，通報考評結果，表彰獎勵先進。縣衛生局將結合日常督導和考核驗收情況，樹立鄉村衛生服務一體化管理標桿鄉。

四、保障措施

（一）加強組織領導。縣成立鄉村衛生服務一體化管理工作領導小組，政府副縣長蒲月英任組長，成員由政府辦、衛生、發改、財政、人社、食藥監、物價等部門及各鄉鎮政府主管領導組成。領導小組主要負責工作的組織、協調和督查、指導。各鄉鎮政府、各有關部門要成立相應組織，明確專人負責，抓好工作落實。

（二）明確職責分工。縣衛生局牽頭負責指導全縣鄉村衛生服務一體化管理工作，建立健全相關管理制度，定期組織人員進行檢查指導。各鄉鎮政府負責轄區內鄉村衛生服務一體化管理的組織領導和工作協調。縣衛生、工商、食藥監、公安等部門，按照各自職責，加大對非法行醫和違法經營藥品行為的打擊力度，凈化農村醫療衛生服務市場秩序。縣發改、財政、人社、物價等部門充分發揮職能作用，積極協助做好相關工作。

篇(6)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.417

明確鄉鎮衛生院實施全科醫學模式在社區衛生服務中的問題和對策，不但有利于全科醫學事業的發展，也有利于充實社區衛生服務的內涵，促進社區衛生服務更有利地全面發展。本文簡述了鄉鎮衛生院實施全科醫學模式的現狀，闡述了鄉鎮衛生院實施全科醫學模式目前存在的問題，現結合自己在社區衛生服務工作中的實踐體會，對鄉鎮衛生院實施全科醫學模式在社區衛生服務中的問題與對策進行了淺述。

鄉鎮衛生院實施全科醫學模式的現狀

鄉鎮衛生院是三級衛生服務網絡的樞紐，承擔著農村公共衛生工作和基本醫療服務的任務，在農村衛生工作中起著舉足輕重的作用。目前，各地鄉鎮衛生院實施全科醫學模式大致存在以下3種類型。

向社區衛生服務轉型：部分鄉鎮衛生院目前正在向社區衛生服務轉型，撤并村衛生室，直接由社區衛生服務中心派出成立社區衛生服務站，并成立了公共衛生所，加強了農村的公共衛生、疾病預防和基層基本醫療工作。

基本不變型：由于市場經濟的激烈競爭，政府職能的缺位，一部分鄉鎮衛生院已逐步演變為醫院，而村衛生室衛生院的關系非常松散，部分衛生室演變為個體診所。

改制型：由于當地政府對鄉鎮衛生院的定位出現偏差，而政府沒有履行好對鄉鎮衛生院的主導職能，把部分鄉鎮衛生院變成了股份制醫院和私有制醫院，明顯削弱了公共衛生工作。

鄉鎮衛生院實施全科醫學模式存在的問題

縱觀我市鄉鎮衛生院實施全科醫學模式存在以下幾個方面的問題：①認識上的錯誤：認為發展農村社區衛生服務只是衛生部門一家的事，沒有將發展農村社區衛生服務列入社區建設和社區服務總體規劃，沒有形成社區衛生服務社區居民共同參與建設的正確觀念。②職能上的缺位：政府的公共衛生職能在部分地區的鄉鎮衛生院沒有得到很好的體現，運行機制和投入機制沒有建立。③行動上的遲緩：農村社區衛生服務的發展明顯滯后于城區。④改革中的缺陷：部分農村鄉鎮合作醫療的改制沒有考慮到農村社區衛生服務網絡的建立，一些鄉鎮醫院和村衛生室改制后削弱了預防工作，削弱了一些社會效益的工作。⑤投入不足：業務用房不足且破舊，醫療設備短缺且簡陋。⑥人才匱乏：衛生人才匱乏且素質不高，本科畢業生在社區衛生服務機構就業的比例太少。⑦管理滯后：運行步履維艱且功能脆弱。

對策與建議

定位政府職能，明確鄉鎮衛生院的規劃定位：明確政府發展社區衛生服務的責任，明確鄉鎮衛生院的規劃定位。建議對鄉鎮衛生院實行分類管理：①以公共衛生工作為主，同時提供基本醫療服務，不設置病房。②中心衛生院，轄區服務人口和業務用房規模較大，設有病床。建設基本標準為：一般衛生院用房建筑面積在1000～1500m2；配齊基本儀器設備；做好人員的定員工作，大力引進和培養高素質醫生和衛技人員，達到社區衛生服務中心人員要求。中心衛生院要根據服務和功能的需求，分別建設。

社區衛生服務由政府主持，全民參與：社區衛生服務不單單是衛生部門所決定的，必須從單純的衛生部門轉變為全社會參與，實現衛生部門和其他部門的共同行動［1］。居民通過參與過程可以更有機會地把握自己的健康狀況，更多地進行自我疾病管理；通過參與可以提高居民對健康問題和社區衛生服務的理解，減少因不理解產生的抱怨和不滿。

確立鄉鎮衛生院在構建和諧社區新型衛生體系中的地位和作用：①設立鄉鎮衛生院標準化建設專項資金，確保投入真正用于鄉鎮衛生院的標準化建設和社區衛生服務。②要在2～3年內對鄉鎮衛生院全面進行1次建設，使衛生院用房達到標準要求。③要按標準配齊一般鄉鎮衛生院的醫療設備，滿足基本醫療和公共衛生服務。④按標準配齊從事計劃免疫、疾病預防和兒童保健、孕產婦保健等公共衛生人員，堅持“養事不養人、錢隨事走”的原則，確保農村公共衛生工作有人做事、做好事。⑤對基本醫療服務因政策性造成虧損的要予以補助，確保其正常運行。

建設以社區衛生服務為基礎的新型衛生服務體系：①要探索建立政府舉辦、部門管理、衛生院運營的管理形式，強化衛生院管理職能。②要按照社區衛生服務要求，健全和完善衛生院對分院和村衛生室的一體化管理模式，明確任務與責任，強化考核與監督，健全基層衛生服務體系。③要轉變服務模式，以公共衛生工作為主，切實加強公共衛生三大類12項服務項目的落實，提高公共衛生服務和基本醫療服務能力。④要根據農村就醫的特點，延長服務時間，改“坐等患者”為主動送醫上門服務，把醫療服務與農村公共衛生服務有機地結合，以優質、便捷的服務贏得農村群眾的信任和支持。⑤要繼續深化分配體制改革，堅持質效優先、兼顧公平的原則，實行崗位績效工資制，完善各項考核制度，建立重實質、重貢獻，向優秀人才和農村公共衛生人員傾斜的自主靈活的分配辦法，合理拉開分配檔次，充分調動職工的工作積極性［2］。

加速社區衛生服務專業隊伍的建設：鄉鎮衛生院實施全科醫學模式，首先必須建立統一規范的全科醫生培養制度；著力解決當前急需與規范化培養周期較長之間的矛盾，近期采取多種措施培養合格的全科醫生；同時改革全科醫生執業方式，創新全科醫生激勵政策和方式。⑴發展社區衛生服務，人才是關鍵：社區衛生服務人力資源狀況的優劣在很大程度上決定了社區衛生服務的生存和質量。然而我國社區衛生服務機構人力資源狀況不容樂觀，全科醫學知識和人才缺乏，人員整體素質亟待提高［3］。近年來一些研究發現，全科醫學的在職培訓對彌補社區衛生服務資源的不足起到了很大的作用［4］。⑵培養全科醫生，提高社區衛生服務實習基地的建設：在全科醫學大的培訓環境尚未具備的情況下，孝感市從2007年開始，先后5次組織對孝南區、云夢等6個縣市城區社區衛生服務中心(站)、各級村、鄉鎮衛生院的醫護人員，進行了有組織的全科崗位培訓，取得了良好的效果。⑶培養和建立穩定的全科醫學師資隊伍：全科醫師在我國規范化培訓才剛剛起步，我國的社區衛生服務也在不斷地發展和健全中。因此，必須加快培養和建立穩定的全科醫學師資隊伍。⑷盡快實施全科醫師的資格認可和準入制度：《中華人民共和國執業醫師法》沒有明確全科醫師的準入制度，由此造成人們的誤區，認為只要有醫師執業證就可以到社區做全科醫生。另外，由于基層待遇低，很多本科畢業生不愿意到社區工作。因此，盡快實施全科醫師資格準入制度，這是全科醫師規范化培訓健康、可持續發展的前提和保障［5］。⑸堅持社區衛生服務實習基地的長效培育機制：積極發揮主管部門的作用，整合資源，充分發揮學校與社區衛生服務基地的雙方優勢，培養大批的全科醫護人員，壯大鄉鎮衛生院全科醫師的隊伍。構建社區衛生服務實習基地長效的運作機制，體現“優勢互補、花費少、見效快、共同發展”的雙贏特點。⑹解決社區衛生人員的待遇問題：①制定適合社區衛生人員的職稱晉升政策，形成相對獨立的專業技術職稱晉升實施辦法。②解除社區衛生人員的后顧之憂，使之享有教師和獸醫的同等待遇。將他們納入社會統籌保險范圍，按事業單位待遇建立養老、失業及醫療等保險。

廣適宜的技術，加強質量控制，開展績效評價：①構建新的城市社區衛生服務結構，小病在社區，大病進醫院和專科醫院，二級醫院實施“轉、并、賣”［6］。②吸收民間資源進入社區衛生服務，平等享受國家有關政策和待遇。③實行“守門人”制度［7］，從政策上規定參保或合作醫療的患者需現在社區衛生服務機構進行全科醫師首診，并對定點醫院的數量加以限制。④完善雙向轉診制度［8］：讓急性病或慢性疾病急性發作后處于康復期的患者、術后康復期患者和采取支持療法的腫瘤患者，都應及時從醫院轉診到社區衛生服務機構或家庭進行進一步治療。政府應規范轉診制度，對于未將其及時轉診的醫院實行處罰或拒付等強制措施，同時，設定明確的轉診條件，保證危重、疑難患者得到及時的轉診，不延誤社區居民大病的救治。⑤建立新的社區衛生服務區域和機構評價模式，擯棄以患者為中心和以疾病為核心的評價思維，建立以健康為中心的管理模式。社區衛生服務中心(站)可以通過宣傳欄、CD、健康知識專題講座、各種形式的義診活動等讓居民了解更多的健康知識，提高居民對疾病的預防意識，增強戰勝疾病的信心。⑥建立以社區居民是否受益、是否滿意為主要考核指標的新型評價體系。鄉鎮衛生院實施全科醫學模式要注重強化措施，進一步健全由政府組織向全體居民免費提供公共衛生服務，按成本收取提供基本醫療服務的健康保障制度，而不是一味地追求經濟效益。從而做到以預防為主，防治結合，注重公平和效率，真正做到縮小群眾的基本衛生保健服務的差距。

參考文獻

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2 楊,楊興華,李航,等.全國社區衛生服務現狀及發展對策定性訪談報告［J］.中國全科醫學,2004,7:1012.

3 沈國星.全科醫師崗位培訓工作的幾點體會［J］.中國全科醫學,2005,8:1048.

4 任光圓,馬玉富,王建華,等.紹興文理學院醫學院臨床醫學專業教學改革與實踐探索［J］.中國農村衛生事業管理,2005,25(10):27.

5 賈明艷,蔣保季.全科醫師規范化培訓的幾點體會［J］.中國全科醫學,2007,1:17.

6 郭靖.二級醫院最佳出路在社區［J］.中國醫院院長,2005,2:1.

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【關鍵詞】 農村衛生人員;鄉鎮衛生院;隊伍建設;政策建議

加強農村衛生人員隊伍建設是農村衛生事業發展和建設農村和諧社會的關鍵,鄉鎮衛生院人員是農村衛生工作的主要承擔者,其整體素質和能力對農村衛生工作的開展具有重要影響。目前我國鄉鎮衛生院衛生技術人員的現狀及存在的問題:衛生院房屋設備簡陋,執業醫師數少,學歷層次較低,高職稱人數少,專業結構不合理,繼續醫學教育落實不夠和收入水平偏低等[1-4]。針對目前現狀,農村衛生人員隊伍建設亟待解決的不單是數量不足、人員不穩定,而且還有素質不高、報酬結構不合理等問題。解決農村醫療衛生人才問題,必須依靠政府強有力地組織、推動和支持。首先要靠政府的力量,建立穩定的、可持續發展的長效機制,在穩定隊伍、輸送專業技術人員及資金上給予多方面扶持。其次,衛生主管部門、社會各界力量應加大投入和加強鄉鎮衛生院自身管理,才能確實從學歷教育、職稱晉升、人員培訓、專業結構調整等方面改變鄉鎮衛生院衛技人員隊伍現狀,提升鄉鎮衛生院衛技人員對農村居民衛生服務的整體水平。具體思路探討如下:

1 加強政府宏觀調控和政策引導,壯大鄉鎮衛生院衛技隊伍

農村衛生服務多屬于公共產品的范疇。公共產品的資源配置上是市場完全失靈的領域,理所當然是應通過公共財政提供經費[5]。然而目前各級政府,尤其是大多數地方政府對農村衛生的認識未能切實到位,把社會公共服務作為次要職責,政府與市場職能分工邊界不清,對農村衛生的責任一再弱化,其后果是農村衛生網底破了,基層衛生隊伍散了,農民的基本醫療得不到保障。有些地區鄉鎮衛生院實施“企業化”轉制改革,甚至完全將鄉鎮衛生院推向市場,最終結果是導致農民在醫療衛生服務需求與實際獲得上的反比關系越來越大。

1.1 發揮政府主導作用,注入鄉鎮衛生院建設資金

目前鄉鎮衛生院用于維持衛生機構的日常運行和人員工資發放的主要是靠醫療收入。但鄉鎮衛生院提供的服務,其性質決定了政府必須承擔主要責任,必然要求建立以政府主導的經濟投入形式,同時加大對鄉鎮衛生院的多元投入機制,不能過分依賴醫療收入[6]。在衛生事業經費方面,政府要進一步加大對農村衛生事業投入的比重,特別是對醫療衛生隊伍人員經費的投入。增加財政投入,改變農村衛生院落后面貌才能為吸引和留住農村衛生人才創造條件。

1.2 落實定向委培政策,培養鄉鎮衛生院后備人員 根據目前鄉鎮衛生院的現狀,政府應高度重視如何解決農村衛生人力資源不足。我們都知道,這幾年國家制定了一些政策,鼓勵醫學畢業生進入農村基層工作,但畢業生真正能下到基層工作的卻是屈指可數。要改變這種現狀不能等待農村經濟的發展、城市化的改善后進行,而應從實際出發,出臺一些更易操作的政策。也可以借鑒一些省市的做法,依托當地的高等醫學院校開展為鄉鎮衛生院量身定做而培養的農村衛生技術人才。同時政府應該采取措施來保證所培養的畢業生貼近農村實際,并保證這些畢業生積極投身基層工作。政府的定向委培政策也可借鑒軍校和國防生畢業分配模式。

1.3 放寬執業資格限制,增加鄉鎮衛生院后備人員 目前鄉鎮衛生院仍然有不少人員不具備執業(助理)醫師資格而仍然在無證執業。根據目前農村衛生隊伍的數量,如果讓這些無執業資格的人員下崗分流,可能會造成衛生人力資源短缺的現象,顯然不符合當前的實際。我們認為對在職不具備執業資格人員可采取不同的政策。比如在執業醫師考試中增設鄉鎮衛生院醫師考試序列,考試的內容和方式可以結合鄉鎮衛生院工作實際,考試合格者頒發鄉級執業醫師資格證書,經注冊以后只能在鄉鎮衛生院這一級醫療機構執業。這一方面可解決考試內容針對性不強的問題,另一方面也可以解決鄉鎮衛生院培養人和人力資源不足的問題。當然針對這些人員,今后加強培養還是不能放松。

1.4 引導醫學畢業生就業,充實鄉鎮衛生院后備人員 從目前來看,省級三級綜合性醫院的衛技人員業務能力強、素質好;而鄉鎮衛生院連高等醫學院校畢業的較差的學生也不愿去,必然其人員的素質是日趨變差。目前醫學院校的畢業生現狀是畢業后寧愿做一些與醫療無關的工作,也不愿到鄉鎮衛生院去。主要原因還是鄉鎮衛生院的收入太低,待遇太差,條件艱苦等外在因素。但我們要加強就業指導,我們是社會主義國家,應加強熱愛家鄉、報效祖國的思想教育,提倡奉獻精神,鼓勵他們扎根農村醫療衛生事業。創造條件組織學生利用寒暑假開展到鄉鎮衛生院等醫療服務點進行社會實踐活動,使學生體驗到基層衛生工作的重要性,幫助學生找準自己的“定位”,尋找適應自身發展的就業之路。只有大中專院校畢業生自覺到基層工作,才能促進鄉鎮衛生院人員結構的改善,才能真正地留住人才,進一步加快農村衛生事業的發展。

1.5 建立靈活的用人機制,改善鄉鎮衛生院人員隊伍 目前鄉鎮衛生院中無學歷人員數量也不少,而這些人員中,相當一部分人員年齡在40歲以上,還有一部分人員因身體和業務技能等原因,無法堅持正常工作。同時,農村尚有一批醫學院校畢業生無法就業或轉行從事其他行業。其實在這種問題比較突出的地區,部分鄉鎮衛生院可以試行富余人員提前內部退養,使無法勝任專業技術工作的人員提前在單位內部退養,退養期間其工資待遇可以適當減少,以空出崗位,同時,聘用醫學院校畢業生,補充新鮮血液,改善農村衛生人力資源狀況。繼續推行聘用合同制,推動單位人向社會人的轉變,暢通人員流動渠道。

有效引進人才也是提高鄉鎮衛生院衛技人員素質的有效途徑之一。目前鄉鎮衛生院很難引進并留住本科及以上學歷人員。許多鄉鎮衛生院已經二三十年沒有招收到一個本科及以上學歷人員了。這也是造成人員素質低下和結構不合理的原因之一。在訪談中,也了解到造成這種局面的主要原因還是用人機制不活,加上農村經濟水平低、人員待遇差等相關。因此目前還是要強調政府部門制定相應靈活的用人機制,實行引進人才的優惠政策,來吸引優秀人才進入鄉鎮衛生院。

1.6 實行經濟補償政策,穩定鄉鎮衛生院人員隊伍 這種經濟補償政策是要求我們國家的政策導向,不僅要嚴格保障鄉鎮衛生院醫務人員工資的正常發放,且要求所服務地區對應配套50%~200%的補償性工資,用獎勵性的經濟杠桿作用替代鼓勵性的動員方式,使面向農村就業成為廣大醫學畢業生的自愿行為而不是沖動行為。同時要廢除就業地域終身制的規定,對獲得補償性工資的醫師,在完成規定年限(5~8年)的服務期后,應當允許其自主選擇,或轉為城市地區的醫師(不再享受補償性工資待遇),或繼續在農村地區服務(補償性工資的比例有所增加)[7]。

1.7 推進農村合作醫療,提高鄉鎮衛生院業務水平 我國農村主要的醫療保障制度是新型農村合作醫療制度,新型農村合作醫療制度下農村衛生籌資政策的變化必然會給農村衛生服務的供需雙方帶來許多影響。新型農村合作醫療使鄉鎮衛生院提供服務的數量增加,鄉鎮衛生院資金狀況將有明顯好轉,推動鄉鎮衛生院的積極發展。主管部門必須引起足夠的重視,抓住新型農村合作醫療這個大好時機,創新人才評價和獎勵機制,對人才在精神上鼓勵、生活上關心、政策上傾斜,充分調動衛生院人員的工作和學習積極性,讓人才脫穎而出,同時提升鄉鎮衛生院總體業務水平。

2 主管部門加強引導和管理,推動鄉鎮衛生院規范培訓

衛生主管部門應建立健全農村衛生技術人員在職培訓制度。衛生部科教司在全國設立13家試點鄉鎮衛生院舉行在職培訓。2007年科教司組織專家組對這些試點單位的人員培訓情況進行評估,結果反映這是一項非常有意義的工作。這些試點單位開展了大量的培訓活動,學習效果顯著:規范了診療操作,改善了服務態度,營造了良好的學習氛圍,促進了思想觀念轉變。在自學時間、自學人數、專家講學、處方合格率、崗位任務完成率、病例書寫合格率、門診人數、住院人數等各個方面均顯著增長。各級衛生主管部門應學習科教司這一做法,對自己所管轄的鄉鎮衛生院設試點、抓典型,進行檢查、督促和評估。當然,我們最好能以縣(市)為單位,在全縣(市)范圍內開展,明確培訓要求,并以需求為導向,為職工量身定做培訓內容。讓鄉鎮衛生院逐漸形成良好的學習氛圍,養成良好的學習習慣。確實提高鄉鎮衛生院衛生專業技術人員的業務素質,以適應農村衛生改革與發展的需要。

3 推行退休和相關保障制度,解除衛生院人員后顧之憂

鄉鎮衛生院職工幾乎全年工作,并且是全天候守候,收入相對又低,其付出與收獲嚴重背離,與當地教師待遇反差極大。鄉鎮衛生院現行工資來源是政府撥給45%差額補償,除此之外是靠自找飯吃,目前這種醫療環境很難完成這個補足55%的任務。政府應考慮參照當地教師標準,對他們在工資上全額撥款。如果政府暫時無法解決全額撥款,但是也應考慮適當解決退休職工工資由政府足額支付問題,同時提高在職職工工資補償比例,使他們的收入增加,生活待遇得到提高,得以提高工作積極性[8]。

4 發揮醫學院校的作用,開辦適合基層的特色專業

衛生行政部門很有必要督促各鄉鎮衛生院院長制定一個長期的人員培訓及教育規劃,依托具備良好的教學環境和條件,有雄厚的師資隊伍的醫學院校的學歷教育等。同時醫學院校也要克服教育收費制度的不完善,對愿意赴鄉鎮衛生院工作的各類醫學生收費給予適當減免或采取獎勵措施,并且在教育中對學生的培養目標定位中也應注重鄉鎮衛生院的人才需求,這樣才能有的放矢,確實為鄉鎮衛生院培養人才,又能夠幫助家境困難的學生完成學業,還有助于擴大就業。

5 加強三級醫院的作用,擴大衛生院人員知識面

5.1 強化對口幫扶,提高衛生院人員業務素質 各級衛生主管部門應認真貫徹和落實衛生部提出的要求。實施對口幫扶,幫助受援鄉鎮衛生院制定和完善管理制度,加強基礎設施建設,援贈醫療設備,改善就醫環境,開展業務技術指導,培訓衛生技術人員等工作,使受援鄉鎮衛生院的醫療業務技術水平、管理水平和綜合服務能力都有一定的提高[9]。

在提高農村衛生人員業務素質方面,下派人員根據受援鄉鎮衛生院實際需求,給予醫療技術指導及醫藥衛生知識的理論培訓,規范一些當地常見病、多發病的診療常規和合理用藥;下派人員開展臨床示教和技術操作指導,規范臨床診療操作;免費接收受援鄉鎮衛生院人員到支援醫院接受培訓;免費讓受援鄉鎮衛生院人員參加支援醫院的全院性業務學習、培訓班等;接收受援鄉鎮衛生院人員來院進修;并定期派出有豐富臨床經驗的醫生出診和義診,對衛生院的醫務人員實行傳、幫、帶,提高衛生院的整體醫療技術水平。城鄉之間對口幫扶的實施,一方一面會改善我國鄉鎮衛生人力資源的困境,另一方面優質的衛生人力資源進入鄉鎮衛生院后,可采用類似師傅帶徒弟的方式提高鄉鎮衛生院人員的衛技水平。

5.2 接收培訓醫生,為鄉鎮衛生院注入活力 充分發揮三級綜合性醫院擁有豐富臨床資源、雄厚師資力量的優勢,為基層培訓醫生。醫學本科生畢業后,沒有找上合適的單位或進入基層單位后,可參加省級教學醫院(一般為三級甲等醫院),接受規范化的住院醫師培訓。他們不納入培訓單位的用人編制,但可以得到培養單位適當給予的崗位津貼。經過三年的培訓,引導他們到鄉鎮衛生院工作,必將提高鄉鎮衛生院的整體水平。

5.3 組織專家到農村基層講學,規范診療操作 三級醫院選派出相關學科專家到農村基層舉辦一些有針對性的講學。這類講學可以同當地衛生局聯合舉辦,將適合農村的常見病、多發病的診治常規帶到基層,吸引當地農村衛生人員參加。這些專家們能結合基層臨床工作實際,在理論上詳細闡述、實際診療方面認真指導,將對規范他們診療操作和提高他們的診療水平有很大的幫助和促進作用。

5.4 重點加強縣級醫療機構的作用,系統培訓衛生院人員 雖然三級醫院對農村衛生人員的培訓起到一定的作用,但畢竟遠水解不了近渴,并且三級醫院的醫療任務較為繁重,也不可能經常到基層進行系統地給農村衛生人員培訓。因此筆者認為隨著鄉村醫療一體化的改革,并且目前交通越來越便利,今后農村衛生人員的培訓任務應重點放在縣級醫療衛生機構。

鄉鎮衛生院應與縣衛生局、縣醫院、縣中醫院、縣疾病預防控制中心、縣食品衛生監督所、縣婦幼保健院等建立業務技術協作關系,醫生培訓可以請縣有關專業人員結合農村特點講授業務知識和技能。這些系統地培訓,提高了鄉鎮衛生院人員的學習能力和知識更新能力,調整了人才知識結構,逐步使每位醫護人員能勝任農村衛生工作。

6 發揮鄉鎮衛生院自身作用,抓好全員培訓力度

雖然鄉鎮衛生院的人才培養在某種程度上離不開縣級及以上醫療機構的幫助,但是除可以采取請進來,送出去,全方位,多層次的方法外,應加強衛生院自身的培養。立足衛生院現有人員,開展業務知識和技能培訓,通過全員培訓,提高專業能力。同時建立一套適合自己本單位實際情況的科學規范的人才規劃,將培養本單位的人員作為一項日常工作,在手段上應“穩定”和“引進”并重,積極采取有效措施狠抓人才的引進、培養和使用。

6.1 加強規范培養 建立穩定的專業技術隊伍一方面,要通過培訓形式培養人才。首先要注重“內部學習”,以自己本衛生院為單位,經常組織培訓學習和院內考核,快速培養崗位能手和技術尖子,促進技術理論和技能的普遍提高。規范培養,應和現階段提倡建立學習型單位聯合起來-創建學習型鄉鎮衛生院,提高鄉村醫療衛生、公共衛生、綜合性醫療保健的綜合實力。

6.2 落實傳幫帶作用 著眼未來,搞好傳幫帶,促進中青年人才的成長。鄉鎮衛生院不但要重視骨干人才的培養,也應將中青年的培養工作作為自己的主要任務之一。每一個單位都有自己的業務骨干,應充分利用這些人,對本單位人員做好傳幫帶作用。能在比較短的時間內提高能力,不靠外界增補醫務人員情況下,滿足日常工作的需要。落實本院的傳幫帶作用,還能在不影響醫院日常工作情況下,培養人才,提高全院衛技人員醫療技術水平。

6.3 貫徹繼教制度

加強衛技人員繼續醫學教育,建立終身教育制度。根據衛生部《鄉鎮衛生技術人員培訓暫定規定》,結合自己衛生院的實際,建立健全制度,形成長效機制,杜絕走過場,流于形式。衛生技術人員接受繼續醫學教育的基本情況作為年度考核的重要內容。繼續醫學教育合格作為衛生技術人員聘任、技術職務晉升和執業再注冊的必備條件之一。目前鄉鎮衛生院忽視員工的培訓與開發。盡管我國鄉鎮衛生院人才極度缺乏,但員工的培訓與開發仍未得到足夠重視。究其原因,主要還是認識不到位。有些衛生院員工認為只有外出脫產學習才是真正意義上的培訓,而許多在職崗位學習活動被忽視。

總之,發展農村衛生事業仍然是我們當前的重要任務。鄉鎮衛生院作為農村衛生工作的樞紐,對于提高醫療衛生服務水平,保障農民群眾健康、確保人人享有衛生保健和加快農村衛生事業的發展具有重要的現實意義。近兩年各級政府為發展農村衛生事業給予很大的支持力度,隨著新型農村合作醫療的不斷發展和完善,各級政府需抓住這次歷史性機遇,加強鄉鎮衛生院內部“造血”功能,配合外部環境的改變,鄉鎮衛生院衛技人員隊伍的建設與發展必將再上一個新臺階。

參 考 文 獻

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[3] 毛宗福,王永棣,劉繼強. 我國衛生人力資源及其研究現狀. 中華醫院管理雜志, 2003,19(1):12-16.

[4] 中華人民共和國衛生部,2007年中國衛生統計年鑒,2007年第一版

[5] 崔春,李秀清. 農村衛生改革面臨的深層次的矛盾和問題.醫學與哲學,2004,25(3):7-9,22.

[6] 黃偉,龔勛,張潔欣,等. 中國農村衛生人力資源現狀分析與思考.醫學與社會,2007,20(9):21-23.

[7] 郭露華,黃子杰.城鄉衛生人力資源配置公平性及其政策探討.衛生經濟研究,2007,(8):22- 24.