序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇社會醫療保險論文范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

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1對社會醫療保險需不需要營銷的討論

社會醫療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創造、傳遞和傳播優質的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現，醫療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數法則”等迎刃而解。

1.1從市場角度看，醫療保險和其他保險一樣，是非渴求商品

醫保經辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產品，從而使更多的人群加入到社會醫療保險體系中來。

1.2從醫療保險的需求特性看，疾病發生的隨機性造成對醫療保險需求的隨機性和不確定性

我國醫療保險起步遲，保險制度不完善，醫療保險市場處于短期非均衡狀態。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫保體系。由于潛在的醫療需求沒有得到釋放，醫院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫療保險的經辦機構應該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構成。

1.3從社會屬性看，“城鎮”向“全民”跨越后，社會醫療保險的參保擴面工作出現了許多新情況、新問題

原來的城鎮職工醫療保險，參保群體是城鎮各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫保”跨越的過程中，靈活就業人員、外來務工人員、自謀職業者、新成長勞動力、其他城鄉居民等，其數量比原來意義上的“職工”要多得多，醫療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標的實現，這也是新形勢下加強醫保經辦機構能力建設的重要方面。

1.4從其本身特性看，社會醫療保險應具有社會營銷觀念

社會醫療保險組織的任務就是在多層次的醫保體系下，確定各類人群所對應的諸目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫療保險方面比商業公司更有效、更有利地向目標市場提供所期待的滿足。因此，社會醫療保險的經辦機構要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關系，考慮社會與道德問題，平衡醫、保、患利益關系。社會醫療保險理所當然地就要在效率、效果和社會責任方面，于某種哲學思想的指導下進行營銷活動。

綜上所述，社會醫療保險作為公共服務產品，需要用市場化思維，借鑒產品(服務)營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫療保險，讓更多的人群加入到社會醫療保險的“安全網”。

2社會醫療保險的營銷設計和實施

和其他產品、服務的營銷一樣，社會醫療保險的營銷要以4Ps理論(產品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導。同時，作為公共服務產品，除了傳統的4Ps外部營銷外，還要加上內部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內部營銷，就是社會醫療保險經辦機構要加強對經辦人員的培養和激勵，全機構都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經辦機構經辦能力、服務參保單位、參保人員的技能。

2.1營銷定位：“全民醫保”下的適應營銷

覆蓋全民的社會醫療保障體系，將打破城鎮職工的界限，面向社會各類人群，以統賬結合的基本醫療保險為基礎，建立與社會主義市場經濟和生產力發展水平相適應的，獨立與企業事業單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫療保障體系。也就是說，在國家規定的基本醫療保險制度以外，需要根據人群特點、收入水平和醫療消費等，建立多個高低不等的醫療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫療保險產品的概念。以產品觀念為導向的社會醫療保險體系的覆蓋，要求經辦機構根據社會人群分布狀況和收入水平的實際，調整完善政策體系和制度安排，甚至開發設計新的險種產品，以滿足社會各類人群的醫療保險需求。社會醫療保險的營銷需要適應新的形勢，突出目標市場、參保人群需要、整合營銷和醫療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應營銷(尋找某些人群業已存在的需要)、預知營銷(預測某些人群的需要)，還是創造營銷(設計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫療保險體系可以在不斷的調整完善中符合參保人群的認知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內，保證醫、保、患三個利益關系方處于能接受的滿意水平。

2.2營銷機會：“全民醫保”下的營銷環境

黨的十六大以來，中央提出的“科學發展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫療保障事業的改革發展。全民醫療保障體系的構建，使醫保經辦機構的工作內涵發生了重大變化，相當一部分“自由人”要歸攏到醫保體系中來，這意味著經辦業務需要采用由外向內的觀念，營銷環境恰恰在不斷創造著新的機會。從宏觀環境看，我國實行醫療保險制度改革以來，城鎮職工多層次的醫療保障體系基本建立，社會成員醫療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫保體系的建設擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農村建設等工作部署進展上明確了新的目標。從微觀環境看，由于政府的規制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經濟環境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環境的變化，要求社會醫療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設計的基礎上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設計保險產品或調整完善繳費機制。比如，江蘇鎮江市針對外來務工人員、下崗失業人員、農民工等在醫保體系中設計的住院醫療保險，是相對于基本醫療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業、建筑業外來務工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調整為以社平工資60％為基數、按行業平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。

2.3營銷戰略：“全民醫保”下的營銷差異化

有別于商業保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫療保險還要通過進一步編織差異網來體現實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫療保險較商業保險的不同認知方法。首先，在社會醫療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業險相區分；第三，它要利用各種營銷組合產生某種感染力，更好地發揮制度地牽引作用。2.4傳播營銷：“全民醫保”下的營銷方案

整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫療保險體系下，經辦機構要通過有效的傳播手段與現行和潛在的關系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標，選擇不同的傳播渠道。

2.4.1具事實勞動關系的人員：公共關系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業——關聯營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構建與參保人員的利益關系，借以改善經辦機構的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關系、宣傳，使社會醫療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫保制度和產品惹人注目。

2.4.2斷保人員：客戶關系型營銷。即經辦機構通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關系的人員，一旦其下崗失業無力參保，對這些斷保或是封存人員，可以由統賬結合的基本醫療保險轉向單建統籌的住院保險，一旦此類人群經濟狀況好轉，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調整繳費基數或比例。這種營銷手段的關鍵是建立客戶數據庫和進行數據挖掘，進而進行數據庫營銷。

2.4.3新成長勞動力：網絡營銷。新成長的勞動力是網絡一代，其特點是：選擇權是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫保經辦機構要善于利用網絡和先進的數字化傳媒技術進行醫療保險的營銷。

2.4.4城鎮其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關鍵問題是營銷渠道的構建。針對城鎮居民的分布特點，社會醫療保險的經辦機構需要向社區延伸，不斷完善和構建社區平臺。社區平臺包括街道(社區)的勞動保障平臺和社區衛生服務中心(站)。只有這些平臺建設到位并卓有成效地開展營銷活動，才能提高成功率。

3社會醫療保險經辦機構的營銷行為討論

社會醫療保險的營銷主要是由經辦機構來完成的。經辦機構作為營銷組織，必須重新界定它的角色。

3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機構營銷導向

參保擴面是經辦機構的一項突出任務，也是經辦能力高低的“試金石”。社會醫療保險經辦機構內部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導向使得參保擴面工作應成為全機構的事，營銷導向也應是全機構的。“全民醫保”目標的確立，要求體現在工作和部門定義、責任、刺激和關系的變化上。特別是醫保信息系統的建立和完善，使經辦機構的一切任務都面對著參保人群。內部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調為參保單位、參保人員的服務。同時，只有當所有的部門執行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內部的薪酬結構、開發強有力的內部營銷訓練計劃、建立現代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經辦”的目標和水平才能提升到新層次。

3.2經辦機構要苦練內外功，實現新突破

內功是就是在多層次醫保體系構架下，強化保險產品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學狀態；外功是由關注政策體系、制度安排，轉向關注參保人群，由坐門等客轉向目標營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學會關心參保人群利益，從目標人群的需要和利益出發，規劃市場營銷渠道，設計策劃促銷途徑。要學習和借鑒商業保險公司的經驗，掌握現代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關系管理，提升服務價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設、營銷社會保障理念、強化經辦機構文化建設、改善營銷環境的關系主體——醫院、同業、媒體等。

注釋：

①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).

②ChristianGronroos,"AServiceQualityModelandItsMarketingImplications,"EuropeanJournalofMarketing18,no.4(1984):36-44.

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社會醫療保險從設立到推廣，再到不斷深化，在維護社會穩定，保障公民生命安全，提高我國醫療體系服務水平等方面取得顯著實績。然而毫不晦澀地說，我國社會醫療保險管理工作在新時期以來逐漸表現出多方面的局限和不足。首先，社會醫療保險管理者的身份由多個主體共同承擔，造成管理工作的過于復雜和人力、物力的嚴重浪費。在很長一段時期內，扮演我國社會醫療保險管理者角色的有關部門包含了民政局、勞動和社會保障局、衛生局等。其次，社會醫療保險管理者數量過多，加之社會醫療保險管理工作內容很難做到涇渭分明式的嚴格劃分，所以，造成工作內容與管理者之間角色的沖突和信息的難以及時送達。最后，傳統社會醫療保險工作面臨的最大問題是各個險種之間為了爭奪更大的客戶資源，完成既定的參保率，而放松關鍵的審核環節，造成重復享受醫療保險的情況發生，并導致醫療保險資源的分配不公和嚴重浪費。

二、新時期社會醫療保險管理模式的有益嘗試

1.精簡管理部門，實行權力集中的管理模式

為了避免由于社會醫療保險的管理層過于龐大而導致的醫療保險信息不對稱，醫療保險資源浪費以及重復獲取醫療保險補助等弊端的出現，新時期以來，我國改革了社會醫療保險管理制度，根據不同級別的社會醫療保險區域，指定相應級別的衛生局或者其他衛生行政部門作為社會醫療保險管理部門。伴隨著這種管理權力的集中，我國社會醫療保險在險種上也實現了集中，將原先分散在不同管理部門之下的社會醫療保險進行歸攏，統一安排在衛生局及其他衛生行政部門設置的社會醫療保險管理機構的管轄范圍之中。其中，城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療保險以及困難群體醫療救助是險種合一工作中的絕對主體性部分。通過這種權力集中的方式，實現了對社會醫療保險管理機構的“瘦身”。強化了對社會醫療保險管理工作的整體性和宏觀性，實現了對社會醫療保險資源的科學分配和結構的不斷優化。

2.委托管理的管理模式

在進行簡化管理部門，實行權利集中的過程中，各級衛生局以及其他衛生行政機關的角色往往面臨著難以避免的尷尬和矛盾。作為我國醫療體系和行業的主要負責部門，其需要考慮我國醫療行業的發展和繁榮，對醫療服務體系的水平和營收等情況有一個清晰的認知和積極的促進。但由于其同時肩負社會醫療保險管理重任，為了保障公民獲得切實的醫療保險服務，必須對醫院的醫療服務收費水平進行全程監督和考核。為了避免這種角色的矛盾和沖突影響社會醫療保險管理工作的有效性，我國社會醫療保險管理工作實行了委托管理的新型管理模式，從當前較為成功的試點地區管理經驗來看，這種委托管理模式的實行是通過簽訂保險合同、委托合同、醫療基金管理等方式來實現的。

3.社會醫療保險中的道德因素管理

我國社會醫療保險在本質上是屬于社會保障制度的一部分，不帶有盈利性質。但是，我國社會醫療保險體系由醫療機構、保險機構、被保險人等三方共同組成。而醫療保險的形式是以金錢作為載體的。所以，我國醫療保險管理機構在實際醫療保險的管理工作中，注重和加強了對利益相關三方的道德風險的管理，強化了對其的參保率的審核工作以及道德品格的評估工作。

三、結語

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論文關鍵詞:醫療保險信息化管理問題分析

隨著信息技術的不斷發展和人們對醫療保健水平要求的不斷提高，醫院信息化建設越來越引起業內外人士的關注和重視。醫療保險管理信息化，指醫療保險的管理通過建立內部及外部的信息管理平臺，實現管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的。

1實現醫療保險管理信息化的積極意義

醫療保險管理信息化，不僅是醫療保險發展和生存的需要，而且對實現醫療保險的管理信息化具有非常重要的意義。

1.1提高社會的經濟效益，促進宏觀調控，增強競爭力

由于原始的管理體制，無法做到及時跟蹤掌握，導致醫療保險的管理繁雜，效率低下。實現醫療保險的管理信息化，將會大幅度降低醫療保險的管理成本，提高社會經濟效益。有利于社會進行宏觀調控。實現醫療保險管理信息化，將帶動醫療保險管理系統的自動化作業，管理者能動態收集全社會的醫療情況和信息，變醫療保險的終端管理為醫療保險過程環節的控制管理，及時發現醫療保險中存在問題，采取相應的管理措施，將事后管理變成事前管理。

1.2醫療保險信息化建設的完善成為社會穩定的重要保障

醫療保險是社會經濟發展的安全網和穩定器。由醫療保險體系是一項非常復雜的社會系統工程，特別是我國醫療保險信息系統建設存在著地區差異大和發展極不平衡等問題，從總本來看，醫療保險信息化建設經過多年的探索，全國除了為數不多的城市建設相對比較好的以外，大多數城市權得的效果并不理想。

2醫療保險管理信息化建設的現狀和存在的問題

2.1醫療保險管理信息化建設的現狀

雖然我國信息化管理起步較晚，但發展速度較快，信息技術水平足以滿足信息管理的需求。目前我國醫療信息管理存在的主要問題包括國內各地區中的發展極不平衡，主管領導醫療信息管理知識不足和重視程度不高，信息管理人員水平提高緩慢，流程規范化管理及監督力度不強。規范化管理欠缺及對其管理的重要性認識不足醫醫療保險是利國利民的大事，醫療保險改革的中心思想是用低廉的費用為廣大群眾提供優質的服務。我們醫療衛生費用增長超過國民經濟增長速度，這對于醫院和醫療保險系統都是個很大的挑戰。

2.2醫療保險管理信息化建設存在的問腸

首先，對醫療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠。社會保障信息系統建設政策性強、涉及面廣、信息量大、數據交換頻繁，它是一項非常復雜的社會系統工程。狹義上的社會保障至少包括醫療、養老、工傷、失業和生育五個險種、勞動力市場和其它綜合業務。廣義上的社會保障則是涵蓋衛生、民政，社區服務和公安戶籍管理等在內的一條龍服務的現代化社會保障體系，從整個系統建設參與單位來看，在系統建設過程中需要協調信息化建設主管部門、勞動局、衛生局、民政局、藥監局、技術監督局、財政局以及金融部門等各個方面的利益關系。轉貼于中國論文其次，政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統。醫療保險信息系統涉及面廣、金額大、業務量大、政策性強，關系到群眾的切身利益，因此只有采用先進的計算機及網絡技術，才能確保系統的安全、可靠，才能為社會提供優質高效的服務。由于應用系統過干復雜使得系統實用性很差，最終也會嚴重影響社保改革的進程。

另外，醫療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是潮流，但信息化絕對不是一毗而就、一勞永逸的事情。由于醫療保險信息系統業務紛繁復雜，在數據上既包括參保人員的數據、參保企業的數據，又包括各險種業務和財務的數據，在應用流程上既有橫向并聯又有縱向串聯，同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系。

3完善醫療保險管理信息化的措施

加快對醫療保險信息化管理人員的培養。建立完善的信息化管理機構，經考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。在醫學院校設立醫療保險信息管理專業，在職人員要增加信息管理的繼續教育，結合新時期特點盡快完善專業學習內容和繼續教育大綱。信息管理人員除專業教育外，還要加強法律法規、職業道德及團隊精神等素質教育。應該進一步加強醫療保險相關信息的標準化管理。在制作方面一定要遵循國際的信息交換標準，以保證信息統一和共享。

盡快使醫療保險信息形成合理化流程。醫生護士在患者住院期間應按時完成病案的每一個環節，在嚴格把關后，將完整病案及時提交病耗室。檢驗和檢查科室應在規定時間內將患者的報及時送往有關科室。完善醫療保險管理信息化應該更新領導者的管理觀念，更加注重信息化建設進程的發展。領導者應具備現代管理者的素質，樹立科學的信息化管理理念，加強醫療保險信息化、規范化和標誰化建設，以醫療信息管理為核心。

注重醫療保險信息管理的法制化建設。

我國醫療保險信息化管理從人工操作正逐步被計算機操作所代替。進行信息處理的法律依據不足，出現信息技術超前、相應的法律法規滯后的現象，從某種意義上影響了醫療信急管理科學化向縱深發展。充分體現我國醫療保險信息內容的特色。隨著社會的變遷，疾病種類繁多，抗病耐藥繁雜，使得中醫藥的辯論治脫穎而出。因其對一些疾病的治療有獨到的效果，故這些信息值得保存和研究。因此，可根據中醫藥診治疾病的特點制定一套我國特有的中醫藥編碼系統這對發展相國醫學有重要的作用。

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【關鍵詞】醫療保險專業；本科；實踐教學；內容體系。

隨著我國社會醫療保險體制改革的全面深化，以及商業健康保險的迅猛發展，市場對醫療保險專業人才的需求激增，全國各相關高校每年輸送的醫療保險專業人才總人數也在逐年增加。但遺憾的是，近些年相當一部分專業學生畢業后沒有走上與醫療保險相關的崗位，而是被動地選擇了其他行業，造成經過多年精心培養的醫療保險專業人才嚴重流失。根據社會醫療保險單位和商業醫療保險公司的反饋，醫療保險專業畢業生普遍存在的問題是：走上相關工作崗位后，動手能力差、適應周期長，導致用人單位新人培養成本高。

造成這一系列問題的重要原因之一就在于，在人才培養過程中一味強調理論知識的灌輸和考核，忽略了學生實踐能力的培養，造成專業學生培養與社會需求嚴重脫節。從專業性和實踐性上來看，醫療保險專業應該被定位為應用型專業。

尤其是本科層次的醫療保險專業人才培養，不應以學術型和研究型人才培養為目的，而應定位于實踐型、應用型人才培養模式，以滿足社會需求為專業發展目標，強化學生的相關理論知識的應用能力與實踐能力。其中，實踐性教學環節是強化學生實踐能力培養的重要途徑。然而現有的醫療保險教學模式長期存在重理論、輕實踐的現象，多數院校至今仍主要側重于書本理論知識的傳授，實踐教學極為薄弱。

1 醫療保險專業本科實踐教學中存在的問題。

1.1 缺乏實踐操作能力強的專業教師、實操指導性強的教材和模擬軟件。

（1）缺乏具有較強實踐能力的專業教師。

首先，目前大部分醫療保險專業教師都是“從學校到學校”。由于目前的就業問題嚴峻，很多醫療保險專業的畢業生都選擇通過繼續深造以留在高校， “躋身”高校教師行列。

因此，這些教師是沒有在專業實際部門工作的經歷或實踐的，雖然具有很高的專業理論水平，但是實踐領會與操作能力則明顯不足。在這方面，國外政界和教育教師界人力資源的自由流動為專業教育實踐環節的師資問題提供了較好的解決通道。[1]而在我國，由于體制原因、學歷要求等，有實踐能力的人才或有政策實踐的專家由于沒有高學歷而無法從教。

其次，醫療保險專業的交叉性造成了教師專業能力與實踐教學需要存在一定的差距。醫療保險需要教師既具有扎實的保險專業知識，又具有深厚的醫學底蘊。而某些院校醫療保險專業教師主要來自臨床醫學專業，這些教師有著深厚的醫學知識，但只有少數教師有過保險公司實踐經歷，多數教師對醫療保險專業知識了解有限，缺乏醫療保險的實踐經驗；另一個極端是，專業教師都來自于金融保險專業，有著深厚的金融保險學功底但缺乏一定的醫學知識。這些教師都很難將醫學知識和醫療保險實務有效結合。

（2）缺乏實踐性較強的專業教材和模擬軟件。

目前，醫療保險專業的核心課程中一般涵蓋了保險學、醫療保險學、社會保障學、人身保險學、健康保險學、醫院管理等課程。這些課程教材數量多，更新速度快，但是偏重于理論知識的介紹和管理條例的羅列。有些教材雖然名為“××理論與實務”，但是實務部分一般僅陳述某省市的醫療保險政策或者某商業醫療保險公司的條例、細則，缺乏實際操作內容的介紹和指導，缺乏相關案例的討論啟示與實踐延伸。

此外，醫療保險專業在許多高校并未配備實驗室或者與其他專業共用實驗室，并且各大高校在醫療保險實操模擬軟件的引進和開發方面投入過少。

1.2 缺乏專業教育基地和實踐教學基地。

由于醫療保險專業的特殊性，其專業教育基地和實踐教學基地的建設顯得尤為重要。目前，醫療保險專業理論教學體系發展較為完善，而實踐教育教學體系建設卻顯得有些力不從心，其主要表現就是缺乏專業實踐教育教學基地。學生在掌握相關理論知識后無法在實踐中得到進一步的認知和領會，這是各大高校普遍面臨的問題。專業實踐教育教學基地的匱乏造成了培養出來的學生理論知識水平和實際操作能力、理性認知和感性了解與實際情況存在較大差異，從而造成培養出來的學生無法較快地適應市場發展和需求。

1.3 實踐課程設置層次不清、實踐內容缺乏連貫性和遞進性實踐課程教學是一個完整的過程，必須按照教學發展的規律循序漸進地開展組織實踐教學，為學生提供相互承接、相互聯系的實踐課程。然而，現在部分高校開設的實踐課程沒有統一的、相互聯系的、遞進的、完整的實踐計劃和安排，造成教學混亂的局面，實踐課程教育的重點容易被學生和教師忽視，造成實踐課程被“混著過”，這些不利于實踐課程核心價值的體現和拓展，進一步造成了學生應付實踐課、教師胡亂安排實踐課的現象。[2]為了進一步培養符合市場要求的復合型人才，各大高校紛紛開設與醫療保險業相關的實踐課程，如去醫院醫保科、商業保險公司等實操性實習單位熟悉相關專業崗位的職責及辦事流程，開展醫保政策實操手冊的學習，進行數據處理軟件的上機實驗等。而這一類的實驗操作課程由于沒有統一、完整的教學安排，大部分支離破碎、流于形式，實際教學質量并不高，也未達到預期的目的。

2 醫療保險專業本科實踐教學內容體系的設計思路。

2.1 醫療保險專業本科實踐教學應具備的條件。

（1）“雙師”隊伍建設。

醫療保險專業教學不僅僅是理論知識的傳授，同時包括對學生動手能力的培養。因此，要求授課教師既精通醫療保險專業理論知識，同時又要熟悉醫療保險業務，如醫療保險產品分析、醫療保險計劃設計、醫療保險核保理賠、醫療保險產品營銷等。然而，由于教學任務和科研任務的雙重壓力，一般的專職教師很難達到這樣的要求。所以，在師資配備時，可以考慮安排“雙師”教學，即醫療保險專業理論課程部分由專業教師承擔，而實訓教學，尤其是課外實訓教學部分由保險公司相關專業人員負責。[3]“雙師”教學既有利于專業教師專心負責和深化理論教學、從而減輕壓力，也有利于讓學生接受一線專業人員最直接、最權威的指導，親身體驗醫療保險實務操作流程，加強學生運用知識的能力，避免出現理論與實踐脫節的現象。另外，各院校要考慮培養具有“雙師”特征的專業教師。例如，將現有的專業教師分批送到相關崗位去接受一定時間的培訓，回校后便可勝任醫療保險專業相關課內實訓教學活動的開展，同時也有利于避免完全依賴外界師資力量的尷尬局面。

（2）實踐教學基地建設。

社會醫療保險實踐教學可以充分利用現有資源，建立校內實踐基地和校外實習基地。在校內通過對現有資源的整合利用，建立包括實訓實驗室、多媒體教室等，進行崗位模擬、現場討論、計算機模擬操作等教學。在校外，各大高校應當積極與企事業單位（如醫院醫保科、政府醫保局、商業保險公司等）、民間團體（如醫療保險協會等）合作，將其建設為長期實踐基地，定期組織學生去參觀、學習和交流，從而提高學生的社會實物參與度和社會問題認知程度。另外，還應當聯系相關企事業單位，了解相關單位在未來發展的知識需求和人才需求，根據市場需要培育滿足企業發展目標與學生發展目標的人才。此外還應加強與外界交流，建立多種渠道，及時為專業學生提供更全面的市場信息和社會信息，以便學生在大學四年的時光里做出更好的安排和計劃。

（3）實踐教學資料的準備。

實踐教學需要有與之相配套的實踐教學指導教材、實踐模擬操作軟件等資料。體現出各部分實踐教學的目的和要求、實踐的方式及手段、實踐教學效果的考核和評價辦法。根據需要編制實踐教學指導教材一部，教學軟件可以通過外購或其他途徑取得。

轉貼于

2.2 醫療保險專業本科實踐教學的形式。

（1）課堂實踐教學。

醫療保險專業本科課堂實踐教學內容分為基礎理論和基本制度兩個部分。在介紹基本理論知識時，由于側重于對基本理論知識的理解，可以采用案例討論的形式進行，具體形式可以小組討論，也可以雙方辯論的形式進行；在基本制度運用階段，其實踐內容應側重于加深學生對基本制度的理解以及實際操作能力的培養。這部分內容著重培養學生的溝通協調能力、動手操作能力等基本的工作能力。因此，在內容設計上應能夠體現社會醫療保險職位的特點。可以按照醫療保險的職位設計實踐內容，在實踐過程中運用模擬實際職位手工操作與軟件操作相結合的方式進行。[4]具體做法是：提供固定場所建立模擬職場和實訓室，引進保險公司的經營管理制度進行課堂教學企業化管理試點，裝備模擬保險流程各環節的專業教學軟件。

（2）校園實踐教學。

在學校模擬保險企業等開展有關活動，培養學生的保險文化和職業素養。組織辯論會、演講會等，訓練學生的口語表達能力、公關能力，培養其團隊意識和吃苦耐勞精神，增強學生獨立處理問題和適應保險市場的社會競爭能力。通過各種公開和內部的勞動與社會保障專業知識競賽，普及相關知識。激發了學生的學習熱情。[5]還可以組織專業學生在校內向同學開展大學生醫療保險制度、城鎮居民醫療保險制度、新型農村合作醫療等政策咨詢服務。

科研和創新活動是本科教育的重要組成部分。科技競賽也是醫療保險專業本科實踐教學的一種形式，是實現創新教育的有效載體，是展現高校教育教學質量的平臺。[6]科技競賽特別是國家教育部等主辦的學科競賽，對于推動醫療保險專業教學建設和教學改革，促進教學與科研的結合，促進素質教育的實施，激勵學生的學習積極性，培養大學生的創新能力、協作精神和理論聯系實際能力等諸多方面具有積極意義。醫療保險專業要倡導和鼓勵學生積極參與“挑戰杯”、“新苗計劃”、“未來學術之星”等校級大學生科研課題、大學生創業計劃大賽等各類科研比賽項目。

（3）社會實踐教學。

校外綜合實習部分結合學生畢業實習進行。

目前，醫療保險專業社會實踐中的醫學實踐未受到足夠的重視。醫療保險專業開設醫學課程是專業工作的需要，但實際教學中總認為知道一些臨床醫學知識即夠用，忽視臨床操作技能訓練。因此，作為一個完整的校外實踐，醫院臨床實習是必不可少的。醫療保險專業本科的社會實踐部分應建立醫院臨床實習和保險公司、醫保部門“雙實習”制度。[7]社會實踐教學的具體做法是：根據醫療保險專業的課程特點可以選擇醫院、醫保中心、商業保險公司作為其校外實習基地，由實習單位教師指導學生從事具體的工作。其內容應體現社會醫療保險學的基本理論和基本技能，一般按照實際的工作程序安排實習的內容，以鍛煉學生各方面的能力為主，具體內容和程序可與實習基地教師合作確定。力求使學生在實習期間有良好的實習效果，獲得實習單位好評，為畢業生就業創造條件，實現實習后直接與實習單位簽約就業。

（4）各實踐環節可以相互聯系、相互滲透。

實踐教學課程設置應當有明確的目標和計劃，按照不同年級學生的能力特點和專業知識水平進行安排，可將醫療保險專業理論教學環節、實踐教學環節、畢業論文緊密結合起來。通過專業認知實踐、課程實踐教學、獨立實驗課、專業課題調研課、相關職業技能培訓、畢業實習等形式，開展課內外相關實習課程，課程內容層層遞進、相互聯系，形成整個專業實習課程整體流程，培養出實操能力強、學習能力強、專業與市場對口的學生。[8]

1）理論課程與實踐結合。如《社會調查方法》這門課主要由操作性和綜合設計性實訓項目組成。綜合設計性實訓項目要求學生完成一項實驗課題，主要目的是運用所學理論知識，針對醫療保險改革中的熱點問題，設計問卷并進行統計分析。每學期的第 1 周布置下去，第 1 7 周上交，學生可自行組成小組、自行選擇課題方向、設計問卷、發放和回收問卷、做統計分析，最后撰寫實驗報告。

2）畢業論文與實踐的結合。如：承擔了校級科研項目的同學，由于有科研項目任務，因此會組織其他學生作為小組成員，利用暑期或平時的實踐課程進行問卷調查，然后進行統計分析，提出有針對性的問題和對策，最終各位小組成員完成這個項目的子課題并分別作為各自畢業論文的選題，從而較為成功地將學生科研與畢業實習、畢業論文有機結合起來。

2.3 對學生學習效果的評價。

對課程的考核應當體現理論知識的掌握和綜合素質的提高兩個方面。可以結合課堂內外的教學采用“過程評價+考試考核”綜合評價模式，考試考核學生對醫療保險學基礎理論、基本制度的掌握情況，其中過程評價主要對學生活動過程中綜合表現情況進行評價，可以根據具體的內容建立相應的評價體系。在評價過程中，可以選擇相鄰兩屆學生的綜合素質評價結果進行對照，以此來評價其教學效果。

3 結語。

一個完整的醫療保險專業本科實踐教體系應包括實踐教學條件、形式和評價，而開展該專業的實踐教學內容體系的研究，將有益于全面實現專業教學目標體系，并為教學條件和實踐管理提供較為具體的科學指導。充分挖掘醫療保險專業實踐教學內容，擴展實踐教學內容在整個教學計劃中的比重，進一步完善實踐教學體系，使課堂實踐教學、校園實踐教學、社會實踐教學相互補充，形成一個相對獨立的有機的整體，為學生能力的拓展和將來的就業打下良好的基礎。

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篇(5)

論文摘要商業醫療保險已經被百姓所接受,它彌補了社會基本醫療保險的不足,但隨之而產生的理賠糾紛與醫患糾紛也日漸增多。本文將臨床工作中易產生上述矛盾的有關問題作一總結,分析原因并提出解決辦法,以達到維護患者合法權益、減少醫患糾紛的目的。

在臨床工作中,經常收治一些商業醫療保險投保患者,發現被保人在理賠過程中處于弱勢地位,有時合法權益得不到維護,進而遷怒于醫院。作為臨床工作人員,有必要在工作中提醒患者維權,減少醫患糾紛。

商業醫療保險指由商業保險公司承保的人身醫療保險,是與社會基本醫療保險相對而言的,是基本醫療保險的有利補充。各保險公司醫療險種不同,大體可分為:重大疾病、意外傷害、住院醫療、住院安心附加險等。多數附加險種,只能在已購買了主險的基礎上購買,保費不返還。一旦被保人發生疾病,則按約定保額賠付。

由于我國現階段保險公司的后續服務不到位,保險條文過于專業化、晦澀難懂,被保人往往不甚了解自己的合法權益。同時,因為保險公司并不像基本醫療保險中心那樣與醫院簽訂合作協議,并對基本醫療保險被保人的就診、住院等做出詳細的規定,致使醫務人員對商業保險缺乏相應的了解,不能及時地提醒患者規避一些理賠誤區,造成患者理賠困難,合法利益得不到有效維護。這些情況有時會影響醫患關系,嚴重者甚至引發醫療糾紛。現把工作中經常遇見的一些有關商業保險的問題總結如下,供廣大同仁商榷。

1姓名、年齡、出生日期等一般項目準確無誤

投保人在購買保險時,保險公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準填寫一般項目。在理賠時這是最基本項目,為避免錯誤賠付,保險公司要求被保患者病歷的一般項目與保單及身份證一致,如出現一項不符合,都會拒絕賠付。所以在病歷書寫時要求絕對準確。姓名錯誤多是由于書寫時使用別字,常于入院時發生。如姓名由別人寫作,而患者本人由于病痛很少去核對,住院治療期間如仍未發現,出院后病案歸檔就無法更改。因此建議在掛號時盡量由患者自己書寫姓名,入院后醫務人員在得知其商業保險被保人身份后,再次提醒患者核實;年齡錯誤通常因為虛歲的原故。書寫病歷時要求詳細詢問,填寫實足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時不能提供準確出生日期,而由醫務人員隨手填寫,造成與身份證不一致。避免上述問題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。

2提醒患者及時報案

保險公司規定被保人在因病住院后的三天內要及時通知保險公司理賠部門,稱為報案。理賠部門在收到報案后核實情況,并告知被保人注意事項。這樣在患者出院后才能及時得到賠付。所以醫務人員有必要在患者住院時提醒其及時與保險公司聯系,以保證將來能夠順利理賠。

3要求患者提供準確病史

商業保險一般規定自投保之日起三個月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時投保,減少保險公司的損失。有個別投保患者為了獲得賠付,在醫務人員詢問病史時,部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發病時間,這就會誤導醫生臨床思維,導致錯誤的診治結果,給醫療工作帶來安全隱患。因此在實際工作中,醫務人員在得知其保險背景后,更要仔細詢問病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會嚴重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產生的不必要的醫患糾紛或保險糾紛。

4注意合理用藥

在臨床工作中,對商業醫療保險投保患者,一般都按照自費處理。其實在治療用藥方面,保險公司也是有規定的。通常規定在基本醫療保險用藥范圍內賠付。患者在出院后辦理理賠時,都被要求復印醫囑單,保險公司一旦發現有基本醫療保險規定的自費類藥品,一概不予賠付。

5進口材料使用告知轉

外科病人在治療中可能使用一些進口材料,很多保險公司規定,有國產材料的情況下,如患者選用進口材料,保險公司不予賠付。因此患者住院期間如需用進口材料,醫生應提醒患者就此征詢保險公司意見,減少理賠糾紛。

6住院時間合理

如果被保人投保了住院安心附加險,保險公司會在其住院期間按住院天數每天給予金額不等的補助。因此患者在住院時會要求延長住院時間,醫院往往也樂意這樣做。但是對于明顯違反醫療常規的住院,保險公司往往也不予賠付。因此,醫生一定要根據患者治療的實際情況,嚴格按照疾病的診斷和治療常規控制患者的住院時間,而不能一味遷就病人。

7及時提供病歷

篇(6)

論文摘要：隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫療保險已經和我們每個人的關系越來越密切。作為醫療保險機構支付和理賠醫療費用重要依據的病案,必須對其進行 科學 合理的管理,才能使其發揮作用。本文從病案書寫質量、病案的完整性,病案的供應和保存等幾個方面,從病案管理的角度,簡單闡述了其在醫療保險理賠中的作用。

隨著社會進步和社會保障體系的不斷完善,醫療保險(medical care)作為國家和社會向法定范圍內的勞動者提供預防和 治療 疾病、傷殘的費用和服務的一種社會保險,已和我們的生活越來越密切。按醫療保險的實施方式分為2種:一種是國家強制的法定保險,由政府醫療保險管理機構統籌管理,其目標是廣覆蓋,低保障;另一種是自愿保險,由商業保險機構負責接保和理賠個人自愿投保的醫療保險。

病案(medical record)作為一種醫療檔案是醫務人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄,對病案科學合理的管理至關重要,它已成為醫療保險機構支付和理賠醫療費用的重要依據。

1病案的書寫質量管理直接影響醫療保險機構的支付和理賠

1.1病案首頁是病人結束住院診治的 總結 其所反應的信息為測算醫療保險費率提供較完善的統計數據。為社保機構考評、監督 醫院 的服務質量、技術水平提供了量化指標。其書寫要點是應填項目必須填寫正確,完整,特別是正確的疾病和手術操作分類的編碼,關系到理賠的費率。例如臨床上“畸胎瘤”的性質一定要根據病理報告的描述進行良、惡性腫瘤,包括交界惡性腫瘤的區分。這就要求醫生要書寫規范的疾病診斷名稱,疾病編碼人員也要有高度的責任心和熟練的編碼技術。

1.2入院記錄包括主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、實驗室檢查與特殊檢查結果、診斷、診斷討論、治療計劃討論。其中現病史、既往史的描述對涉保理賠至關重要。現病史以主訴為主線進一步闡述疾病發病癥狀、體征、時間和病歷中記錄的重要陽性和陰性表現,治療、檢查經過,治療效果等,不應出現邏輯性失誤,這樣為鑒定病案的價值做好基礎準備。既往史是記錄病人既往的一般健康狀況,急、慢性傳染病史,藥物不良反應及過敏史,手術和嚴重創傷史及其他重要病史。按發病時間順序記載,凡與現病診斷和鑒別診斷有關的疾病,更應詳細記載。所有這些臨床醫生都應認真填寫不得有誤。有時因臨床醫生沒有做有關的病史采集或筆誤,以及患者故意隱瞞造成保險理賠時出現糾紛。

1.3手術和麻醉記錄是手術全過程的詳細記錄包括手術經過,麻醉方法和深度,術中輸血、輸液,及其他藥物使用情況。在此注意的有兩點,一是記錄要正確、及時和完整,如麻醉單上術中輸血情況的記錄是目前血液中心對輸血引起的丙型肝炎保險賠償的重要依據之一;二是對人工材料的植入必須填寫“植入醫療材料使用登記表”,并詳細寫明產品名稱、規格(型號)、生產批號、生產單位等信息,因為不同的人工植入材料在醫保的支付中是不同的。

1.4醫囑單是醫囑的執行記錄分為長期醫囑和臨時醫囑。為醫保部門審核醫療費用提供準確信息,有利于患者和醫保部門共同對醫院醫療行為進行監督、檢查。也為統籌基金的支付和管理提供客觀依據,以使社保機構能有效控制醫療費用的開支,杜絕浪費,確保統籌基金的合理使用。醫囑單的書寫要做到:(1)正確填寫醫囑上端病人姓名、病房、床號、病案號和頁次。(2)長期醫囑和臨時醫囑的時間應準確、具體到分。(3)遇有手術或分娩病例時,在醫囑單上劃一紅線,表示線上醫囑停止執行。(4)對部分醫囑作廢時應及時加蓋作廢章,以免引起重復記帳。

2病案的完整性管理使醫療保險機構理賠有了可靠依據

殘缺不全的病案,不僅反映在醫療質量上不夠嚴謹,也為臨床診斷和治療的合理性帶來困難,還使教學和科學研究工作得不到可靠的資料,同時對醫療事故、醫療糾紛的處理和 法律 責任鑒定造成困難和不必要的損失。一份完整的病案是發揮其使用價值的必然要素, 也是醫療保險機構進行理賠的重要依據。隨著醫療體制的改革,為了合理使用有限的醫療衛生資源,各醫院都普遍提高了病床周轉率,減低了病人平均住院天數,但是,由于一些檢驗報告滯后歸檔,在病人出院時有時正式的病理診斷報告還未完成。這就需要醫生在得到各種檢驗報告后必須及時歸入病人的病案中,以使病案的完整性得到保證。例如醫保機構在對病人使用白蛋白時,決定是否支付報銷的依據就是病人的血液報告里的白蛋白指標。又如醫療保險文件規定,應用抗霉菌藥物必須有霉菌檢出的陽性結果,否則按自費處理。這些都需要從病案中相應的檢驗報告結果作為依據。

3病案的供應和保存也影響醫療保險的理賠

3.1保證病案及時提供病案作為保險理賠和支付的重要依據,如在醫保機構和保險公司需要查閱時不能及時提供必將影響理賠速度。因此要求病案管理人員做到病案的及時收回,及時歸檔(包括整理,裝訂,首頁電腦錄入,上架),堅持和完善病案借閱制度,杜絕病案遺失。病案管理工作中的任何疏忽大意,都會影響病案的正常供應,進而影響病案的使用包括保險理賠。為此,我院專門制定了一系列獎懲制度,責任到人,保證病案的及時收回和避免遺失,取得了良好的效果。

3.2病案的保管也會影響保險理賠如沒有完善、 科學 的病案管理,不能提供病案資料將直接影響患者得到合理的賠償。病案保管工作的好壞,直接影響病案的供應和使用。因此,運用科學的管理方法,合理地規定病案保管期限,并做到病案上架及時,排列有序,整齊清潔,查找方便,完整無缺,防止損壞丟失。

病案管理工作的根本目的是為 醫院 與社會提供服務。病案利用是病案管理各項工作的出發點和歸宿。因此必須努力提高病案書寫質量,科學合理的管理和保存病案資料,以使病案更好的為醫院、社會和患者服務。

篇(7)

關鍵詞：補充醫療保險；基本醫療保險；人口老齡化；法國補充醫療保險

一、國發展補充醫療保險的可行性

1、基本醫療保險保障水平有限

目前我國的基本醫療保險經過多年的改革，保障范圍不斷擴大，但其中的醫療資源浪費現象及資金難于控制問題仍未解決，鑒于此，基本醫療保險往往利用免賠額或比例給付等辦法來控制人們的浪費現象。這些辦法在一定程度上使得人們的醫療負擔加重，基本醫療保險明顯保障不足。

2、人口眾多，市場需求潛力大

根據我國第五次人口普查顯示，我國人口將近13億。據測算，2030年將達到最高峰，16億左右。如此眾多的人口，為醫療保險市場提供了巨大的需求潛力。

3、經濟發展將刺激醫療消費需求

國際經驗數據表明，人均國民收入與人均醫療保健支出是正相關關系，即人均國民收入水平越高，人均醫療保健支出越大。反之，人均國民收入水平越低，人均醫療保健支出越少。改革開放以來，我國經濟發展速度很快，在20多年的時間中，我國平均經濟增長率超過9%，是世界上經濟發展速度最快的國家之一，并且我國經濟仍將保持一個長期的、持續增長階段。中國醫療保險市場才剛剛起步，隨著人民生活水平的不斷提高，我國補充醫療保險市場勢必將不斷擴大。

4、人口老齡化對醫療費用增長的推動

美國一項調查表明，無論是男性還是女性，年齡越大，平均住院的天數越長。調查結果如下表：

這說明老年人口的增加必然對醫療費用增長起到巨大的推動作用。我國是世界人口最多的國家，隨著人口老化速度加快，下世紀中葉，我國老年人口數量與比重也將居世界首位，這將大大增加老年人的醫療費用。現有的基本醫療保險將面臨更大的壓力，所以補充醫療保險的推動十分必要。

二、補充醫療保險應承擔的保障內容

《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》中規定基本醫療保險分為“統籌基金和個人賬戶”兩部分，這兩部分“要劃定各自的支付范圍，分別核算”，其中統籌基金部分要確定明確的“起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當地職工年平均工資的10％左右，最高支付限額原則上控制在當地職工年平均工資的4倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人賬戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付，個人也要負擔一定比例”。雖然目前基本醫療保險各個地方的規定有所不同，但是基本上都跟這個決定的標準不差上下。從這個決定規定來看，目前基本醫療保險主要保障的是起付標準以上限額以下的部分中的一定比例（70%左右），那么起付標準以下，限額以上以及中間的自付比例部分就成為基本醫療保障的盲點，而在醫療開支不斷增大的今天，這些費用也給人們構成了很大的壓力。所以我國應當建立補充醫療保險，重點來補充基本醫療保險沒有保障的部分。

1、“重大疾病”補充醫療保險。基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例，盡管其發生的概率較低，但費用很大，致使單位和個人均難以承受。特別現今環境氣候問題不斷突出，人類得重大疾病的概率不斷增大。對于這些“重大疾病”的醫療問題，既不能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，最佳的解決辦法應是面向統籌地區建立“重大疾病”補充醫療保險，主要用于解決基本醫療保險封頂線以上的醫療費用，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。

2、“大病”補充醫療保險。基本醫療保險只負責起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小（30%左右，有些地方達到50%），但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為了減輕重病職工負擔，保障其基本生活，企業(行業)在有條件的情況下，有必要建立職工大病專項金，實行統籌使用，對困難者予以資助。“重大疾病”補充醫療保險和“大病”補充醫療保險可以有針對性的彌補了基本醫療保險的不足，給予了勞動者更加完善的保障，保障其生活和工作的再繼續，對經濟的發展也起到了保駕護航的作用。

三、我國發展補充醫療保險的制約性

醫療保險業的發展取決于人們生活水平的提高、健康要求的提高和自我保障意識的強化以及醫療服務的規范化。鑒于醫療保險本身的復雜性、特殊性，也需要具備較為完備的國家立法等必要的發展條件。因此,我國補充醫療保險在起步之時必然面臨著許多制約因素。

1、法規不健全。目前我國還沒有形成適應現代保險制度，特別是各類醫療保險制度發展的較為完備的相關國家之法、制度和政策。補充醫療保險的審批、經辦與運行缺乏及時有效、規范有序的制度性基礎。因此，法規、政策的不完善必然影響到補充醫療保險的發展。

2、思想觀念的滯后性。長期以來，我國城鎮職工醫療費用由國家統包統攬，居民的自我保障意識不強。因此，國家包攬的福利醫療制度的削減有一個漸進的過程，對國家包攬醫藥費的依賴性必然會制約補充醫療保險的發展。

3、金融體系不完善。由于我國金融市場起步晚，發展慢，在金融法規建設方面仍顯薄弱，這不僅增加了補充醫療保險這一特殊金融產品的經營難度和風險，政府也會出于對發展之初的補充醫療保險加強防范，從而放慢補充醫療保險的發展速度。

綜上，我國在發展補充醫療保險方面還有著漫長的道路，在這個道路中我們有必要借鑒其他國家的一些經驗。

四、借鑒法國補充醫療保險

1、法國醫療保險的保障程度和范圍

法國的公共醫療保險提供的保障相當全面，對住院費用、治療費用、門診費用、處方藥品費用等都給予比較充分的保障，對醫療用品、牙科和眼科也提供一定程度的保障（參見表2）。補充醫療保險則主要對公共醫療保險保障不充分的地方提供補充保障。

在法國的醫療保障體系中，補充醫療保險起著補充保障的作用，它為公共醫療保險中需要病人分擔的成本以及公共醫療給付中保障不足的醫療用品和服務提供給付。

2、法國補充醫療保險的分布狀況

表3列出了1998年不同收入狀況、不同職業和不同勞動關系的人獲得補充醫療保障的差異。從表中可以看出沒有補充醫療保險的人口比重，還可以看出享有補充醫療保險的人得到的保障質量，即持有最低保障的人口的比重以及有完善醫療保障的人口比重。

注：最低保障是指補充醫療保險可以承擔公共醫療保險的免賠額，但是對眼科和牙科醫療不提供保障；完善保障是指對眼科和牙科治療給予保障。

資料來源：Bocognano等（2000），La converture complementaire en France

表3的數據表明，收入、社會經濟地位與補充醫療保險水平有很強的正相關關系。低收入者占沒有補充醫療保險者的較大比例，而幾乎一半的優良醫療保障由高收入者占有。職業狀況和雇員狀況也說明了同樣的結論：社會地位越高的人越可能得到保障，而且越可能得到更好的保障。

3、法國補充醫療保險存在的主要問題

如前所述，法國的補充醫療保險降低了人們對醫療費用的個人負擔，對醫生診治和藥費都提供全面的保障，有的補充醫療保險對高額的醫療用品――如眼鏡、假肢、假眼和牙科費用也給予非常多的保障。但正是這種過于充分的保障，導致了人們對醫療服務的過度消費，很多實證研究已經證明的這一問題。研究發現，讓社會經濟地位、地理區域、健康狀況等變量保持不變，有補充醫療保險者比沒有補充保險者看醫生的比例高出86%，這意味著投保補充醫療保險者有很強的逆選擇傾向。

法國是歐洲國家中人均消費藥費最高的國家。擁有補充醫療保險和藥費支出之間有極強的正相關關系。讓年齡和性別保持不變，有補充醫療保險者一個月內吃藥的比例比沒有補充醫療保險者高出10%；有補充醫療保險者的藥費支出平均數比沒有補充醫療保險人也高出10%。

其他方面的醫療支出，有補充醫療保險者比沒有補充醫療保險者也高出很多。急救費用支出有CMU（即《普惠制醫療保險法案》）補充醫療保險者高出40%、有個人補充醫療保險者高出26%；眼科費用（包括眼鏡）支出高出84%；牙科費用支出有CMU補充醫療保險者高出50%、有個人補充醫療保險者高出38%。在就診次數上也是如此。六個月內沒有看過牙科的人中，沒有補充醫療保險的比擁有補充醫療保險的高三倍。

從以上的研究可以看出，法國政府利用CMU擴大的補充醫療保險，雖然擴大了補充醫療保險的覆蓋面，體現的更大的社會公平，但這是以犧牲效率為代價的。

五、法國的補充醫療保險對我國的啟示和借鑒

法國補充醫療保險的一些成功經驗和教訓對完善中國的醫療保障制度頗有啟發。

第一，醫療保障體系不是單一的模式，而是在一個主要的醫療模式基礎上，建立多層次、多樣性的醫療保障體系。我國的醫療保障制度改革，也必須借鑒成功的發展經驗，從我國社會經濟的具體情況出發，積極探索和發展多元化的補充醫療保障，建立和完善包括基本醫療保險、補充醫療保險和社會醫療救助等多層次的保障體系。

第二，補充醫療保險是在基本醫療保險制度之上存在和發展的，它不可能取代基本醫療保險的主導作用，但它又是醫療保障體系中的主要組成部分。補充醫療保險作為基本醫療保險的輔項目，是依據基本需要之外的特殊需要而建立的，旨在增強人們抵抗疾病風險損失的能力，保障人們的身體健康，這就決定了補充醫療保險無論在性質、地位還是保障水平、保障內容和實施方式上看，都與基本醫療保險有一定區別，構成了補充醫療保險的相對獨立性。

第三，投入產出效率（或者稱為醫療服務利用效率）不高是醫療保險制度實施中必須關注的問題。要把市場競爭機制引入到社會醫療保險制度，把規劃的優勢與市場競爭結合起來。在一個完整的醫療體系中，存在著多邊的關系：患者與醫療機構的關系、醫療機構與醫療保險經辦機構的關系以及醫療經辦機構與其服務對象的關系。引入競爭機制就要賦予人們自由地選擇醫療機構的權利，保險經辦機構選擇醫療機構的權利，以促使醫療結構改善服務。同時，要鼓勵保險經辦機構之間、醫療機構之間的競爭。

第四，促進商業醫療保險的大力發展，使商業醫療保險真正成為基本醫療保險的有效補充。商業保險公司應該立足長遠，充分兼顧經濟利益和社會效益，結合我國國情不斷創新，推出更多的團體和個人業務，滿足各類人員各個方面的需求。同時，商業保險機構也應該加強與醫院以及其他醫療保險經辦機構的相互交流合作，使商業保險真正納入社會醫療保險體系中去，獲取更多的共享權利。

我國在發展補充醫療保險制度的過程，除了借鑒法國補充醫療保險的模式及發展道路之外，更多的是結合本國的國情，在適當的時機推出適合我國的補充醫療保險模式，來應對人口老齡化對醫療資源的要求，應對人們日益提高的醫療水平的要求。

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