序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇循證醫(yī)學(xué)實踐范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

循證醫(yī)學(xué)意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”,也被稱為求證醫(yī)學(xué)、實證醫(yī)學(xué)、有據(jù)醫(yī)學(xué)。其醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準確和明智的應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù),同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗,考慮患者的價值和愿望,將三者完美的結(jié)合,制訂出患者的治療措施”[1]。循證醫(yī)學(xué)研究在臨床上包含3個方面,(1)最佳研究證據(jù):主要指從臨床相關(guān)的研究、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究,特別是以患者為中心的臨床研究中產(chǎn)生的科學(xué)結(jié)論。使診斷方法和手段更為準確和精確,治療、康復(fù)和預(yù)防等措施更為有效和安全。(2)臨床專業(yè)知識技能:指臨床醫(yī)生根據(jù)專業(yè)知識,通過臨床實踐獲得的精湛學(xué)識和敏銳的判斷能力,高效率的對患者作出臨床醫(yī)療決策的能力。(3)患者的需求:指患者對診斷、治療、康復(fù)、預(yù)防等方案的不同選擇和需要。總體來說,循證醫(yī)學(xué)是基于現(xiàn)有的最好證據(jù),兼顧經(jīng)濟效益和價值取向,進行醫(yī)學(xué)實踐的科學(xué)[2]。

2學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的意義

2.1掌握臨床科學(xué)證據(jù)的重要性只有臨床醫(yī)生熟知和應(yīng)用新的質(zhì)量高的臨床科學(xué)證據(jù),才會對疾病診治產(chǎn)生有利的影響。例如:以前對孕婦應(yīng)用苯巴比妥以降低早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血(in-tracranialhemorrhage,ICH)發(fā)病率,但多數(shù)臨床試驗結(jié)果顯示,產(chǎn)前應(yīng)用苯巴比妥沒有減少ICH的發(fā)生,不值得繼續(xù)推薦在臨床上使用[3]。循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)評價將同類的隨機對照試驗進行綜合分析,其結(jié)論更為科學(xué)可靠。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展,面臨的問題主要不單是要提供新的科學(xué)證據(jù),也應(yīng)該非常重視將已有的許多最好的證據(jù)如何及時有效地用于臨床第一線。

2.2獲取臨床科學(xué)證據(jù)的及時性雖然臨床實踐不斷需要新的證據(jù),但往往由于時間有限、教科書知識過舊以及所需雜志種類數(shù)量有限,臨床醫(yī)生常難以及時得到自己所需的、最可靠的臨床證據(jù)。在防治性研究中,常用的最好臨床證據(jù)來源于Cochrane協(xié)作網(wǎng)的系統(tǒng)評價。系統(tǒng)評價是一種臨床研究方法,它采用全新的文獻綜述形式,比傳統(tǒng)的文獻綜述更系統(tǒng)、科學(xué)。其基本過程是系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究,采用臨床流行病學(xué)嚴格評價文獻的原則和方法,篩選出符合質(zhì)量標準的研究,必要時進行定量合成的統(tǒng)計學(xué)處理即Meta分析,得出綜合可靠的結(jié)論。而Cochrane協(xié)作網(wǎng)的系統(tǒng)評價在全面收集資料的基礎(chǔ)上完成,包括了發(fā)表和未發(fā)表的研究,經(jīng)過嚴格的質(zhì)量評價,同時依照新的同類研究結(jié)果隨時更新,因此可使醫(yī)生在短時間內(nèi)獲得最新的所需臨床研究信息。

2.3更新臨床知識的必要性醫(yī)生的臨床專業(yè)知識逐漸過時,有研究顯示醫(yī)生掌握關(guān)于高血壓的最新知識水平與從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的年限之間呈負相關(guān)。因此臨床醫(yī)生如不注意獲得臨床醫(yī)學(xué)研究的新證據(jù),其部分臨床知識將過時而不能適應(yīng)臨床決策的需要,從而將影響醫(yī)療質(zhì)量。

3循證醫(yī)學(xué)在兒科臨床實踐中的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)理念在兒科臨床實踐中應(yīng)用較早,該領(lǐng)域?qū)＜艺J為,解決臨床問題不能直接應(yīng)用基礎(chǔ)研究的結(jié)果,也不能一味照搬承認臨床研究結(jié)果,強調(diào)應(yīng)以兒童健康利大于弊的最佳臨床研究證據(jù)為依據(jù)診治患兒[4]。循證醫(yī)學(xué)在兒科中的應(yīng)用對兒科醫(yī)生基本醫(yī)療技能提出了更高要求,并要求兒科醫(yī)生善于確定“最佳證據(jù)”是否適用于臨床個體患兒。已有一些國家如英國、丹麥、美國等國家針對不同兒童的臨床特殊情況制訂了系列的兒科循證臨床指南。這些臨床指南根據(jù)一系列臨床研究的系統(tǒng)評價證據(jù)提出兒科疾病診斷、治療的推薦意見,以規(guī)范臨床診治活動,改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[5]。

篇(2)

但是根據(jù)現(xiàn)在的情況看來，這項工作還有待加強。中國循證醫(yī)學(xué)中心李廷謙對中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合類13種核心雜志進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從1980年回顧性查閱至1998年為止，手檢13種期刊的臨床試驗32939篇論文中，屬RCT（隨機對照實驗）者3312篇，占10.06%，為數(shù)較少，其中以《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》最多，占24.24%，最低者僅占4.03%。在32939篇論文中符合臨床對照試驗（Cliniccon-trolledtrial，CCT）者有2522篇，占7.66%，仍以《中國中西醫(yī)結(jié)合雜志》最高，占13.62%，最低者占3.10%。由此表明部分雜志論文質(zhì)量較低，真正符合RCT者數(shù)量有限[2]。除此以外，循證人才的缺乏和循證理念的薄弱也是我國中醫(yī)學(xué)循證的現(xiàn)狀，雖然曾有大批人才被派往國外學(xué)習(xí)循證理念，但是他們大多以臨床西醫(yī)學(xué)為主，中醫(yī)學(xué)人才并不多，這直接導(dǎo)致了中醫(yī)領(lǐng)域循證人才缺乏或質(zhì)量不高，進一步影響了中醫(yī)的創(chuàng)新發(fā)展。

2將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)教學(xué)實踐的思考與途徑

2.1對中醫(yī)學(xué)循證的思考

中醫(yī)學(xué)與西方醫(yī)學(xué)大不一樣，雖然同屬為病人解除病痛的學(xué)科，但是有著完全不同的理論體系。中醫(yī)學(xué)建立于臨床經(jīng)驗之上，而后有理論；西方醫(yī)學(xué)建立于自然科學(xué)，理論先于實踐。而循證醫(yī)學(xué)興起于西方，是西方醫(yī)學(xué)對其基礎(chǔ)———自然科學(xué)的尊敬；中醫(yī)學(xué)里雖有循證元素，卻并未提出類似理論，是出于中醫(yī)學(xué)本身存在著一定的先驗性。所以從循證醫(yī)學(xué)被引入國內(nèi)以來，中醫(yī)學(xué)界對中醫(yī)學(xué)能否循證就一直存在著爭議。很多中醫(yī)專家認為，循證醫(yī)學(xué)就是要完全摒棄醫(yī)生的個人經(jīng)驗而遵循所謂的經(jīng)過多中心、大樣本的隨機、對照、雙盲試驗所獲得的證據(jù)循證，因而不適合中醫(yī)。相對于西醫(yī)來說，中醫(yī)師更加重視經(jīng)驗在治療中的作用，原因是中醫(yī)強調(diào)辨證論治而輕視現(xiàn)代檢查技術(shù)，這就要求醫(yī)者具備豐富的臨床經(jīng)驗。另一方面，循證醫(yī)學(xué)的核心是證據(jù)，但是中醫(yī)領(lǐng)域的研究成果、文獻數(shù)量有限、質(zhì)量也并不高，故而容易出現(xiàn)無證可循的尷尬場面。這些原因讓很多人認為中醫(yī)根本無法循證。但是循證醫(yī)學(xué)更多地是一種理念，它不僅僅是一門由知識堆積起來的學(xué)科，也不僅僅是一些技巧性的內(nèi)容，而是要求醫(yī)生在醫(yī)療過程中具備這樣一種思維：根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗和醫(yī)學(xué)文獻，尋找最佳的證據(jù)，為患者提供最合適的治療。它并沒有否定經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，而是提高了證據(jù)的可信性。中醫(yī)作為經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的代表，從來都是重視證據(jù)的，也就是一直都有著循證的“基因”。只是中醫(yī)學(xué)所循的證，部分來自經(jīng)典古籍，部分來自古時的醫(yī)家醫(yī)案，甚至有些屬于“祖?zhèn)髅胤健薄＿@些治療方法對一些疾病也許真的存在療效，但是并沒有經(jīng)過系統(tǒng)的多中心、大樣本的隨機、對照、雙盲試驗檢驗，所以這樣的“證據(jù)”在現(xiàn)代社會并不具有太大的可信性。在這種狀況下，中醫(yī)想要適應(yīng)時代生存發(fā)展，只有通過提升自己證據(jù)的“可信度”。這就要求我們在前人留下的豐富素材的基礎(chǔ)上，繼往開來，不斷創(chuàng)新，在中醫(yī)的教育實踐領(lǐng)域提出適應(yīng)時代的新的循證觀念和循證方案。

2.2如何將循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于中醫(yī)的教育實踐

2.2.1培養(yǎng)中醫(yī)學(xué)生的循證思維

以前的中醫(yī)教育傳承，大多是學(xué)徒制，經(jīng)驗教學(xué)遠遠超過了理論教學(xué)，更不用提科學(xué)研究，近幾十年來，隨著各省成立中醫(yī)學(xué)院，中醫(yī)教育進入了正規(guī)教育的時代。但是由于這種教育并沒有考慮到中醫(yī)的特殊性，導(dǎo)致我國這些年來培養(yǎng)的中醫(yī)藥人才專業(yè)水平普遍不高，中醫(yī)行業(yè)也青黃不接。循證醫(yī)學(xué)實踐的基礎(chǔ)是高素質(zhì)的臨床醫(yī)生、最佳的研究證據(jù)、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識、患者的參與這四大要素構(gòu)成。如果培養(yǎng)不出一批具有循證思維的高素質(zhì)中醫(yī)師，那么我們將永遠在中醫(yī)學(xué)循證之路上原地踏步。我國循證醫(yī)學(xué)的教育現(xiàn)狀并不樂觀，很多醫(yī)學(xué)院校的循證教育還僅僅停留在課堂教學(xué)與學(xué)期末考試的階段，這導(dǎo)致很多醫(yī)學(xué)生的循證觀念還只是簡單的文字概念，而并沒有形成一種思維模式，更不用說與臨床相結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)并非一門知識性的學(xué)科，它的教學(xué)必須和臨床實踐緊密結(jié)合起來，才能真正培養(yǎng)出具有循證思維的中醫(yī)生。教學(xué)不必局限在課堂，而應(yīng)該拓展到臨床上，并鼓勵學(xué)生積極參與。具體的說，可以在學(xué)生完成基本的教材學(xué)習(xí)后，通過見習(xí)的方式學(xué)習(xí)臨床醫(yī)生如何在治療過程中融入循證思維，也可以要求學(xué)生自己對某些文獻做出“循證價值”的評價，這樣更能訓(xùn)練學(xué)生的循證思維。

2.2.2循證觀念與辨證施治相結(jié)合

篇(3)

【關(guān)鍵詞】

循證醫(yī)學(xué);呼吸內(nèi)科;臨床教學(xué)

長期以來,臨床教學(xué)尤其是實習(xí)帶教過程,是一種基于經(jīng)驗的教學(xué)模式。醫(yī)師根據(jù)個人的經(jīng)驗和技能指導(dǎo)實習(xí)學(xué)生,這種模式帶有濃厚的主觀的、個人判斷的傾向。由于醫(yī)學(xué)是實踐性很強的學(xué)科,每個患者都是一個有機整體,由教科書中的介紹到具體患者時,情況千差萬別,傳統(tǒng)的教學(xué)方法顯然已不能適應(yīng)現(xiàn)代教學(xué)的要求。而近年來循證醫(yī)學(xué)的興起,循證理念的深入,為臨床教學(xué)提供了新的思路。

1 循證理念與臨床教學(xué)

循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine, EBM)是在20世紀70年代由英國流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)生Arehie Cochrane提出的[1],意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”。世界著名臨床流行病學(xué)家David Sackett教授將EBM定義為通過系統(tǒng)研究,自覺、明確和審慎地應(yīng)用目前的最佳證據(jù),結(jié)合各個臨床專家的可利用的最佳外部臨床證據(jù),來確定患者的保健和治療措施[2]。因此,EBM的核心思想是:在疾病診治過程中,將個人的臨床經(jīng)驗與現(xiàn)有的臨床科學(xué)證據(jù)結(jié)合起來進行綜合考慮,為每個患者做出最佳診治決策。

作為教學(xué)醫(yī)院,臨床醫(yī)務(wù)人員既是醫(yī)師又是兼職的臨床教師,肩負著培養(yǎng)合格醫(yī)務(wù)工作者的任務(wù)。而在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的過程中,教育注重在灌輸課本知識這一理念層次。如果在臨床教學(xué)中引入并實施EBM,其目的重在能力培養(yǎng),教會醫(yī)學(xué)生如何去學(xué)習(xí),激發(fā)醫(yī)學(xué)生的內(nèi)在學(xué)習(xí)興趣,培養(yǎng)他們科學(xué)、良好的學(xué)習(xí)觀念,即提出問題、分析問題、解決問題的能力。

2 目前EBM教育情況

國外EBM教育已開展多年,很多院校都是在課程學(xué)習(xí)階段或臨床實習(xí)期間開設(shè)EBM課程。我國則由四川大學(xué)率先開設(shè)EBM課程,在此之后一些院校才陸續(xù)將EBM納入本科生和研究生課程。

在循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)早期,有人曾在概念上存有誤解,把醫(yī)學(xué)的長期發(fā)展過程與循證醫(yī)學(xué)對立起來。其實不然,循證醫(yī)學(xué)是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的完美補充,并不是要取代臨床技能和經(jīng)驗。循證醫(yī)學(xué)始于20世紀90年代,在我國起步較晚,而現(xiàn)今擔(dān)任臨床帶教的教師大多沒有系統(tǒng)學(xué)習(xí)過EBM,教師自身EBM知識欠缺,缺乏足夠的檢索、評估和利用證據(jù)的能力,對嚴格檢索和評價文獻這一技能的掌握和正確使用尚有一定困難。據(jù)報道,全世界每年大約有200多萬篇醫(yī)學(xué)在2萬多種醫(yī)學(xué)期刊上。為了使臨床醫(yī)生迅速地從中提取可靠信息,把各種臨床研究資料集中起來進行分析、提煉、評價,并得到可靠真實的科學(xué)結(jié)論,為臨床決策服務(wù),這需熟悉掌握EBM的方法[3]。

3 呼吸內(nèi)科教學(xué)中EBM的實施

循證臨床實踐具體方法為五個方面的內(nèi)容[4]:一、針對具體的患者提出臨床實踐中需要解決的問題;二、提高效率尋求解決問題最佳科學(xué)依據(jù);三、嚴格評價證據(jù)的真實性和可行性;四將評價結(jié)果用于臨床實踐;五、對進行的臨床實踐做出后效評價。

3.1 加強對臨床帶教醫(yī)師的培訓(xùn)

帶教醫(yī)師自身的培訓(xùn)是先決條件,要求帶教醫(yī)師首先應(yīng)強化應(yīng)用EBM必備的基本技能,醫(yī)師要不斷的通過加強自身的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、參加相關(guān)的學(xué)習(xí)班、外出進修等方法實現(xiàn)知識體系的不斷完善和發(fā)展,獲取最新、論證強度最高的證據(jù),將EBM的核心思想貫穿于整個臨床實習(xí)教學(xué)的過程。

3.2 循證醫(yī)學(xué)在呼吸內(nèi)科帶教中運用

帶教醫(yī)師要使醫(yī)學(xué)生了解經(jīng)驗醫(yī)學(xué)和EBM的區(qū)別,在平時帶教、查房的講解過程時要反復(fù)強調(diào)和鞏固,讓醫(yī)學(xué)生能夠從思想上認識經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的缺陷和應(yīng)用EBM的必要性。帶教醫(yī)師在教學(xué)講解的過程中應(yīng)以患者為中心,把疾病與患者有機地聯(lián)系起來,圍繞疾病的產(chǎn)生、演變、后果及診療方案的制定及其評價等進行講解,幫助醫(yī)學(xué)生深刻理解各種呼吸系統(tǒng)常見病、多發(fā)病的發(fā)病機制和病理生理學(xué)改變,起到知識的強化記憶和提高臨床綜合思維能力的作用。

3.3教學(xué)內(nèi)容及時更新

醫(yī)學(xué)知識的更新是極快的,而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育則存在更新速度慢的特點,教科書常因編寫、印刷、出版和發(fā)行歷時太長不利于新信息的傳播。傳統(tǒng)教育下的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后適應(yīng)不了快速的知識更新, 在課堂中學(xué)到的知識和技能逐漸陳舊而被淘汰,在探索未知和創(chuàng)新意識方面,存在思維不夠活躍,自學(xué)能力、研究能力和創(chuàng)造能力不足等弱點。指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段和方法不斷進行知識的更新,有助于鍛煉醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力,提高臨床操作能力,有助于綜合素質(zhì)的提高。

3.4 教學(xué)方法的不斷改進

EBM提倡的批判性思維和科學(xué)的方法論,正是解決問題的有效途徑。這都要求帶教醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生使用EBM常用的資源如期刊、雜志、專著、圖書館、互聯(lián)網(wǎng)和專業(yè)的文獻數(shù)據(jù)庫等。帶教醫(yī)師要逐步教會醫(yī)學(xué)生如何應(yīng)用主題詞、關(guān)鍵詞等方法使用網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫資源查閱文獻,并指導(dǎo)他們從檢索得到的文獻中提取所需的知識,以患者為中心,結(jié)合課本和文獻,找出高價值的證據(jù),展開討論,解決問題。

因此,在呼吸內(nèi)科臨床實習(xí)的教育過程中貫徹EBM的核心思想,讓醫(yī)學(xué)生從一開始接觸臨床即引起對EBM的重視。讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會注重證據(jù),能夠主動獲取最新的資料、信息和科學(xué)研究成果。使他們從被動的知識獲取者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥摹⒎e極高效的終生自我教育者。只有引入循證醫(yī)學(xué)教育模式,才能促使醫(yī)學(xué)生樹立正確的學(xué)習(xí)觀念,把傳統(tǒng)的終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育,培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)和解決問題的能力,從而推動醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

參 考 文 獻

[1] 王家良.循證醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:192-205.

[2] Sackett DL, Ronenberg WMC, Gray JA, et al. Evidence-based Medicine : what it is and what it isn't.BMJ,1996,312(3):71.

篇(4)

關(guān)鍵詞 非醫(yī)學(xué)專業(yè)；循證醫(yī)學(xué)；課程設(shè)計；教學(xué)方法

中圖分類號：G642.0 文獻標識碼：B

文章編號：1671-489X（2014）02-0142-03

循證醫(yī)學(xué)（Eidence-based medicine，EBM）作為一門新興交叉學(xué)科，其核心思想是所有決策的制定必須建立在最佳證據(jù)基礎(chǔ)之上。20世紀90年代中期，循證醫(yī)學(xué)向醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域發(fā)展，形成了循證醫(yī)學(xué)教育（EBME），美國、英國、澳大利亞等國家已將循證醫(yī)學(xué)納入醫(yī)學(xué)生的必修課程[1-2]。在我國，四川大學(xué)率先于2000年將循證醫(yī)學(xué)列入本科生、研究生、住院醫(yī)生培訓(xùn)和繼續(xù)教育培訓(xùn)教學(xué)計劃，隨后陸續(xù)有一些院校將EBM納入臨床醫(yī)學(xué)本科生和研究生課程，但尚未在非醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科生中廣泛開設(shè)。

為了順應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，教會學(xué)生EBM的思維方式，有必要在非醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科生教育中引入循證醫(yī)學(xué)課程，從而培養(yǎng)學(xué)生的自主決策能力、創(chuàng)新實踐能力和主動學(xué)習(xí)能力等綜合能力。濰坊醫(yī)學(xué)院于2009年開始，先后在2006級～2010級公共事業(yè)管理專業(yè)和市場營銷專業(yè)等非醫(yī)學(xué)類專業(yè)開設(shè)了循證醫(yī)學(xué)課程，進行教學(xué)模式探索。

1 課程設(shè)計

開課時間 加拿大McMaster大學(xué)在1998年系統(tǒng)評價了1966—1995年所有關(guān)于批判性評估技巧（critical appraisal skills）學(xué)習(xí)方面的文章，指出：本科生階段的學(xué)生進行EBM教育效果較好，在實習(xí)期間學(xué)習(xí)效果較差[3]。可見對于學(xué)生進行實習(xí)前的EBM教育，有助于提前培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題、解決問題的能力，因此將開課時間提前到本科三年級第二學(xué)期，即學(xué)生實習(xí)前的一個學(xué)期。

課程內(nèi)容 課程內(nèi)容包括循證醫(yī)學(xué)概論；證據(jù)的種類、來源和檢索方法；循證醫(yī)學(xué)常用的統(tǒng)計方法；Meta分析； 系統(tǒng)評價；衛(wèi)生技術(shù)評估與衛(wèi)生決策；等等。

教學(xué)方法

1）PBL教學(xué)法與“三明治”討論教學(xué)法相結(jié)合。注重“教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體”的方法，充分運用CAI課件，倡導(dǎo)結(jié)合真實或模擬案例進行實踐和討論的以問題為基礎(chǔ)PBL教學(xué)法（Problem-based Learning）和“三明治”討論教學(xué)法相結(jié)合，活躍課堂氣氛，增強教學(xué)效果。

2）充分利用互聯(lián)網(wǎng)資源，強調(diào)模擬和實踐教學(xué)。在教學(xué)中充分利用學(xué)校圖書館的互聯(lián)網(wǎng)資源，開展循證證據(jù)查詢的實習(xí)和訓(xùn)練，使學(xué)生能自覺、主動、正確地查找與利用循證醫(yī)學(xué)資源。學(xué)會查找EBM證據(jù)重要的資源，如Cochrane-Library、OVID數(shù)據(jù)庫、MEDLINE、EMBASE等及國內(nèi)EBM證據(jù)資源，如中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBMdisc）、中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國學(xué)術(shù)期刊光盤數(shù)據(jù)庫（CNKI）等。同時通過上機練習(xí)的方式，學(xué)會運用Revman軟件進行Meta分析。

2 問卷調(diào)查及統(tǒng)計分析

問卷調(diào)查 每學(xué)期開課前一周和授課結(jié)束一周內(nèi)，分別采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷對授課對象進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)文獻的評價、醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的使用情況及在學(xué)習(xí)中所遇到的障礙等問題。

統(tǒng)計分析 每份問卷結(jié)果錄入Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。各項結(jié)果的統(tǒng)計采用百分比進行分析，選修前后結(jié)果差異的比較采用卡方檢驗。

3 結(jié)果分析

授課對象基本情況 調(diào)查對象為管理學(xué)院2008級公共事業(yè)管理和營銷專業(yè)共213名學(xué)生。選修前后各發(fā)放調(diào)查問卷213份，問卷回收率100%。其中，選修前合格問卷208份，問卷合格率為97.65%；選修后合格問卷210份，問卷合格率為98.59%。

批判性思維能力的培養(yǎng) 從表1可以看出，對于權(quán)威醫(yī)學(xué)雜志上的文章，選修后78.9%的學(xué)生認為需要進行評價后再使用，且70.9%的學(xué)生認為自己完全掌握了評價文獻質(zhì)量的方法。選修前后的構(gòu)成比經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異有統(tǒng)計意義（P

數(shù)據(jù)庫的使用 從表2可以看出，對于專業(yè)數(shù)據(jù)庫的檢索能力及數(shù)據(jù)庫的信息篩選能力，選修前后的構(gòu)成比經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異有統(tǒng)計意義（P

在學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)時存在的主要困難 調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)生在學(xué)習(xí)中存在的主要困難依次是：評價文獻的能力有限，不能正確對獲取的信息進行分析批判，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的67.23%；信息資源缺乏，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的58.56%；統(tǒng)計學(xué)知識有限，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的51.42%；英語水平有限，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的48.56%；缺乏興趣，占調(diào)查總?cè)藬?shù)的38.24%。

4 討論

《中國本科醫(yī)學(xué)教育標準》（草案）指出：“醫(yī)學(xué)院校必須在整個教學(xué)期間實施科學(xué)方法及循證醫(yī)學(xué)原理的教育，使學(xué)生養(yǎng)成批判性思維，掌握科學(xué)研究方法。”高等醫(yī)學(xué)院校非醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)生，特別是公共事業(yè)管理專業(yè)的學(xué)生畢業(yè)后大多承擔(dān)衛(wèi)生決策和醫(yī)學(xué)科研工作，因而培養(yǎng)其自主決策能力、創(chuàng)新與實踐能力和自主學(xué)習(xí)的能力等綜合能力就顯得至關(guān)重要。

通過本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，82.5%的非醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)生認為在實習(xí)前一個學(xué)期開設(shè)循證醫(yī)學(xué)較好，因為相關(guān)的一些基礎(chǔ)課如衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)和流行病學(xué)等已經(jīng)學(xué)完，而且相應(yīng)的專業(yè)課也基本學(xué)完。這樣不僅有助于學(xué)生更好更深地理解問題，促進討論學(xué)習(xí)，而且對于下學(xué)期的實習(xí)和未來的“循證”思維的培養(yǎng)有很重要的作用。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，選修前后學(xué)生在批判性思維能力、數(shù)據(jù)庫的檢索能力等方面的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P

參考文獻

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篇(5)

[關(guān)鍵詞] 循證醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)圖書館

[中圖分類號]G258 [文獻標識碼]C[文章編號]1673-7210（2007）05（a）-131-01

循證醫(yī)學(xué)（evidence base medicine, EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)。作為一門新興的臨床方法論――循證醫(yī)學(xué)，已成為21世紀新的臨床醫(yī)學(xué)模式，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然，循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展也對醫(yī)院圖書館提出了新的挑戰(zhàn)，帶來了新的任務(wù)，醫(yī)學(xué)圖書館作為循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)提供者之一，迫切需要參與到循證醫(yī)學(xué)工作中，并主動為臨床醫(yī)師提

供高質(zhì)量的情報信息服務(wù)。

1 循證醫(yī)學(xué)實踐與醫(yī)學(xué)圖書館的關(guān)系

循證醫(yī)學(xué)實踐過程可歸納為“五部曲”：①確定臨床實踐中的問題；②檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻；③嚴格評價文獻；④應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床決策；⑤通過實踐提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量。循證醫(yī)學(xué)所要解決的核心問題是：如何在浩瀚的信息和文獻海洋中篩選出針對臨床醫(yī)師所面臨的臨床問題的最恰當(dāng)和最優(yōu)的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)的主體是臨床醫(yī)務(wù)人員，而文獻檢索是循證醫(yī)學(xué)實踐中不可缺少的一環(huán)，由此可見，循證醫(yī)學(xué)實踐與醫(yī)學(xué)圖書館工作息息相關(guān)。

2 醫(yī)學(xué)圖書館參與循證醫(yī)學(xué)實踐的必要性與可行性

2.1循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要

循證醫(yī)學(xué)強調(diào)所有醫(yī)療活動都應(yīng)以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，要求臨床醫(yī)師在掌握專業(yè)知識及傳統(tǒng)技能的基礎(chǔ)上，能準確認識患者所面臨的問題，了解解決問題所需的信息，采用先進的手段進行高效檢索，選擇最佳有關(guān)研究成果，并運用循證醫(yī)學(xué)原理判斷信息的有效性。對于每天忙碌于臨床工作的醫(yī)師來說，從浩如煙海、無限無序的醫(yī)學(xué)文獻中迅速、準確地查找可遵循的最佳證據(jù)，顯然是勉為其難，因此，急需一個專業(yè)機構(gòu)為他們解決這些問題，而醫(yī)學(xué)圖書館是醫(yī)院的信息中心，擔(dān)負著醫(yī)學(xué)信息服務(wù)的任務(wù)，其中就包括醫(yī)學(xué)文獻檢索服務(wù)，另外，醫(yī)學(xué)圖書館擁有豐富的數(shù)據(jù)資源、網(wǎng)絡(luò)資源和專業(yè)的文獻檢索人員，所以，無論是在文獻檢索方法和技巧的掌握與運用上，還是在時間上，醫(yī)學(xué)圖書館都具有臨床醫(yī)師所無法比擬的優(yōu)勢，醫(yī)學(xué)圖書館在循證醫(yī)學(xué)實踐中的作用將越來越明顯。

2.2圖書館自身發(fā)展的需要

21世紀，人類進入信息時代，在循證醫(yī)學(xué)環(huán)境下，信息質(zhì)量服務(wù)是醫(yī)學(xué)圖書館生存和發(fā)展的前提，是醫(yī)學(xué)圖書館的主要目標和服務(wù)宗旨，所以，必須具備一支高水平、高素質(zhì)的復(fù)合型館員參與循證醫(yī)學(xué)實踐，使醫(yī)學(xué)圖書館館員以“信息咨詢員、網(wǎng)絡(luò)導(dǎo)航員”的角色立足于社會。循證醫(yī)學(xué)給醫(yī)學(xué)圖書館帶來了新的挑戰(zhàn)，也給醫(yī)學(xué)圖書館帶來了新的機遇，它將一掃過去的那種只是書刊借閱場所的舊形象，成為醫(yī)學(xué)臨床學(xué)證據(jù)中心的全新形象，成為醫(yī)學(xué)臨床工作中的重要組成部分，醫(yī)學(xué)圖書館應(yīng)抓住機遇，充分發(fā)揮其在循證醫(yī)學(xué)實踐中的作用。

3 循證醫(yī)學(xué)環(huán)境下醫(yī)學(xué)圖書館員應(yīng)具備的素質(zhì)

3.1具有良好的專業(yè)知識，努力成為復(fù)合型人才

專業(yè)知識是一個醫(yī)學(xué)圖書館員自身素質(zhì)的基礎(chǔ)，開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)的前提，當(dāng)前醫(yī)學(xué)信息工作者應(yīng)具備以下專業(yè)知識：醫(yī)學(xué)知識、圖書館學(xué)、情報學(xué)的基礎(chǔ)理論與基本技能；公共外語、圖書情報外語及醫(yī)學(xué)專業(yè)外語知識；醫(yī)學(xué)信息相關(guān)學(xué)科與新興交叉學(xué)科知識；信息技術(shù)知識。

3.2學(xué)習(xí)和宣傳循證醫(yī)學(xué)知識

醫(yī)院圖書館員應(yīng)率先學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的理論和方法，了解循證醫(yī)學(xué)的一般知識，參與循證醫(yī)學(xué)的各項培訓(xùn)，為達到共同提高認識，更新觀念的目的，可在醫(yī)院主辦的內(nèi)部刊物中開辟循證醫(yī)學(xué)專欄，及時提供最新的循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班信息，使臨床一線的醫(yī)務(wù)人員，受到不同層次的培訓(xùn)，掌握循證醫(yī)學(xué)資源庫如Cochrane等的信息檢索技能。

3.3掌握先進的信息技術(shù)

為使臨床醫(yī)療工作者使用到最好的醫(yī)療證據(jù)，圖書館員應(yīng)掌握先進的信息技術(shù)，利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)及各種數(shù)據(jù)分析與檢索等技術(shù)，進行信息的采集、鑒別、篩選、評價與合成，全面、快速、準確地找到臨床醫(yī)師所需的有用證據(jù)。

總之，循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)學(xué)圖書館積極參與到實踐活動當(dāng)中，提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。醫(yī)學(xué)圖書館應(yīng)抓住機遇，拓寬服務(wù)范圍，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，與時俱進，不斷創(chuàng)新，樹立終身教育觀，更好地為臨床醫(yī)學(xué)服務(wù)。

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篇(6)

論文摘要:目的:了解循證醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)情況，以不斷提高培訓(xùn)質(zhì)量和效果。方法:設(shè)計調(diào)查問卷，收集參加培訓(xùn)的兩批學(xué)員反饋的意見，進行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果:調(diào)查問卷回收率為86.7%，絕大多數(shù)學(xué)員認為培訓(xùn)對他們的臨床和科研有幫助，并有意愿在將來繼續(xù)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)，以及進行循證醫(yī)學(xué)的研究、推廣和教學(xué)工作。學(xué)員在培訓(xùn)后應(yīng)用最多的循證醫(yī)學(xué)知識是基本方法和技能(統(tǒng)計、檢索、查新等)、相關(guān)數(shù)據(jù)庫和醫(yī)學(xué)資源的應(yīng)用、評價相關(guān)文獻和醫(yī)療方法、追蹤后效評價。建議主要是希望能有更多的時間學(xué)習(xí)循征醫(yī)學(xué)，增加循征醫(yī)學(xué)實踐機會以及加強后續(xù)跟蹤指導(dǎo)。結(jié)論:今后要加強師資隊伍建設(shè)，增加實踐機會，加強后續(xù)跟蹤指導(dǎo)。

我國傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，重知識傳授、重課堂教學(xué)、重教科書，注重培養(yǎng)學(xué)生的基礎(chǔ)知識、基本理論和基本技能(三基)，但對學(xué)生創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)不足。由此培養(yǎng)出來的臨床醫(yī)學(xué)生，盡管基礎(chǔ)理論和基本訓(xùn)練較好，但創(chuàng)新精神和創(chuàng)新能力不足川。

循證醫(yī)學(xué)是上世紀末發(fā)展起來的臨床醫(yī)學(xué)的規(guī)范化模式，其核心是所有臨床診斷和治療決策必須建立在最佳證據(jù)的基礎(chǔ)之上，它以解決臨床問題為出發(fā)點，提出一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法我們將循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine，EBM)培訓(xùn)引人醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)，希望能與傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)互補，通過這種以問題為中心的教學(xué)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展，主動學(xué)習(xí)，不斷更新知識，獨立發(fā)現(xiàn)并解決臨床問題，始終以全球最新、最佳的臨床證據(jù)指導(dǎo)自己的實踐，使他們在打牢“三基”的基礎(chǔ)上，再添自主知識更新的“翅膀”，不斷成長為創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才。

培訓(xùn)在7月初學(xué)生進人通科實習(xí)、臨床輪及科研課題時開始.分為三個階段.時間約2年。第一階段:約3個月，進行循證醫(yī)學(xué)基本理念，基礎(chǔ)知識，基本方法的培訓(xùn)。第二階段:約9個月，進行循證醫(yī)學(xué)相關(guān)課題的實踐。第三階段:約12個月，撰寫論文。

預(yù)期效果是:通過培訓(xùn)的學(xué)員具有循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識、基本技能和科學(xué)思維，醫(yī)院初步建立以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，利用該模式初步培養(yǎng)一批具有循證醫(yī)學(xué)理念的科研人才儲備隊伍。

為了解培訓(xùn)成效，總結(jié)培訓(xùn)經(jīng)驗，完善培訓(xùn)質(zhì)量，我們設(shè)計了相關(guān)的調(diào)查問卷，主要對循證醫(yī)學(xué)的知曉度、運用循證醫(yī)學(xué)的能力、對培訓(xùn)的意見和建議等方面進行評價川。對回收的問卷數(shù)據(jù)進行了分析，現(xiàn)將反饋意見整理報告如下。

一、對象和方法

(一)對象

南京市鼓樓醫(yī)院為南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及南京醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院。該培訓(xùn)選擇在南京市鼓樓醫(yī)院學(xué)習(xí)的七年制本碩連讀醫(yī)學(xué)生及三年制的臨床醫(yī)學(xué)碩士生、博士生，采取自愿報名、隨機錄取的方法，選擇兩批共60人進行循證醫(yī)學(xué)教學(xué)培訓(xùn)，每批培訓(xùn)時間為兩年，分別為2005至200年，2006至2008年。

(二)方法

為總結(jié)引人循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的經(jīng)驗和成效，設(shè)計了相關(guān)的調(diào)查問卷，在培訓(xùn)班開課前發(fā)給所有參加培訓(xùn)的學(xué)員，培訓(xùn)結(jié)束后在學(xué)員完成研究生論文答辯后收回。重點收集學(xué)員在培訓(xùn)前后對循證醫(yī)學(xué)的認識、培訓(xùn)對臨床、科研的幫助、培訓(xùn)后對循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用、對培訓(xùn)的意見反饋等情況，對調(diào)查問卷的數(shù)據(jù)進行分析。

二、結(jié)果

兩批問卷回收率為86.7%，學(xué)員絕大多數(shù)認為該培訓(xùn)對他們的臨床和科研課題有幫助。

(一)學(xué)員個人基本情況

學(xué)員中七年制本碩連讀的占46.2%，三年制碩士占46.2%，三年制博士占7.7%;培訓(xùn)開始時處于實習(xí)期間的占57.7%，處于臨床輪訓(xùn)期間的占11.5%，處于課題研究期間的占10%。

(二)培訓(xùn)前對循證醫(yī)學(xué)的認識

培訓(xùn)前學(xué)員100%知道循證醫(yī)學(xué)的存在，其中通過老師授課時提及知道的占53.8%，通過學(xué)校或醫(yī)院的相關(guān)講座或培訓(xùn)知道的占34.6%，通過查閱文獻或資料時涉及知道的占23.1 %;培訓(xùn)前其所在院校開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程的占19.2%，接受過循證醫(yī)學(xué)知識培訓(xùn)的占26.9%，自學(xué)過循證醫(yī)學(xué)知識的占38.5%，在醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)過程中有老師應(yīng)用過循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的占61.5%。

(三)培訓(xùn)后對循證醫(yī)學(xué)的認識

培訓(xùn)后100%的學(xué)員認為有必要將循證醫(yī)學(xué)引人醫(yī)學(xué)教育。經(jīng)過培訓(xùn)，學(xué)員在臨床實踐方面得到的最大幫助在于指導(dǎo)醫(yī)療(88.5% )，在課題研究方面得到的最大幫助在于數(shù)據(jù)分析(72% )。學(xué)員認為比較恰當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)時機為課題研究階段和臨床課程階段(均為46.2% )(表1)。

(四)培訓(xùn)后對循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用

通過培訓(xùn)，61.5%的學(xué)員在臨床實踐中應(yīng)用過循證醫(yī)學(xué)知識，72.0%的學(xué)員在課題研究中應(yīng)用過循證醫(yī)學(xué)知識;76.9%的學(xué)員認為該培訓(xùn)對其畢業(yè)課題有幫助。在臨床實踐中應(yīng)用較多的循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容依次為基本方法和技能(如流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)、文獻檢索和查新等)(72% )、循證醫(yī)學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)和醫(yī)學(xué)資源的應(yīng)用(64%);在課題研究中應(yīng)用較多的循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容依次為評價相關(guān)文獻和醫(yī)療方法、追蹤后效評價(64% )、循證醫(yī)學(xué)相關(guān)數(shù)據(jù)和醫(yī)學(xué)資源的應(yīng)用(60% )。在畢業(yè)課題中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)較多的階段為綜述及論文撰寫階段(69.6%)和實驗室或臨床研究階段(47.8% ) 。

所有學(xué)員均有意愿在將來繼續(xù)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)，96.2%的學(xué)員愿意在將來進行循證醫(yī)學(xué)研究、推廣以及教學(xué)工作。

(五)反饋意見

學(xué)員對培訓(xùn)的教學(xué)內(nèi)容和條件滿意率均在50%以上，不滿意率較高的有社會實踐安排(42.3 % )、實踐課程設(shè)置(34.6% )、師資隊伍建設(shè)( 26.9% )(表2)。

對培訓(xùn)中存在的主要薄弱環(huán)節(jié).42.3%的學(xué)員認為其畢業(yè)課題中能應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的科研項目太少，34.6%的學(xué)員認為培訓(xùn)內(nèi)容不夠全面.15.4%的學(xué)員認為培訓(xùn)與科研、工作之間會出現(xiàn)矛盾如時間安排沖突等，7.7%的學(xué)員認為師資隊伍不夠強。

學(xué)員的建議有以下方面:①針對不同階段的學(xué)員規(guī)劃不同的培訓(xùn)重點;②一些基本理論已經(jīng)學(xué)習(xí)過，希望減少理論課程的時間，將更多的時間用于分組實踐教學(xué);③希望能有更多的時間學(xué)習(xí)循征醫(yī)學(xué)，增加循征醫(yī)學(xué)實踐機會;④在課題研究和撰寫論文階段最好能有老師的跟蹤指導(dǎo)。

三、討論

循證醫(yī)學(xué)的學(xué)術(shù)思想、研究方法和研究結(jié)果對于指導(dǎo)政府的衛(wèi)生決策和醫(yī)學(xué)教育，指導(dǎo)醫(yī)師的臨床實踐和臨床科研都有十分重要的意義。應(yīng)該在醫(yī)學(xué)教學(xué)階段即培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)知識、基本技能和科研方法，當(dāng)他們進人臨床學(xué)習(xí)后才能結(jié)合自己的臨床實踐將現(xiàn)有的最佳研究證據(jù)應(yīng)用于醫(yī)療實踐。這對于培養(yǎng)創(chuàng)新型、研究型醫(yī)學(xué)人才，適應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變具有重要的實踐價值。本培訓(xùn)試圖建立一種以問題為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，發(fā)揮學(xué)生主觀能動性，使培訓(xùn)與臨床學(xué)習(xí)相結(jié)合。

根據(jù)調(diào)查問卷的結(jié)果，學(xué)員在培訓(xùn)后應(yīng)用最多的是基本方法和技能(統(tǒng)計、檢索、查新等)、相關(guān)數(shù)據(jù)庫和醫(yī)學(xué)資源的應(yīng)用、評價相關(guān)文獻和醫(yī)療方法、追蹤后效評價，說明這些內(nèi)容是培訓(xùn)的優(yōu)勢，也是學(xué)習(xí)的重點和難點，未來培訓(xùn)應(yīng)保持優(yōu)勢并不斷完善。

由于醫(yī)院的臨床醫(yī)師精通循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用的人員不多，能夠?qū)W(xué)員進行系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)師更少，培訓(xùn)的師資隊伍一部分是從南京大學(xué)、東南大學(xué)等院校聘請，一部分是從醫(yī)院中招聘，導(dǎo)致教學(xué)水平參差不齊。部分學(xué)員對目前的實踐課程設(shè)置和社會實踐安排不太滿意，原因可能在于醫(yī)院能指導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)實踐的老師較少，主要集中在泌尿外科、普外科、心臟內(nèi)科、血液內(nèi)科、婦產(chǎn)科等科室，導(dǎo)致選其他專業(yè)的學(xué)員得到的實踐指導(dǎo)較少。同時臨床醫(yī)師平時工作較忙，不能對學(xué)員的實踐作耐心細致的輔導(dǎo)。

篇(7)

關(guān)鍵詞:循證醫(yī)學(xué);臨床腫瘤學(xué);教學(xué)

1循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展

1．1循證醫(yī)學(xué)的萌芽

在1789年，法國巴黎學(xué)派的PierreLouis首次將統(tǒng)計學(xué)觀念引入了臨床醫(yī)學(xué)，他反對僅僅依據(jù)既往的古典理論就對患者做出臨床決策，要求醫(yī)生給予患者的診斷必須是依據(jù)對患者個體進行全面仔細的觀察，同時運用醫(yī)學(xué)的“系統(tǒng)性規(guī)律”，即“數(shù)值法”來對這些觀察結(jié)果作出的結(jié)論［1］。Louis的這一思想和實踐被后世認為是循證醫(yī)學(xué)的開始。之后，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，學(xué)者越來越認識到對醫(yī)療實踐進行評價的必要性。希波克拉底提出醫(yī)學(xué)成果不僅來自合理的理論，也要依靠綜合推理的經(jīng)驗［2］。這就將觀察性研究首次引入了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。阿拉伯醫(yī)生Avicerma更提出在動物體內(nèi)進行的藥物試驗結(jié)果不能等同于人體的用藥結(jié)果，在藥物試驗中應(yīng)當(dāng)設(shè)計兩種情況的對比，同時要滿足可進行重復(fù)性評價［3］。與此相呼應(yīng)的是AlexanderHamilton在1816年記述了一項大型對照試驗，試驗?zāi)康氖窃u價放血療法的效果［4］。這也是記載中最早采用交替的方法產(chǎn)生對比組的試驗。

1．2循證醫(yī)學(xué)的成長

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要來源是臨床隨機對照試驗(RandomizedControlledtrial，RCT)，而世界首例RCT是英國醫(yī)學(xué)研究會于1948年開展的，目的是為了明確鏈霉素在肺結(jié)核治療中的療效［5］。這一RCT當(dāng)之無愧的成為了臨床醫(yī)學(xué)研究新紀元的里程碑。此后，在20世紀70年代后期到80年代初期，SackettDL和FletcherRH等人將流行病學(xué)與統(tǒng)計學(xué)的原理和方法有機的融合到了臨床醫(yī)學(xué)中，從而創(chuàng)建了現(xiàn)代臨床流行病學(xué)。這一學(xué)科的建立更是以大樣本、多中心的RCT取代以往分散的、個別的觀察性研究和臨床經(jīng)驗總結(jié)，從而奠定了循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展基礎(chǔ)［6、7］。選擇最佳的證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的核心，1979年ArchieCochrane提出針對某個疾病或診療方法，應(yīng)將所有與之相關(guān)的RCT匯總后進行綜合分析，并隨著新的相關(guān)臨床試驗的出現(xiàn)而不斷更新，由此可得出更為可靠的證據(jù)。這也就是在醫(yī)學(xué)研究中應(yīng)用Meta分析。在這之后，ChalmersTC更是提出了累積性Meta分析的概念［8］。到了1982年，國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)(InternationalClinicalEpi-demiology，INCLNE)成立，標志著循證醫(yī)學(xué)發(fā)展所必需方法與技術(shù)已得到完善并逐漸成熟，這中間包括統(tǒng)計學(xué)、文獻評價方法學(xué)、臨床研究設(shè)計方法、人群疾病研究方法學(xué)等等，而這些正是循證醫(yī)學(xué)賴以存在的基礎(chǔ)。

1．3循證醫(yī)學(xué)的成熟

1992年的JAMA雜志發(fā)表了“Evidence－basedmedicine．Anewapproachtoteachingthepracticeofmedicine”這一文章，其中史無前例的提出了“Evi-dence－basedmedicine”的概念，并探討了如何將這一概念引入臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)，從而促進循證醫(yī)學(xué)的實踐發(fā)展［9］。同年，世界上首個循證醫(yī)學(xué)實踐機構(gòu)－－英國循證醫(yī)學(xué)中心，在英國國家衛(wèi)生服務(wù)部的支持下成立了。在這一基礎(chǔ)之上，著名的Cochrane協(xié)作網(wǎng)(CochraneCollaboration)而后也隨即成立。Co-chrane協(xié)作網(wǎng)由全球多個中心組成，各個中心均是地區(qū)性協(xié)調(diào)組織，其主要作用是為所在地的研究人員提供必要的技術(shù)支持，并設(shè)計高質(zhì)量的臨床研究，最后以技術(shù)和研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)向用戶提供最佳的臨床證據(jù)。此外，Cochrane協(xié)作網(wǎng)更是全球不同地域的研究人員間溝通與交流的平臺，通過Cochrane協(xié)作網(wǎng)可以實現(xiàn)研究技術(shù)和數(shù)據(jù)等資源的共享。至此，循證醫(yī)學(xué)完全成熟并迅速發(fā)展起來。伴隨著循證醫(yī)學(xué)的成熟與發(fā)展，如今醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域各個方面的決策和行為都是以研究所取得的科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的，醫(yī)學(xué)教育也不例外。

2循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)

作為當(dāng)今醫(yī)學(xué)研究最關(guān)注的熱點和難點，臨床腫瘤學(xué)研究成果更新速度之快，研究內(nèi)容之廣令人目不暇接。相應(yīng)的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)也成為了臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要組成部分。同時，隨著科技發(fā)展，人們可以隨時獲取全球的醫(yī)學(xué)信息。因此，既往以臨床經(jīng)驗、推理和教科書理論為基礎(chǔ)而進行的傳統(tǒng)臨床腫瘤學(xué)教學(xué)早已遠不能滿足時代的需求。在新時期的臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中，如何獲取有價值的醫(yī)學(xué)信息資源?如何合理運用相關(guān)醫(yī)學(xué)研究證據(jù)?這些問題的答案成為教學(xué)的重要目的。因此，在臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的概念，并將循證醫(yī)學(xué)理念貫穿教學(xué)全過程的是順應(yīng)世界醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢的，也是滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育要求的。

2．1指導(dǎo)學(xué)生尋找證據(jù)、解讀證據(jù)、評價證據(jù)

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式下，醫(yī)學(xué)理論知識、個人臨床經(jīng)驗、甚至直覺都是醫(yī)生對患者進行診斷和治療的依據(jù)，而對治療的有效性評價則完全依賴于非實驗性的結(jié)論。與之相對，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式中，醫(yī)生的臨床決策是在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上融合個人臨床經(jīng)驗而制定的［10］。循證醫(yī)學(xué)要求每一項臨床決策均應(yīng)由現(xiàn)有“最好”的證據(jù)支持。然而，面對海量的文獻，如何在眾多的證據(jù)中去偽存真，找到最佳的證據(jù)?將證據(jù)分類、分級管理是行之有效的辦法。因此，Cook等人提出了根據(jù)研究方法和統(tǒng)計學(xué)的應(yīng)用程度，即根據(jù)證據(jù)可靠性，來衡量分級的評價辦法。具體而言:I級證據(jù)可靠性最高，主要來自于高質(zhì)量設(shè)計和實施的多項前瞻性RCT的綜合分析結(jié)果，或是有明確結(jié)論的大樣本RCT;II級證據(jù)有較高的可靠性，來自于嚴格設(shè)計和實施的前瞻性RCT的分析結(jié)果，但樣本量較少;III級證據(jù)有一定的可靠性，主要來自于設(shè)計良好的前瞻性研究，如非隨機的、單組對照的、時間序列、前后隊列或配對病例對照系列等;IV級證據(jù)可靠性較差，主要來自于設(shè)計良好的非前瞻性或非隨機性研究;V級證據(jù)可靠性最差，主要來自于個案報道和臨床總結(jié)［11］。另外，臨床指引(clinicalguideline)是獲取信息較為便捷的途徑，例如美國NCCN腫瘤指南是當(dāng)今應(yīng)用最為廣泛的指南之一。正確、可靠、可重復(fù)和可更新是一個好的臨床指引所應(yīng)具備的條件。同時，好的臨床指引還應(yīng)具備臨床可操作性和靈活性。目前臨床指引的制定有三種方法:一是基于專家意見。專家具有豐厚的臨床實踐經(jīng)驗，對所專注的領(lǐng)域有深刻的理解，對科學(xué)證據(jù)能進行正確解讀和合理解釋，在決策過程中能夠運用自身經(jīng)驗和學(xué)識來融合多方面意見。但是，專家意見是非結(jié)構(gòu)化的，在進行醫(yī)療決策時無法完全做到自覺的、準確的和公正的選取最優(yōu)證據(jù)。二是基于一致性方法。指的是針對某一臨床問題，由持有不同觀點的專家討論而取得一致性意見，并形成對處理這類問題的推薦意見以供臨床醫(yī)生參照。該方法所產(chǎn)生的推薦意見屬于正式的、結(jié)構(gòu)性的指引。主要用于取得明顯證據(jù)的實驗室研究向臨床實踐過渡的階段。三是基于證據(jù)方法。這類臨床指引是通過匯總大量相關(guān)的系統(tǒng)評估結(jié)論，進而形成對某病種的臨床診治規(guī)范，以指導(dǎo)階段性的臨床行為。綜上所述，臨床腫瘤學(xué)教學(xué)中應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)生通過一定量的文獻檢索學(xué)會對循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進行分類、分級，依據(jù)證據(jù)評價方法對已獲得的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進行評價，針對不同的可靠性程度進一步解讀證據(jù)。特別是在證據(jù)解讀中，教學(xué)者應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生使用臨床指引，結(jié)合臨床實踐將不同臨床指引中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進行評價，從而得到對證據(jù)的具體解讀，最終將這些證據(jù)應(yīng)用于臨床診治。通過不斷的練習(xí)與使用，學(xué)生學(xué)會了尋找證據(jù)，并且學(xué)會正確的解讀證據(jù)、評價證據(jù)，才能進一步在腫瘤內(nèi)科診治決策中做到“循證”。

2．2循證醫(yī)學(xué)在腫瘤內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的實施

2．2．1循證醫(yī)學(xué)理論與腫瘤學(xué)理論結(jié)合在學(xué)習(xí)

臨床腫瘤學(xué)期間應(yīng)該安排合理的課時數(shù)進行循證醫(yī)學(xué)的理論學(xué)習(xí)。具體可分為三個階段開展學(xué)習(xí):第一階段學(xué)習(xí)內(nèi)容囊括循證醫(yī)學(xué)概念、意義、主要研究方法、文獻檢索方法等等，使得醫(yī)學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)有理論上的充分認識，并且了解循證醫(yī)學(xué)相關(guān)的主要研究方法，能夠熟練應(yīng)用文獻檢索方法。總體上做到能夠通過文獻檢索找到循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進而能夠讀懂循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，包括RCT研究、Meta分析、非隨機對照研究、甚至是個案報道等等;第二階段學(xué)習(xí)臨床腫瘤學(xué)理論知識，在臨床腫瘤學(xué)理論學(xué)習(xí)中會不斷遇到已有可靠證據(jù)證實的腫瘤診斷及治療知識，在這一學(xué)習(xí)階段可以參照這些可靠證據(jù)來復(fù)習(xí)循證醫(yī)學(xué)理論，并分析、學(xué)習(xí)、總結(jié)臨床腫瘤學(xué)理論與循證醫(yī)學(xué)理論之間的對應(yīng)性和契合點;第三階段學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的典型臨床決策。這一階段的學(xué)習(xí)是對前兩階段學(xué)習(xí)內(nèi)容的具體實踐，教學(xué)者應(yīng)帶領(lǐng)學(xué)生針對臨床中的具體問題，運用循證醫(yī)學(xué)原理并結(jié)合臨床腫瘤學(xué)專業(yè)知識進行證據(jù)檢索，對獲得的證據(jù)進行評判和解讀，并在實踐中結(jié)合臨床指引進行具體的醫(yī)療決策。比如在腫瘤患者的營養(yǎng)支持治療中，針對出現(xiàn)惡液質(zhì)的患者，從人們的一般認知和生活經(jīng)驗上來講應(yīng)該給予靜脈高營養(yǎng)治療，但依據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可發(fā)現(xiàn)，有大規(guī)模RCT結(jié)果提示靜脈高營養(yǎng)治療會對患者肝腎功能造成的影響并且增加醫(yī)療花費。這樣的學(xué)以致用不但提高了學(xué)生對醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，也逐漸培養(yǎng)了學(xué)生在臨床診斷與決策過程中善于利用循證醫(yī)學(xué)來解決問題。因此，臨床腫瘤學(xué)與循證醫(yī)學(xué)這兩項理論學(xué)習(xí)缺一不可，并要求兩者相互融會貫通，促使在臨床腫瘤學(xué)的實踐中時刻貫徹循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。