序論：寫(xiě)作是一種深度的自我表達(dá)。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來(lái)了七篇循證醫(yī)學(xué)的四個(gè)原則范文，愿它們成為您寫(xiě)作過(guò)程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

口腔正畸學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)四大臨床分支學(xué)科之一，是口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展最為活躍的學(xué)科之一，也是極有發(fā)展前途的學(xué)科。錯(cuò)畸形不僅影響美觀，而且影響口腔功能，由于錯(cuò)畸形的發(fā)病率高達(dá)30%~50%[1]，因此，要求治療的患者越來(lái)越多。而同時(shí)，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的專業(yè)正畸醫(yī)生卻非常少。全國(guó)僅有9所主要口腔醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行正規(guī)的口腔正畸教學(xué)及臨床碩博士研究生培養(yǎng)。因此，口腔正畸專業(yè)的臨床進(jìn)修教學(xué)已成為培養(yǎng)和提高本專業(yè)人才的重要途徑之一。在不同年資階段的進(jìn)修學(xué)習(xí)，能使臨床醫(yī)生開(kāi)拓視野，提高臨床思維能力，更好地服務(wù)于更大的患者人群。由此可見(jiàn)，不斷探索新的教學(xué)方法和新手段，提高教學(xué)質(zhì)量，對(duì)我國(guó)基層正畸醫(yī)師的培養(yǎng)和正畸事業(yè)的發(fā)展，都有重要的意義。

1　循證醫(yī)學(xué)的概念

循證醫(yī)學(xué)(evidence based medicine ，EBM)一詞1992 年由加拿大McMaster大學(xué)Gordon Guyatt教授正式提出以來(lái)，發(fā)展十分迅速，其應(yīng)用于解決臨床問(wèn)題的科學(xué)性和有效性已得到全世界臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)同，EBM定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究依據(jù)來(lái)確定患者的治療措施”[2]。循證醫(yī)學(xué)是一種遵循臨床研究證據(jù)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程， 提倡在臨床診治過(guò)程中，醫(yī)師將個(gè)人專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)、患者的需求與當(dāng)前最好的科學(xué)證據(jù)結(jié)合起來(lái)制訂醫(yī)療決策。其核心是: ①創(chuàng)造和獲取證據(jù); ②使用證據(jù)和再評(píng)價(jià)證據(jù)，不斷完善和更新證據(jù).循證醫(yī)學(xué)不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)非實(shí)驗(yàn)性的臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床資料和對(duì)疾病基礎(chǔ)知識(shí)的理解來(lái)診治病人。現(xiàn)代的臨床醫(yī)學(xué)模式則是在充分利用經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，根據(jù)科學(xué)研究的結(jié)果來(lái)綜合制訂醫(yī)療決策。科學(xué)研究結(jié)果是指從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究、臨床研究中產(chǎn)生的科學(xué)結(jié)論，如診斷試驗(yàn)的準(zhǔn)確性和精確性數(shù)據(jù)、防治性研究的無(wú)偏倚的結(jié)論、系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果等。只有將經(jīng)驗(yàn)與證據(jù)兩者完美結(jié)合， 才能不斷為困擾人類的疾病推出有效和安全的診治方法[3]。循證醫(yī)學(xué)的教育觀念和教育模式已成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育的重要發(fā)展方向。

2 口腔正畸進(jìn)修生教學(xué)現(xiàn)狀

2.1 口腔正畸進(jìn)修生的臨床素質(zhì)特點(diǎn)　由于正畸學(xué)本身的學(xué)科特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外通常把口腔正畸學(xué)作為畢業(yè)后教育，在我國(guó)口腔教育中正畸學(xué)課時(shí)少、實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容相對(duì)簡(jiǎn)單，基本不安排實(shí)習(xí)，所以口腔專業(yè)的學(xué)生畢業(yè)后對(duì)正畸也了解甚少。其臨床素質(zhì)特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：進(jìn)修醫(yī)生來(lái)自各級(jí)醫(yī)院，水平不一，在我院進(jìn)修期間學(xué)習(xí)任務(wù)重，正畸治療療程長(zhǎng)，操作復(fù)雜，而進(jìn)修生學(xué)習(xí)培訓(xùn)時(shí)間短。進(jìn)修生學(xué)習(xí)主要以臨床實(shí)踐為主，間斷進(jìn)行理論培訓(xùn)，對(duì)開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)教育不利。但進(jìn)修醫(yī)生大多受過(guò)正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育，具備一定的英語(yǔ)水平和文獻(xiàn)檢索能力，如果能結(jié)合臨床實(shí)踐工作，循序漸進(jìn)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教育，即能達(dá)到良好效果。

2.2　傳統(tǒng)帶教模式　傳統(tǒng)的臨床帶教方式是將進(jìn)修醫(yī)師分派給指導(dǎo)老師，采用師傅帶徒弟的方法進(jìn)行教學(xué)，因而講解式的教和接受式的學(xué)占主導(dǎo)地位。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式已日益顯示出不能適應(yīng)現(xiàn)代教育要求的弊端，主要表現(xiàn)為:①以灌輸式教學(xué)方法為主，創(chuàng)新能力不夠;②以教師為主，主動(dòng)性差;③教育目標(biāo)以傳播醫(yī)學(xué)知識(shí)為主，主動(dòng)學(xué)習(xí)及終身學(xué)習(xí)的意識(shí)不強(qiáng)[4]。

3　應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，改變傳統(tǒng)的臨床教學(xué)方法

應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)是一種與傳統(tǒng)教學(xué)模式不同的教學(xué)方法，為解決進(jìn)修生學(xué)習(xí)周期短帶來(lái)的問(wèn)題，使學(xué)員能在相對(duì)較短的時(shí)間內(nèi)掌握更多的正畸知識(shí)，改變傳統(tǒng)教學(xué)方法，幫助他們學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)，不僅學(xué)習(xí)新的知識(shí)，而且學(xué)會(huì)提出問(wèn)題，并進(jìn)行獨(dú)立思考，使他們獲得終身學(xué)習(xí)的能力，做到“授人以魚(yú)，不如授人以漁”。

典型的循證醫(yī)學(xué)模式通常包括四個(gè)步驟:根據(jù)臨床處理病人時(shí)遇到的情況提出明確的臨床問(wèn)題；檢索含有相關(guān)臨床資料的文獻(xiàn);評(píng)價(jià)證據(jù)的合理性和實(shí)用性；將有用的成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐，并反復(fù)強(qiáng)調(diào)評(píng)價(jià)證據(jù)的關(guān)鍵是：一定基于人體研究結(jié)果，最好是大樣本、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)（RCT），避免研究者與受試者人為的影響。

口腔正畸學(xué)是一門應(yīng)用性較強(qiáng)的學(xué)科，在臨床工作中針對(duì)常見(jiàn)病進(jìn)行治療，以此引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐。例如，在口腔正畸臨床上，青少年生長(zhǎng)發(fā)育期骨性II類錯(cuò)的治療，教科書(shū)上往往是從生長(zhǎng)改良到手術(shù)治療給出了一系列方案，到底選擇生長(zhǎng)改良、固定矯治，亦或成年后手術(shù)治療，哪種最科學(xué)、最經(jīng)濟(jì)有效？引導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師先檢索“骨性II類錯(cuò)合治療”的文獻(xiàn)報(bào)告，然后根據(jù)大樣本、隨機(jī)、對(duì)照、隨訪等原則，評(píng)價(jià)療效，這時(shí)面對(duì)是否進(jìn)行生長(zhǎng)改良治療如何作出選擇這一問(wèn)題就比較明了，可以看出這依賴于患者自身的牙情況、生長(zhǎng)發(fā)育階段、骨骼類型、生長(zhǎng)型，以及患者的主觀意愿和醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)等一系列因素。指導(dǎo)進(jìn)修生做出診斷和治療設(shè)計(jì)前，有條理地收集病史，體格檢查，進(jìn)行模型測(cè)量分析、頭影測(cè)量分析、功能分析、生長(zhǎng)分析，列出病人的所有問(wèn)題并進(jìn)行合理診斷。矯治方案的設(shè)計(jì)要求分析患者的各項(xiàng)資料后，根據(jù)患者的所有問(wèn)題，由重到輕，一一擬定針對(duì)性計(jì)劃。但治療計(jì)劃需要聯(lián)系臨床證據(jù)來(lái)實(shí)現(xiàn)，搜索相關(guān)研究，特別是大規(guī)模的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)，已做出Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)， 其得出的結(jié)論相對(duì)最科學(xué)、最有說(shuō)服力的。閱讀評(píng)價(jià)后找出合理的干預(yù)措施，并且充分尊重病人意愿，讓病人參與決策，在循證基礎(chǔ)上相互折衷處理計(jì)劃，制定個(gè)體化的最優(yōu)方案。

循證醫(yī)學(xué)在教學(xué)中的運(yùn)用，通過(guò)發(fā)現(xiàn)臨床病人的實(shí)際問(wèn)題，引導(dǎo)進(jìn)修生運(yùn)用各種手段（如看教材、查文獻(xiàn)、網(wǎng)上檢索等）收集相關(guān)資料，總結(jié)分析，得出最佳的解決方案，并在此過(guò)程，逐步掌握了正確的學(xué)習(xí)方法和有效的臨床思維方式，為回原單位參加臨床工作后的終生學(xué)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。并且有利于在師生間形成民主的、共同進(jìn)步的學(xué)習(xí)氛圍。該教學(xué)方式打破了傳統(tǒng)教學(xué)中教師的權(quán)威地位，改變了以往進(jìn)修生對(duì)老師一味地“言聽(tīng)計(jì)從”的局面。進(jìn)修生可以根據(jù)所查資料闡述自己的觀點(diǎn)和主張，與教師共同探討，尋找最為科學(xué)的問(wèn)題解決方法。教師在教學(xué)中除了引導(dǎo)進(jìn)修生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、查閱資料、解決問(wèn)題、提高他們的正畸理論知識(shí)和臨床技能以及獨(dú)立學(xué)習(xí)的能力之外，在病例準(zhǔn)備、問(wèn)題設(shè)計(jì)、與學(xué)生討論、回答問(wèn)題等過(guò)程，也會(huì)督促自己不斷學(xué)習(xí)，翻閱資料，更新知識(shí)，并能在與學(xué)生的討論過(guò)程，受到有益的啟發(fā)。

綜上所述，口腔正畸進(jìn)修醫(yī)師的教學(xué)要求學(xué)員通過(guò)短暫、有限的學(xué)習(xí)，使基礎(chǔ)理論和專科知識(shí)有一定程度的提高。循證醫(yī)學(xué)在口腔正畸進(jìn)修生教學(xué)中的運(yùn)用，能夠使教學(xué)工作朝著更科學(xué)合理的方向發(fā)展，有益于進(jìn)修醫(yī)師業(yè)務(wù)水平和素質(zhì)的提高。

參考文獻(xiàn)

1 傅民魁. 口腔正畸學(xué)[M]. 第3版. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2000. 7.

2 史宗道. 循證醫(yī)學(xué)與口腔醫(yī)學(xué)[J]. 上海口腔醫(yī)學(xué)， 2001， 10 4):289-291.

3 邱蔚六， 鄭家偉. 重視循證醫(yī)學(xué)，提高口腔醫(yī)學(xué)臨床科研和診治水平[J]. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志， 2005， 5(11):809-810.

篇(2)

中英合作項(xiàng)目“改善中國(guó)城鄉(xiāng)貧困人群的就醫(yī)環(huán)境”(簡(jiǎn)稱GTF項(xiàng)目)是英國(guó)海外發(fā)展署面向全世界多領(lǐng)域、且要求由非政府組織和大學(xué)機(jī)構(gòu)共同參與的一項(xiàng)改善民生項(xiàng)目,于2008年8月立項(xiàng),首先在浙江省正式啟動(dòng)。項(xiàng)目牽頭機(jī)構(gòu)為倫敦大學(xué)學(xué)院國(guó)際衛(wèi)生與發(fā)展中心,項(xiàng)目成員單位為浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)、浙江省農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會(huì)、浙江省性病/艾滋病防治協(xié)會(huì)、浙江省殘疾人聯(lián)合會(huì)、浙江省婦女聯(lián)合會(huì)、浙江師范大學(xué)。項(xiàng)目的總目標(biāo)是提高試點(diǎn)省區(qū)衛(wèi)生行政部門的公信力,在衛(wèi)生系統(tǒng)建立實(shí)施高效管理與提高透明度的原則與實(shí)踐,并將這種模式所取得的成果經(jīng)驗(yàn)為國(guó)內(nèi)其他地區(qū)提供借鑒,其中建立社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)、實(shí)施循證醫(yī)學(xué)、媒體運(yùn)作信息公開(kāi)和建立母嬰健康俱樂(lè)部是該項(xiàng)目的4個(gè)主要內(nèi)容。項(xiàng)目啟動(dòng)2年多來(lái),先后在浙江省9個(gè)縣(市)區(qū)的農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行了實(shí)施,取得了一定成效。

1項(xiàng)目的重點(diǎn)內(nèi)容實(shí)施情況

1.1社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)的建立與運(yùn)作

1.1.1社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)的職責(zé)根據(jù)中英合作GTF項(xiàng)目“改善中國(guó)城鄉(xiāng)貧困人群的就醫(yī)環(huán)境”的目標(biāo)及要求,浙江省9個(gè)項(xiàng)目縣(市、區(qū))90個(gè)項(xiàng)目鄉(xiāng)鎮(zhèn)均建立了社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)(CHCs)并運(yùn)行。社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)成員由下而上產(chǎn)生,由醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表(衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員)、殘聯(lián)代表、婦聯(lián)代表、公共衛(wèi)生聯(lián)絡(luò)員、居民代表、企業(yè)代表等人員組成,能充分代表各個(gè)利益群體。社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)是充分反映民意、民情、民心的一種組織形式,在政府和群眾之間起到溝通信息的橋梁作用,促進(jìn)群眾參與衛(wèi)生決策[1]。

1.1.2社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)的功能社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)根據(jù)項(xiàng)目設(shè)計(jì)主要有兩大基本職能。第一是信息溝通職能,收集群眾對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)方面的意見(jiàn)和建議,并集中上傳到相關(guān)衛(wèi)生醫(yī)療部門,同時(shí)將上級(jí)部門的處理結(jié)果反饋給委員會(huì)成員和社區(qū)居民,形成社區(qū)居民與衛(wèi)生部門以及其它政府部門之間的溝通渠道、互動(dòng)平臺(tái);第二是監(jiān)督職能,作為由社區(qū)居民代表和非醫(yī)療業(yè)內(nèi)機(jī)構(gòu)代表為主體組成的第三方評(píng)估機(jī)構(gòu),參與基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的監(jiān)督和評(píng)估,有助于健全基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效考核評(píng)估體制。

1.1.3社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)的運(yùn)作流程社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)實(shí)際運(yùn)作流程如下:首先,由社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)成員依據(jù)各自的分工,采用入戶交流、收集反映、定點(diǎn)征詢和網(wǎng)絡(luò)傳遞等4種渠道收集社區(qū)居民關(guān)于社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保健的意見(jiàn)或建議。其次,社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)每月召開(kāi)1次例會(huì),就收集的意見(jiàn)和建議進(jìn)行討論交流。第三,例會(huì)后匯總成員提出的問(wèn)題及意見(jiàn),分內(nèi)容、層次遞交到衛(wèi)生及相關(guān)部門。最后,將鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)自行解決和上級(jí)部門的處理結(jié)果及時(shí)反饋給社區(qū)居民,對(duì)于目前受客觀原因暫時(shí)無(wú)法解決的問(wèn)題,由社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)成員向社區(qū)居民耐心做好解釋工作。

1.2循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐

1.2.1循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的意義根據(jù)項(xiàng)目目標(biāo)及要求,各項(xiàng)目縣(市、區(qū))引入循證醫(yī)學(xué)(EBM)理念,參照英國(guó)NICE臨床指南,結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)療實(shí)踐,編撰高血壓、小兒發(fā)熱、呼吸道感染、慢性胃炎4個(gè)病種的臨床診療指南,在試點(diǎn)縣進(jìn)行推廣應(yīng)用,這是規(guī)范醫(yī)療行為、有效控制醫(yī)療費(fèi)用、提高服務(wù)質(zhì)量的重要舉措,也是國(guó)家醫(yī)改的重要內(nèi)容之一。項(xiàng)目為在中國(guó)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用進(jìn)行了有益嘗試,有重要的示范意義。

1.2.2循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的實(shí)施方法第一,完成循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐培訓(xùn)教材的編寫(xiě)。通過(guò)了解項(xiàng)目縣(市、區(qū))基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際需求,結(jié)合循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的新進(jìn)展,編寫(xiě)了《循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐培訓(xùn)教材》、《社區(qū)循證醫(yī)學(xué)病種管理實(shí)施培訓(xùn)教材》等教材。第二,開(kāi)展不同層次循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的培訓(xùn),培養(yǎng)了相關(guān)師資及醫(yī)務(wù)人員。第三,選定開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的試點(diǎn)病種,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)始探索循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐。根據(jù)居民疾病譜和死因譜及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力,選定高血壓、胃炎、呼吸道感染、小兒發(fā)熱作為開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)的4個(gè)病種,其中高血壓和小兒發(fā)熱作為必選病種,其余2個(gè)病種由各項(xiàng)目縣(市、區(qū))視實(shí)際情況選定。

1.3媒體運(yùn)作和信息公開(kāi)

新聞媒體的運(yùn)作和信息公開(kāi)貫穿于項(xiàng)目實(shí)施的全過(guò)程。在新聞傳播方面,主要宣傳中英GTF項(xiàng)目的概況、背景、目的、意義、實(shí)施情況、受益情況、評(píng)估情況等。《健康報(bào)》浙江記者站,以及浙江省、杭州市主流媒體及項(xiàng)目縣新聞媒體作為主體積極參與了媒體運(yùn)作。其目標(biāo)對(duì)象包括政府部門、社會(huì)公眾、項(xiàng)目受益者。實(shí)施形式多樣,包括人際傳播、組織傳播、大眾傳播等。主要目標(biāo)是通過(guò)宣傳報(bào)道,使政府、社會(huì)各界、公眾全方位了解該項(xiàng)目,從而關(guān)心、支持該項(xiàng)目的實(shí)施。在新聞宣傳策略上,提取項(xiàng)目中具有新聞價(jià)值的“閃光點(diǎn)”,突出項(xiàng)目中“改善中國(guó)城鄉(xiāng)貧困人群就醫(yī)環(huán)境”這一主題,構(gòu)成整體傳播的“主旋律”,集中主題,統(tǒng)一聲音,擴(kuò)大社會(huì)影響力。

1.4母嬰俱樂(lè)部的創(chuàng)建與活動(dòng)

項(xiàng)目試點(diǎn)區(qū)杭州市余杭區(qū)根據(jù)項(xiàng)目的目標(biāo)和內(nèi)容,由區(qū)婦幼保健院創(chuàng)造性地開(kāi)展了“母嬰俱樂(lè)部”的建設(shè)活動(dòng)。母嬰俱樂(lè)部活動(dòng)分為院內(nèi)和院外兩部分。院內(nèi)活動(dòng)包括“準(zhǔn)媽媽俱樂(lè)部”和“寶寶大學(xué)”等;院外活動(dòng)包括開(kāi)展“免費(fèi)婚檢”“免費(fèi)孕檢”“免費(fèi)產(chǎn)前篩查”和“免費(fèi)新生兒疾病篩查”四免宣傳活動(dòng),與社區(qū)合作開(kāi)展兒童“四病”知識(shí)講座、咨詢活動(dòng);活動(dòng)還包括2009年全面貫徹實(shí)施優(yōu)生“四免”和三項(xiàng)篩查工作,在杭州地區(qū)率先開(kāi)展農(nóng)村婦女免費(fèi)贈(zèng)補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項(xiàng)目、免費(fèi)孕產(chǎn)婦基本保健、免費(fèi)3歲以下兒童基本保健、農(nóng)村婦女免費(fèi)“兩癌”篩查、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助。同時(shí),俱樂(lè)部還推出“親子活動(dòng)中心”系列服務(wù),提供嬰兒洗澡、游泳、撫觸等服務(wù),開(kāi)展“嬰兒保健操”訓(xùn)練、“兒童感覺(jué)統(tǒng)合訓(xùn)練”等兒童潛能開(kāi)發(fā)活動(dòng);更有“和諧家庭、健康寶寶”、“孕婦時(shí)裝秀”、“寶寶爬行比賽”、“兒童意外傷害防治知識(shí)競(jìng)賽”、“巧手媽媽副食制作”、“孕育健康、感恩母愛(ài)”、“迎六一寶寶活力秀”等寓教于樂(lè)而豐富多彩的特色活動(dòng)。

2項(xiàng)目實(shí)施的效果

2.1社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)運(yùn)行效果

2.1.1社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)構(gòu)建起自下而上的民意溝通橋梁長(zhǎng)期以來(lái),我國(guó)衛(wèi)生行政部門的政策制定與管理中存在衛(wèi)生獨(dú)挑重?fù)?dān)、社會(huì)參與不足的問(wèn)題,居民參與意識(shí)薄弱,民意表達(dá)渠道不足、不暢,政府回應(yīng)機(jī)制不健全、反應(yīng)不及時(shí),缺乏有效的雙向溝通渠道與平臺(tái)。社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)的構(gòu)建為居民提供了一條自下而上的民情民意溝通渠道,一方面將社區(qū)居民對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)的要求、批評(píng)、建議集中起來(lái),及時(shí)完整地轉(zhuǎn)達(dá)給鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)和衛(wèi)生行政部門,一方面又把衛(wèi)生行政部門的政策意圖和對(duì)相關(guān)問(wèn)題的處理意見(jiàn)不失真地反饋給民眾,從而形成了社區(qū)居民與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和管理部門之間制度性的溝通互動(dòng)[2]。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

2.1.2社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)能切實(shí)解決一些基層衛(wèi)生問(wèn)題社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)通過(guò)收集社區(qū)居民關(guān)于基層醫(yī)療服務(wù)的意見(jiàn),提交相關(guān)衛(wèi)生行政部門處理,并及時(shí)反饋給居民。大多數(shù)項(xiàng)目縣的社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)每次例會(huì)都能切實(shí)解決1~2個(gè)基層衛(wèi)生服務(wù)的問(wèn)題(見(jiàn)表1),說(shuō)明社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)是確能解決一些基層衛(wèi)生問(wèn)題的組織。

2.1.3社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)作為第三方參與,有助提升衛(wèi)生行政公信力我國(guó)衛(wèi)生行政的傳統(tǒng)管理是以政府為中心、自上而下的控制型治理模式,習(xí)慣從行政管理者的角度做出相關(guān)決策[3]。項(xiàng)目縣社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)成立后,基層衛(wèi)生管理形成了政府管理、居民參與的民主治理模式(如表2所示),強(qiáng)調(diào)政府和居民間的雙向溝通和對(duì)居民意見(jiàn)的快速反應(yīng)性,從而提高了居民對(duì)衛(wèi)生行政部門的信任度。另外,社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)在向居民反饋處理意見(jiàn)的同時(shí),也及時(shí)宣傳、解釋國(guó)家及地方的衛(wèi)生政策和管理目的,使得居民對(duì)此有了更多的了解與理解,進(jìn)一步提升了居民對(duì)衛(wèi)生政策和服務(wù)管理的依從性。

2.2循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的效果

2.2.1提供適宜診療指南圍繞項(xiàng)目確定的高血壓、小兒發(fā)熱、呼吸道感染和慢性胃炎四個(gè)病種,吸收英國(guó)NICE指南之長(zhǎng),并結(jié)合中國(guó)相關(guān)臨床指南和規(guī)范,為項(xiàng)目縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員提供了適宜適用的社區(qū)臨床診療指南/規(guī)范,以及與之配套具有可操作性的簡(jiǎn)明易懂的診療流程圖和門診登記單。

2.2.2積累基層培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)對(duì)如何開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)師資培訓(xùn)的講課方法與內(nèi)容,如何對(duì)項(xiàng)目縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn),專家如何赴項(xiàng)目縣進(jìn)行授課和對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo),以及怎樣通過(guò)基層醫(yī)務(wù)人員在日程診療活動(dòng)中,開(kāi)展對(duì)群眾易于接受的健康宣教等方面作了有益的實(shí)踐探索。

2.2.3提升基層醫(yī)療水平把循證醫(yī)學(xué)和診療規(guī)范的培訓(xùn)、實(shí)施,作為合作項(xiàng)目重要內(nèi)容,對(duì)于進(jìn)一步規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、降低醫(yī)療成本等方面,具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和應(yīng)用價(jià)值,符合新醫(yī)改的方向。

2.2.4更新醫(yī)療診治理念循證醫(yī)學(xué)的培訓(xùn)與實(shí)踐使基層醫(yī)務(wù)人員的理念得到更新,疾病診治知識(shí)得到了復(fù)習(xí)和強(qiáng)化,對(duì)治療病情考慮得更加周全,提高了診治水平;通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí),加強(qiáng)了基層醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì),領(lǐng)會(huì)了跟患者的溝通技巧,使廣大患者得到更好的服務(wù)。

2.2.5提高健康教育技巧在循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中提高了社區(qū)醫(yī)生面對(duì)面開(kāi)展健康教育的技巧。基層醫(yī)師在開(kāi)展循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐過(guò)程中,努力向病人開(kāi)展面對(duì)面的健康宣教,提高群眾的依從性。同時(shí)患者也開(kāi)始接受循證醫(yī)學(xué)觀念。

2.3媒體運(yùn)作和信息公開(kāi)的效果

在項(xiàng)目運(yùn)作過(guò)程中,新聞合作單位、項(xiàng)目縣媒體抓住項(xiàng)目重點(diǎn)和工作動(dòng)態(tài)信息,及時(shí)跟進(jìn)報(bào)道。《健康報(bào)》、《中國(guó)衛(wèi)生》等國(guó)家級(jí)媒體對(duì)社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)的建立和運(yùn)行情況及時(shí)作了專題報(bào)道。項(xiàng)目縣通過(guò)編寫(xiě)《中英GTF合作項(xiàng)目簡(jiǎn)報(bào)》,利用項(xiàng)目載體,向項(xiàng)目鄉(xiāng)鎮(zhèn)傳遞項(xiàng)目進(jìn)展與動(dòng)態(tài),促進(jìn)信息公開(kāi)透明,不僅讓群眾充分了解項(xiàng)目實(shí)施的意義,增強(qiáng)群眾參與衛(wèi)生決策意識(shí),而且通過(guò)參與項(xiàng)目各類活動(dòng),對(duì)提高自身保健意識(shí),努力改善就醫(yī)環(huán)境起到了促進(jìn)作用。現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn),項(xiàng)目縣開(kāi)展信息公開(kāi)的工作各有特色和亮點(diǎn),如余杭區(qū)結(jié)合“健康余杭”建設(shè)活動(dòng),利用區(qū)域媒體《城鄉(xiāng)導(dǎo)報(bào)》對(duì)項(xiàng)目在該區(qū)的實(shí)施情況進(jìn)行系列報(bào)道,在群眾中產(chǎn)生了廣泛的影響,群眾參與健康促進(jìn)的主動(dòng)性大大增強(qiáng)。遂昌縣項(xiàng)目辦定期向全縣農(nóng)戶發(fā)放項(xiàng)目簡(jiǎn)報(bào),并與遂昌縣電視臺(tái)合作制作關(guān)于項(xiàng)目的專題報(bào)道,同時(shí)中國(guó)遂昌網(wǎng)對(duì)遂昌縣項(xiàng)目開(kāi)展情況也進(jìn)行了跟蹤報(bào)道。多種形式的信息公開(kāi)工作不僅讓群眾更多的了解中英GTF合作項(xiàng)目的開(kāi)展情況,進(jìn)一步擴(kuò)大項(xiàng)目的影響力,使醫(yī)療衛(wèi)生信息更加及時(shí)透明,同時(shí)也讓政府更加系統(tǒng)的了解群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求,了解民生、關(guān)注民生,為其提供決策依據(jù),更好地推廣項(xiàng)目的先進(jìn)理念。

2.4“母嬰俱樂(lè)部”活動(dòng)效果

一是不斷滿足新需求。隨著人民群眾生活水平的提高,對(duì)保健服務(wù)的需求也越來(lái)越高。“母嬰俱樂(lè)部”活動(dòng)的開(kāi)展以及眾多保健特色服務(wù)舉措的推出,不僅滿足了區(qū)域內(nèi)廣大婦女、兒童的保健需求,而且取得了較好的社會(huì)效益。二是通過(guò)與群眾“零距離”互動(dòng)活動(dòng),促進(jìn)醫(yī)患和諧,以更廣泛的形式進(jìn)一步普及婦幼保健知識(shí)。三是有效提高了免費(fèi)婚檢率,為保障優(yōu)生優(yōu)育把好第一關(guān)。四是促進(jìn)了區(qū)域內(nèi)綜合性婦幼保健服務(wù)體系的建立。五是進(jìn)一步提高了農(nóng)村基層?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)對(duì)社會(huì)責(zé)任的認(rèn)識(shí)水平。六是更好地樹(shù)立了縣級(jí)婦幼保健院指導(dǎo)中心的地位,進(jìn)一步帶動(dòng)了轄區(qū)婦幼保健工作的開(kāi)展。

3對(duì)項(xiàng)目的評(píng)價(jià)

3.1項(xiàng)目工作對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生改革有效推進(jìn)具積極促進(jìn)作用

中英GTF合作項(xiàng)目倡導(dǎo)傾聽(tīng)群眾呼聲,了解民情,改善基層群眾就醫(yī)環(huán)境的尊重民意的思路。項(xiàng)目縣區(qū)在實(shí)施項(xiàng)目過(guò)程中,利用社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)多方聽(tīng)取群眾意見(jiàn),認(rèn)真加以落實(shí)。有了尊重民意,實(shí)行民本衛(wèi)生的基礎(chǔ),在項(xiàng)目縣區(qū)鄉(xiāng)村一體化管理體制改革中,衛(wèi)生行政部門全方位多層次聽(tīng)取、征求全社會(huì)的意見(jiàn)和建議,特別是弱勢(shì)人群的意見(jiàn)和要求,使出臺(tái)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制改革方案盡可能全面周到,力求科學(xué)合理,切合實(shí)際,符合絕大多數(shù)人的利益,促進(jìn)了改革成效[4]。

3.2項(xiàng)目對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生管理規(guī)范化、提高管理水平具創(chuàng)新指導(dǎo)作用

中英合作項(xiàng)目運(yùn)轉(zhuǎn)規(guī)范,操作嚴(yán)謹(jǐn),預(yù)先確定項(xiàng)目邏輯框架,制定方案,有周密的計(jì)劃,從中可以避免出現(xiàn)差錯(cuò)和偏離方向等錯(cuò)誤,也可從中提煉經(jīng)驗(yàn)總結(jié)教訓(xùn),提高管理者水平。如有的項(xiàng)目縣區(qū)衛(wèi)生行政部門在策劃鄉(xiāng)村一體化管理框架時(shí),運(yùn)用了項(xiàng)目管理邏輯框架的概念,框架設(shè)計(jì)時(shí)充分考慮方方面面的因素:達(dá)到目標(biāo)是什么,目標(biāo)人群是哪些,主要措施有哪些,完成時(shí)間如何分段,同時(shí)還包括根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)因素做出重要假設(shè),通過(guò)國(guó)家醫(yī)改政策的不斷完善,從而使改革中遇到的困難和問(wèn)題能得以逐步解決。

3.3項(xiàng)目與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制機(jī)制改革的目標(biāo)關(guān)系密切

3.3.1通過(guò)逐步推行循證醫(yī)學(xué),鞏固醫(yī)改成果中英GTF合作項(xiàng)目指導(dǎo)開(kāi)展基層循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐工作,特別是要求開(kāi)展高血壓、呼吸道感染、小兒發(fā)熱和慢性胃炎4種農(nóng)村常見(jiàn)病的循證醫(yī)學(xué)規(guī)范診療,使國(guó)家現(xiàn)階段要求縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展臨床路徑工作不僅目標(biāo)相一致,而且為城鄉(xiāng)基層推進(jìn)循證醫(yī)學(xué)提供了成功的范本。項(xiàng)目縣區(qū)落實(shí)鄉(xiāng)村一體化管理和實(shí)施基本藥物制度過(guò)程中,利用項(xiàng)目提供的4種常見(jiàn)病規(guī)范診療和管理方法,更好地為群眾進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生管理,有效解決群眾“看病難、看病貴”等問(wèn)題。據(jù)其中一項(xiàng)目縣統(tǒng)計(jì),抗生素使用比例同比下降了11.8%,輸液病人占門診病人總數(shù)比例同比下降了12.6%。濫用抗生素、激素、維生素和大輸液現(xiàn)象逐步減輕,開(kāi)大處方現(xiàn)象基本杜絕。#p#分頁(yè)標(biāo)題#e#

3.3.2廣泛收集最基層群眾意見(jiàn),努力改善群眾就醫(yī)環(huán)境社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)成員是自下而上產(chǎn)生的,特別注重有村民代表、弱勢(shì)人群代表(殘疾人、婦女等),以及流動(dòng)人口的代表,能充分代表各個(gè)利益群體,特別是弱勢(shì)人群利益。由于社區(qū)衛(wèi)生委員會(huì)是充分反映民意、民情、民心的一種組織形式,所以具有三個(gè)鮮明的特征:一是民意溝通渠道的透明化和實(shí)效性,二是非政府組織發(fā)揮第三方監(jiān)督職能,三是成員的代表性強(qiáng)化了社會(huì)事務(wù)管理的公認(rèn)度與權(quán)威性。

篇(3)

關(guān)鍵詞:經(jīng)方;循證醫(yī)學(xué);方劑譜;痛經(jīng)

《傷寒雜病論》為醫(yī)圣張仲景所撰，是一部理法方藥完備的方書(shū)，書(shū)中所蘊(yùn)含的辨證論治思想開(kāi)創(chuàng)了中醫(yī)臨床論治疾病的先河，因此被后世醫(yī)家視為中醫(yī)四大經(jīng)典之一。書(shū)中所載方劑，組方嚴(yán)謹(jǐn)，選藥簡(jiǎn)煉精當(dāng)，療效卓著，被稱為經(jīng)方，具有極高的臨床實(shí)用性，為后世醫(yī)家所推崇。自古至今，擅用經(jīng)方者無(wú)一不是臨床大家，由此便可略窺一二。然而由于經(jīng)方組方藥味多十分簡(jiǎn)煉，少則一二味，多則七八味，故而臨證運(yùn)用時(shí)對(duì)于方證病機(jī)的掌握就有較高的要求，難以圓機(jī)活法運(yùn)用自如，因此推崇者大有其人，而真正善用者卻不多。且隨著后世方劑的增多，醫(yī)家在臨證時(shí)可選擇的范圍變的更加寬泛，以致時(shí)方后來(lái)居上而經(jīng)方的運(yùn)用則逐漸沒(méi)落。經(jīng)方立意明了，方證病機(jī)前后呼應(yīng)，故而療效卓著而經(jīng)久不衰。正如徐大椿所言:“至張仲景先生，復(fù)申明用法，設(shè)為問(wèn)難，注明主治之證，其《傷寒論》《金匱要略》，集千圣之大成，以承先而啟后，萬(wàn)世不能出其范圍，此之謂古方，與《內(nèi)經(jīng)》并垂不朽者。”［1］徐氏此論，確為肯綮之言。中醫(yī)學(xué)對(duì)于婦科痛經(jīng)一證認(rèn)識(shí)較早，對(duì)于本病的治療也較成熟。《傷寒雜病論》中即有對(duì)于婦科疾病的專篇討論。通過(guò)現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，有很多經(jīng)方對(duì)于本病有較好的療效。由于現(xiàn)行中醫(yī)婦科學(xué)教材在治療痛經(jīng)時(shí)未采納任何經(jīng)方，故希望通過(guò)本次研究充分挖掘經(jīng)方治療本病的加減運(yùn)用規(guī)律，以廣其用，以期開(kāi)拓臨床思路和提高臨床療效，并補(bǔ)教材未備之處。

1資料與方法

1.1資料來(lái)源

基于課題組前期的研究結(jié)果《傷寒論》方循證醫(yī)學(xué)疾病譜［2］和《傷寒論》方臨床防治優(yōu)勢(shì)病證譜［3］，及《金匱要略》方循證醫(yī)學(xué)疾病譜和《金匱要略》方臨床防治優(yōu)勢(shì)病證譜四個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)為資料來(lái)源，歸納出《傷寒雜病論》方高頻病證譜。

1.2研究方法

以計(jì)算機(jī)檢索為主，檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)和萬(wàn)方醫(yī)藥期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(WF)，并輔以手工檢索，尤其是未找到電子版全文的文獻(xiàn)。檢索關(guān)鍵詞或主題詞為《傷寒論》與《金匱要略》方的方名，如“桂枝湯”“百合知母湯”等，時(shí)間截止到2015年12月31日。納入國(guó)內(nèi)所有涉及《傷寒雜病論》方的臨床研究文獻(xiàn)和個(gè)案經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)，并排除重復(fù)檢出或發(fā)表的文獻(xiàn)，理論探討、實(shí)驗(yàn)研究、綜述等文獻(xiàn)。再對(duì)各方劑的臨床研究文獻(xiàn)和個(gè)案經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)進(jìn)行信息采集，建立臨床研究文獻(xiàn)和個(gè)案經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)的信息采集表，內(nèi)容有標(biāo)題、作者、期刊、時(shí)間、病癥/證規(guī)范病名、國(guó)際疾病編碼、所屬系統(tǒng)等一般情況，最后進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，形成各方劑的臨床研究文獻(xiàn)病證譜和個(gè)案經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)病證譜。再在此病證譜的基礎(chǔ)上，進(jìn)行逆向研究，以各系統(tǒng)疾病為出發(fā)點(diǎn)，如本文痛經(jīng)所屬的泌尿生殖系統(tǒng)疾病，總結(jié)各病證譜中治療同一疾病的《傷寒雜病論》方，做出各系統(tǒng)疾病的方劑譜。在方劑譜的基礎(chǔ)上進(jìn)行進(jìn)一步的深度挖掘，充分探討在現(xiàn)代臨床環(huán)境下經(jīng)方治療痛經(jīng)的證治規(guī)律。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

納入上述《傷寒雜病論》方高頻病證譜中，屬于《中醫(yī)婦科學(xué)》(新世紀(jì)第2版)［4］、《婦產(chǎn)科學(xué)》(第8版)［5］兩書(shū)范疇內(nèi)的泌尿生殖系統(tǒng)疾病，選取其中的痛經(jīng)(非繼發(fā))一病進(jìn)行研究。

1.4數(shù)據(jù)提取

采用Excel2010建立《痛經(jīng)臨床信息采集表》《痛經(jīng)個(gè)案信息采集表》《經(jīng)方治療痛經(jīng)主要加味藥物信息表》，內(nèi)容有標(biāo)題、作者、期刊、時(shí)間、病癥/證、規(guī)范病名、國(guó)際疾病編碼、所屬系統(tǒng)、藥物頻次、性味歸類等一般情況。

2結(jié)果

本研究納入疾病包括:痛經(jīng)(未特指)、痛經(jīng)(原發(fā)性)、痛經(jīng)(膜樣痛經(jīng))、痛經(jīng)(頑固性)、痛經(jīng)(青春期)。

3文獻(xiàn)分析

根據(jù)辨證論治的原則，痛經(jīng)可歸屬到不同的中醫(yī)病證中，因此在臨床實(shí)踐中，經(jīng)方的運(yùn)用也較為廣泛。此次研究發(fā)現(xiàn)用于治療痛經(jīng)的經(jīng)方達(dá)49首，其中主要的高頻經(jīng)方依次為溫經(jīng)湯147次、當(dāng)歸芍藥散77次、當(dāng)歸四逆湯70次、桂枝茯苓丸66次、四逆散57次、吳茱萸湯30次、芍藥甘草湯26次、烏梅丸15次、桂枝湯15次、小柴胡湯13次。主要加味藥物屬性類別依次為理氣藥、活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥、溫里藥、止血藥等。

3.1高頻經(jīng)方解析

本次研究發(fā)現(xiàn)臨床上用于治療痛經(jīng)的10個(gè)高頻經(jīng)方主要包含《金匱要略》中溫經(jīng)湯，當(dāng)歸芍藥散，桂枝茯苓丸等3個(gè);《傷寒論》中當(dāng)歸四逆湯，四逆散，吳茱萸湯，芍藥甘草湯，烏梅丸，桂枝湯，小柴胡湯等7個(gè)。

3．1．1散寒逐瘀主以溫經(jīng)湯與桂枝茯苓丸

中醫(yī)婦科學(xué)將痛經(jīng)分為五個(gè)基本證型，其中以血瘀為主的有兩個(gè)，分別為氣滯血瘀證，治以膈下逐瘀湯加減;寒凝血瘀證，治以少腹逐瘀湯加減(或溫經(jīng)散寒湯)。經(jīng)方的循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，溫經(jīng)湯［6］與桂枝茯苓丸［7］對(duì)于血瘀型痛經(jīng)有較好的臨床療效。且痛經(jīng)為溫經(jīng)湯病證譜內(nèi)的主要高頻病癥。此二方俱主血瘀之證，一偏重于溫經(jīng)散寒，一偏重于行氣逐瘀。溫經(jīng)湯是治療沖任虛寒夾有瘀血而致崩漏的主方。以婦人年已五十，沖任皆虛，天癸當(dāng)竭，地道不通。因舊有半產(chǎn)，瘀血停聚未散，加之風(fēng)寒之邪客于胞宮，以致新血不生，陰血虧虛，沖任不榮，故有唇口干燥、五心煩熱、少腹急滿等證。其方經(jīng)寒者溫之以吳茱萸、生姜、桂枝;血瘀者行之以桂枝、丹皮;血虛者益以當(dāng)歸、芍藥、川芎、阿膠;且多用人參、麥冬、甘草、生姜、半夏以助脾胃之氣，蓋因瘀久者榮必衰，且新血之生亦賴乎中焦之氣。本方散寒逐瘀兼以補(bǔ)正，醫(yī)家多認(rèn)為本方為崩漏所設(shè)，然對(duì)于寒凝血瘀證之痛經(jīng)實(shí)有良效。桂枝茯苓丸治宿有癥病而致妊娠下血證。蓋以宿癥瘀血阻礙，血不歸經(jīng)以養(yǎng)胎，而溢于脈外，則漏下不止。方取桂枝、茯苓益心脾而調(diào)氣，丹皮、桃仁、芍藥活血而消癥，以丸劑常服，自無(wú)攻伐太過(guò)傷胎之虞。本方雖為安胎所設(shè)，實(shí)為活血化瘀，緩消癥積之劑。研究顯示，本方可主治多種婦科疾病，尤以實(shí)質(zhì)性病變?yōu)橹鳎缱訉m肌瘤、卵巢囊腫等。然而對(duì)于瘀血阻滯之痛經(jīng)應(yīng)用本方亦有較好的療效，蓋因病癥表現(xiàn)雖然不一，但病機(jī)相同，異病同治，正顯中醫(yī)之妙。

3．1．2血水同調(diào)需予當(dāng)歸芍藥散

“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之。”本方是張仲景專為療婦人多種腹痛癥所設(shè)，是一張血水同調(diào)的方子。仲景有“血不利則為水”之論，又明言“婦人則經(jīng)水不通，經(jīng)為血”。蓋血不利輕者則為血滯，重者則為血瘀，血分水分常互相影響。《金匱要略》云:“問(wèn)曰:病有血分水分，何也?師曰:經(jīng)水前斷，后病水，名曰血分，此病難治;先病水，后經(jīng)水?dāng)啵凰郑瞬∫字巍：我怨?去水，其經(jīng)自下”。本條舉婦人病為例，論述了血分與水分之間的差異以及相互影響關(guān)系。蓋氣血水濕運(yùn)行不暢，乃停阻下焦而延及腹部，此即腹中痛所由來(lái)。故本方證之腹痛多兼有眩悸、小便不利、泄瀉等水分證候。方以川芎、當(dāng)歸、芍藥以和血，白術(shù)、茯苓、澤瀉泄水而去濕，水濕去而血分調(diào)，則痛自止。日本漢方派將本方視作“婦人圣藥”而廣泛運(yùn)用于婦科諸病。中醫(yī)婦科學(xué)所載證型未包含本方所涵蓋內(nèi)容，不能引而申之以廣其用實(shí)為憾事。

3．1．3調(diào)理樞機(jī)厥陰少陽(yáng)并重

對(duì)于濕熱瘀阻型痛經(jīng)，中醫(yī)婦科學(xué)治以清熱調(diào)血湯。濕熱瘀阻之生，多由氣機(jī)之不暢，水濕代謝失常，郁而發(fā)熱，久則成瘀。樞轉(zhuǎn)一身之氣血津液者，樞機(jī)之用，人身之樞機(jī)有二，厥陰為陰樞，少陽(yáng)為陽(yáng)樞，二者互為表里。厥陰肝為藏血之臟而主疏泄，少陽(yáng)三焦主諸氣而調(diào)水道。經(jīng)水為血所化，血隨氣行，氣充則血足，氣順則血和，氣暢則經(jīng)血通暢，自無(wú)疼痛之理。今寒邪客于厥陰，血為之凝而氣為之滯，則經(jīng)水不調(diào)而痛經(jīng)之癥作。當(dāng)歸四逆湯［8］、吳茱萸湯［9］辛通溫?zé)嶂剑銥樨赎幒C所設(shè)，溫經(jīng)散寒兼以補(bǔ)虛，則疼痛自止。女子多郁，治之必兼開(kāi)郁，必用微辛微潤(rùn)諸品，得春和之氣，寓生發(fā)之機(jī)，乃能暢達(dá)氣機(jī)。四逆散［10］、小柴胡湯［11］善調(diào)陽(yáng)樞，條暢氣機(jī)開(kāi)解郁滯，正可療氣滯熱郁之痛經(jīng)。《傷寒論》144條亦明言小柴胡湯主婦人熱入血室之證。厥陰為兩陰交盡，宜無(wú)熱證，然厥陰為風(fēng)木之臟，肝膽相照，相火郁于內(nèi)，則厥陰從熱化者亦多。所謂厥陰之上，風(fēng)氣治之，中見(jiàn)少陽(yáng)。此即陽(yáng)明、厥陰不從標(biāo)本從乎中也之謂。烏梅丸［12］為厥陰證之總方，所謂寒熱錯(cuò)雜之方，正所以治寒熱錯(cuò)雜之癥。厥陰之臟本虛，疏泄失常而致水濕運(yùn)行失序，與內(nèi)郁之火相結(jié)合，造成濕熱瘀阻胞宮而為痛經(jīng)，故本方可以治之。

3．1．4陰陽(yáng)虛損當(dāng)從營(yíng)衛(wèi)入手

氣血虛弱證或腎氣虧損證，總不外乎一虛字，中醫(yī)婦科學(xué)分別處方以治之。研究顯示，對(duì)于此等虛證痛經(jīng)，桂枝湯［13］亦有應(yīng)用的機(jī)會(huì)，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，一方而能統(tǒng)顧之。先賢有云:桂枝湯，外證得之解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽(yáng)。極贊其功。柯韻伯謂本方為仲景群方之魁，乃滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方。實(shí)非過(guò)譽(yù)語(yǔ)。方以桂枝、生姜辛甘以化陽(yáng)，芍藥、大棗酸甘以化陰，取甘草大甘主入中焦而能主五臟六腑寒熱邪氣，調(diào)和諸藥。本方醇柔平和而無(wú)壅滯之弊，可恃之以調(diào)周身之陰陽(yáng)氣血。腎主收藏，納五臟六腑之精而藏之。所謂損其腎者益其精，精不足者，補(bǔ)之以味。營(yíng)出于中焦，衛(wèi)出于下焦，桂枝湯和營(yíng)衛(wèi)調(diào)陰陽(yáng)，正可治之。且《金匱要略》血痹虛勞篇仲景即以本方加龍骨牡蠣治療亡血失精之證，大有深意。芍藥甘草湯［14］已蘊(yùn)含于桂枝湯內(nèi)，然本方甘草量重，與芍藥相等且均用至四兩，取甘以緩之，以緩解胞宮攣急狀態(tài)，從而可以減輕疼痛。

3．1．5低頻經(jīng)方運(yùn)用或有深意

需要指出的是在治療本病時(shí)一些低頻經(jīng)方的運(yùn)用或許蘊(yùn)含有深刻的道理，由于頻次較低，在證據(jù)支持上或許不足，但由于中醫(yī)辨證論治的特殊性，更注重個(gè)體化的治療，因此任何一個(gè)案均有其臨床意義。這里僅以麻黃湯、葛根湯二方為例。本次研究中發(fā)現(xiàn)，臨床上有醫(yī)師在治療痛經(jīng)時(shí)臨時(shí)起意而使用二方，最終效果滿意。因無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)可參考，且前人亦無(wú)相關(guān)論述，作者本人亦不能說(shuō)明其中機(jī)理。故此類情況尚待有識(shí)之士發(fā)掘。蓋經(jīng)方權(quán)變不可思議，可探可尋者實(shí)無(wú)涯畔。

3.2高頻加味藥物簡(jiǎn)析

治病不離乎藥，今在總體上略談醫(yī)家運(yùn)用高頻經(jīng)方治療痛經(jīng)時(shí)常見(jiàn)的主要加味藥物。蓋證型已定，主病之方即明，然經(jīng)方藥味簡(jiǎn)煉，故于主證之外尚需加減方能與病情絲絲入扣。臨床所見(jiàn)，痛經(jīng)的基本證型在中醫(yī)婦科學(xué)里均有論述，故在治療本病時(shí)加味藥物的使用亦未脫離此范圍。其中理氣藥、活血化瘀藥、補(bǔ)虛藥、溫里藥、止血藥等是加味藥物的主要類型。氣滯明顯者當(dāng)以理氣藥梳理氣機(jī)，加味藥中運(yùn)用最多的為香附、烏藥。二味皆為氣分要藥，香附為血中之氣藥，乃氣病之總司，女科之主帥。《日華子本草》載烏藥可治一切氣，除一切冷。此二味于婦人諸疾之兼氣滯者取效尤倍于它藥。瘀血較重者當(dāng)以活血化瘀藥化其瘀滯，使舊血去新血生，自無(wú)疼痛之虞。此類藥加味運(yùn)用最多的為延胡索、益母草、川芎。《本草綱目》載延胡索能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛。丹溪謂茺蔚子活血行氣，有補(bǔ)陰之功，故名益母。此即顧其名而思其義可知者。川芎，血中氣藥，行血之中而兼具補(bǔ)益之能。虛則補(bǔ)之，凡痛經(jīng)伴見(jiàn)虛證者即可隨證加相應(yīng)補(bǔ)虛之品，此類藥中運(yùn)用最多的為當(dāng)歸，蓋以婦人以血為本，而經(jīng)帶之疾與此關(guān)系尤為密切，當(dāng)歸乃血家要藥，故此品最為常用。寒者溫之，痛經(jīng)一證與寒邪關(guān)系最為緊密。蓋以沖、任、督一源三岐，皆起于胞宮，同出于會(huì)陰。督脈之陽(yáng)氣不足則胞宮失于溫煦，或受寒邪侵襲，因寒性收引則經(jīng)脈為之凝滯。且沖脈為血海，任脈為諸陰之會(huì)，血又為陰類，一遇寒邪則兩相感召而痛經(jīng)之癥遂作。治之當(dāng)以溫經(jīng)散寒之品，小茴香、吳茱萸皆辛熱溫散之品，尤善入下焦與厥陰，故此二味應(yīng)用多于它藥。止血藥中運(yùn)用最多的為艾葉，本品辛苦而溫，善于溫經(jīng)止血，散寒調(diào)經(jīng)。然證之臨床，其止血之功亦得益于其溫經(jīng)之力，故《本草綱目》謂艾葉服之則走三陰而逐一切寒濕。

4結(jié)語(yǔ)

對(duì)于痛經(jīng)一癥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種，有較為詳細(xì)的認(rèn)識(shí)。本病在中醫(yī)學(xué)范圍內(nèi)屬“月水來(lái)腹痛”“吊陰痛”“經(jīng)行腹痛”“痛經(jīng)”“經(jīng)來(lái)腹痛”“經(jīng)后腹痛”等范疇。中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)較早，古今醫(yī)家對(duì)此亦多有論述，并有很成熟的理法方藥體系。《素問(wèn)•上古天真論》曰:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng);二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。”［6］首論女子月經(jīng)生理。其后張仲景在《金匱要略•婦人雜病脈證并治》云:“帶下，經(jīng)水不利。少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見(jiàn)者，土瓜根散主之。”［7］第一次對(duì)痛經(jīng)的證候特點(diǎn)進(jìn)行了論述。其后歷代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上結(jié)合病因病機(jī)多有闡發(fā)。自隋代《諸病源候論》以至宋代《婦人大全良方》，金元時(shí)期《丹溪醫(yī)集》到明清《景岳全書(shū)》《醫(yī)宗金鑒》等均對(duì)此證有深刻的認(rèn)識(shí)。治療上，中醫(yī)婦科學(xué)將其分為五個(gè)基本證型。分別為氣滯血瘀證，治以膈下逐瘀湯加減;寒凝血瘀證，治以少腹逐瘀湯加減(或溫經(jīng)散寒湯);濕熱瘀阻證，治以清熱調(diào)血湯加減;氣血虛弱證，治以圣愈湯加減;腎氣虧損證，治以益腎調(diào)經(jīng)湯加減或傅青主調(diào)肝湯加減。能基本涵蓋臨床上所見(jiàn)到的痛經(jīng)證型，而所用方藥無(wú)一經(jīng)方及其加減方。張仲景《金匱要略》將婦科疾病列為專題討論，其婦人三篇提綱挈領(lǐng)，論述了婦人常見(jiàn)的妊娠病、產(chǎn)后病、雜病證治等內(nèi)容，創(chuàng)制了眾多高效經(jīng)方。然時(shí)間既久，經(jīng)方反無(wú)用武之地，以至于臨床鮮有運(yùn)用實(shí)為可惜!本文對(duì)經(jīng)方治療痛經(jīng)的應(yīng)用規(guī)律進(jìn)行了初步探討和挖掘，以期加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)經(jīng)方的理解，同時(shí)希望能于臨床療效的提高有所裨益。

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篇(4)

關(guān)鍵詞：高職臨床醫(yī)學(xué)兒科學(xué)教學(xué)改革

中圖分類號(hào)：R19文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1674-098X（2015）04（a）-0130-02

圍繞我國(guó)醫(yī)學(xué)專科教育的人才培養(yǎng)目標(biāo)，為適應(yīng)我國(guó)醫(yī)學(xué)高等專科教育改革和基層衛(wèi)生工作改革發(fā)展的需要，更好適應(yīng)21世紀(jì)社會(huì)進(jìn)步和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展及改革的需求，高職高專臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)最基本、最核心的內(nèi)容就是“以就業(yè)為導(dǎo)向”。《兒科學(xué)》教學(xué)也應(yīng)遵循“貼近學(xué)生、貼近社會(huì)、貼近崗位”的基本原則[1]，重視“三基、五性、三特定”的教學(xué)要求為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試和學(xué)生就業(yè)與未來(lái)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。

兒科學(xué)是研究小兒時(shí)期生長(zhǎng)、發(fā)育、保健、疾病防治的綜合性醫(yī)學(xué)學(xué)科。其特點(diǎn)是：兒童個(gè)體身體素質(zhì)差異、性別差異、年齡月齡差異非常大，無(wú)論是健康狀態(tài)的評(píng)估還是疾病狀態(tài)的臨床診斷都不好采用同一單一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；其次是兒童對(duì)疾病造成的損傷、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)破壞后的恢復(fù)能力較強(qiáng)；再次是兒童自身防護(hù)能力較弱，容易發(fā)生意外傷害等，因此我們應(yīng)該特別注重小兒疾病的預(yù)防、保健和干預(yù)。由于小兒身體各項(xiàng)機(jī)能處于不斷的生長(zhǎng)發(fā)育中，所以患病率要高于成人，兒科學(xué)的教學(xué)任務(wù)通過(guò)理論和實(shí)踐降低小兒疾病的發(fā)病率和死亡率，增強(qiáng)兒童體質(zhì)和提高兒童保健[1]。兒科學(xué)的宗旨就是“保障兒童健康，提高生命質(zhì)量”。基于這樣的目標(biāo)結(jié)合高職教育理念，該文對(duì)高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《兒科學(xué)》課程教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、考核方式三個(gè)方面進(jìn)行改革與探索。

1根據(jù)職教理念調(diào)整教學(xué)內(nèi)容

兒科學(xué)屬于臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，研究對(duì)象包括新生兒、嬰幼兒、青春期的兒童。圍繞兒科學(xué)的教學(xué)宗旨“保障兒童健康，提高生命質(zhì)量”，結(jié)合現(xiàn)代職教理念，從四個(gè)方面改革教學(xué)內(nèi)容：首先，根據(jù)小兒生長(zhǎng)發(fā)育的規(guī)律性和影響因素，不斷提高小兒體格、智力、適應(yīng)性、綜合素質(zhì)；其次，根據(jù)小兒疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律以及臨床診斷和治療的理論技術(shù)，最大能力的降低兒童疾病的發(fā)生率和死亡率，提升兒童疾病的治愈率；再次，普及教育做好兒科知識(shí)的宣傳，例如先天性疾病的篩查、免疫接種、兒童膳食營(yíng)養(yǎng)、兒科保健知識(shí)的普及等；最后，對(duì)小兒疾病的康復(fù)可能性及具體康復(fù)治療方案進(jìn)行研究，盡最大可能幫助疾患小兒提高他們的日常生活質(zhì)量，乃至恢復(fù)健康。為此，本次課改主要進(jìn)行以下五個(gè)方面教學(xué)內(nèi)容的增加、合并或刪減。

（1）根據(jù)兒科學(xué)發(fā)展趨勢(shì)和對(duì)疾病的臨床研究，將“風(fēng)濕性疾病”和“免疫缺陷病”在授課計(jì)劃和教學(xué)課件上進(jìn)行整合，統(tǒng)一為“免疫性疾病”。這一章內(nèi)容整合后重新進(jìn)行分節(jié)，包括小兒免疫系統(tǒng)發(fā)育特點(diǎn)、免疫缺陷病、風(fēng)濕熱、幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、過(guò)敏性紫癜、川崎病，共六節(jié)內(nèi)容。

（2）根據(jù)我國(guó)兒童感染性疾病和傳染性疾病的現(xiàn)狀，增加了麻疹、水痘、傳染性單核細(xì)胞增多癥的內(nèi)容，將這部分內(nèi)容與結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病，三部分內(nèi)容整合為“感染性（傳染性）疾病”。這一章內(nèi)容整合后重新進(jìn)行分節(jié)，包括麻疹、水痘、流行性腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、兒童結(jié)核病、寄生蟲(chóng)病，共六節(jié)內(nèi)容。

（3）根據(jù)人們對(duì)健康兒童保健意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)這章內(nèi)容的講解進(jìn)行拓展，增加課時(shí)量[2]。例如，增加兒童日常膳食營(yíng)養(yǎng)素的攝入量部分內(nèi)容；配方奶粉兒童每日攝入奶量的計(jì)算；嬰兒撫觸；嬰兒主被動(dòng)操等。

（4）將新生兒窒息的復(fù)蘇方案進(jìn)行修訂和更新，以更好的適應(yīng)當(dāng)今臨床實(shí)際和應(yīng)用；新生兒尤其早產(chǎn)兒免疫功能低下，易患新生兒敗血癥，因此將新生兒敗血癥的教學(xué)內(nèi)容在原有基礎(chǔ)上補(bǔ)充完整，增加敗血癥的診斷指標(biāo)，使新生兒疾病的講解更加完善。

（5）為適應(yīng)基層助理醫(yī)師的執(zhí)業(yè)能力范疇及其實(shí)用性，刪掉了兒童急性白血病、兒童急性壞死性小腸炎、兒童癲癇等內(nèi)容的講解。將節(jié)省出的課時(shí)添加到實(shí)踐教學(xué)中，提高學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題等能力，尤其是學(xué)生的動(dòng)手操作能力。

適應(yīng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的改變，弱化學(xué)科與學(xué)科之間的界限，提倡人體整體化，以適應(yīng)整體化醫(yī)學(xué)的理念。堅(jiān)持“三基、五性、三特定”的原則，滿足“三個(gè)需要”。注重教材的整體優(yōu)化，處理好不同內(nèi)容的聯(lián)系與銜接。

2進(jìn)行學(xué)情分析更新教學(xué)方法

分析我院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生結(jié)構(gòu)，來(lái)源包括三個(gè)部分：（1）高職大專（理科）生，這部分學(xué)生具有較好的中學(xué)化學(xué)和生物學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，具備學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的基本條件；（2）高職大專（文科）生只具有中學(xué)化學(xué)和生物學(xué)的初步知識(shí)，學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)有一定的差距；（3）單招生在中專階段已經(jīng)學(xué)過(guò)生理學(xué)和生物化學(xué)，部分學(xué)生已具有學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，但知識(shí)相對(duì)偏少，實(shí)踐技能有待提高。

針對(duì)這樣的學(xué)情，顯然傳統(tǒng)的教學(xué)方法已經(jīng)不能滿足和達(dá)到職業(yè)教育的人才培養(yǎng)目標(biāo)，筆者教學(xué)團(tuán)隊(duì)從以下三個(gè)方面更新教學(xué)方法，適應(yīng)學(xué)情。

（1）以兒童對(duì)健康的需求為中心，改革教學(xué)方法。兒科醫(yī)護(hù)工作人員對(duì)小兒的健康必須具備高度的責(zé)任感，不斷地提高兒童體格、智力發(fā)育、社會(huì)適應(yīng)能力。教師在教學(xué)過(guò)程中除了理論教學(xué)外應(yīng)不斷的給學(xué)生滲透“責(zé)任感和使命感”，保障小兒健康是生理、心理、和社會(huì)適應(yīng)的和諧狀態(tài)[3]。

（2）任務(wù)驅(qū)動(dòng)以學(xué)生為中心實(shí)現(xiàn)角色扮演。以學(xué)生為中心的教學(xué)目標(biāo)，要求高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生從醫(yī)學(xué)學(xué)生的角色轉(zhuǎn)變?yōu)闇?zhǔn)醫(yī)療工作者。由于年幼的小兒不能自訴病史，年齡又偏小，缺乏明確的定位癥狀和體征，所以在教學(xué)過(guò)程中，應(yīng)強(qiáng)調(diào)作為兒科醫(yī)護(hù)工作者，臨床診斷時(shí)務(wù)必詳細(xì)詢問(wèn)家長(zhǎng)小兒病史，并嚴(yán)密觀察病情發(fā)展，必要時(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查等。課堂上學(xué)生科角色扮演為疾病防治的執(zhí)行者、兒童保健知識(shí)的宣傳者、兒童營(yíng)養(yǎng)膳食的指導(dǎo)者、患兒代言者、患兒知心者等多重角色。

（3）CBS教學(xué)法在兒科學(xué)教學(xué)過(guò)程中的應(yīng)用。CBS，Case-BasedStudying，基于案例討論的學(xué)習(xí)。即基于案例的教學(xué)方法，“以案例為中心，以學(xué)生為主體”的教學(xué)方法。在教學(xué)過(guò)程中，以學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)。教師在講述新課前可先提出典型案例，將學(xué)生分組有針對(duì)性地進(jìn)行討論，在實(shí)際案例分析中引導(dǎo)學(xué)生理解和掌握基本理論和基本知識(shí)。CBS教學(xué)法具有高度的仿真性、形象性、動(dòng)態(tài)性，提升學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和分析問(wèn)題的能力。

3針對(duì)崗位需求改革考核方式

（1）理論知識(shí)的傳統(tǒng)考核法。按照本課程的授課計(jì)劃和教學(xué)目標(biāo)，教研室內(nèi)進(jìn)行輪流說(shuō)課，統(tǒng)一每章重難點(diǎn)知識(shí)的講解方法和考核方法。在每章節(jié)講授完畢時(shí)，結(jié)合近年執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，應(yīng)附有相應(yīng)的目標(biāo)檢測(cè)習(xí)題，包括A型、B型、C型單項(xiàng)選擇題、X型多項(xiàng)選擇題、簡(jiǎn)答題等；學(xué)期末時(shí)，以閉卷考試的形式，考察學(xué)生對(duì)兒科學(xué)基本理論、基本知識(shí)的掌握程度。這部分考核占期末總成績(jī)的50%。

（2）CBS教學(xué)考核方法。這種考核方法是本次課改的特色和核心。將每個(gè)教學(xué)班的學(xué)生按照4人一組分成若干小組，并指定小組長(zhǎng)。由組長(zhǎng)抽取教師之前準(zhǔn)備好的相關(guān)案例，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行小組調(diào)研，學(xué)生通過(guò)查閱資料、小組激烈討論、結(jié)合課本理論知識(shí)形成案例小結(jié)，最終以實(shí)驗(yàn)報(bào)告的形式上交，教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)打分。這種考核方式可在學(xué)期初、期中、期末各進(jìn)行一次，每個(gè)案例10分。這部分考核占期末總成績(jī)的30%。

（3）實(shí)踐操作技能考核[4]。實(shí)驗(yàn)操作技能考評(píng)包括現(xiàn)場(chǎng)操作考核和實(shí)驗(yàn)報(bào)告考核兩種形式。由教師根據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)，選定考試范圍及操作要求，同時(shí)在固定時(shí)間內(nèi)開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室為學(xué)生動(dòng)手訓(xùn)練提供更多的機(jī)會(huì)和平臺(tái)。考試時(shí)教師將考題編號(hào)分組由學(xué)生自己抽簽，學(xué)生根據(jù)考題內(nèi)容獨(dú)立完成操作，考試完畢進(jìn)行評(píng)委現(xiàn)場(chǎng)打分。對(duì)于復(fù)雜實(shí)驗(yàn)（例如新生兒心肺復(fù)蘇），也可將學(xué)生分成小組，為學(xué)生提供更多的自主機(jī)會(huì)，發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性和全面的綜合能力，培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。教師在學(xué)生實(shí)踐操作過(guò)程中認(rèn)真觀察并記錄學(xué)生的表現(xiàn)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)打分。這部分考核占期末總成績(jī)的20%。

4小結(jié)與展望

我國(guó)醫(yī)學(xué)有數(shù)千年的發(fā)展歷史，兒科學(xué)方面也有相當(dāng)豐富的經(jīng)驗(yàn)，作為未來(lái)的兒科醫(yī)務(wù)工作者，在繼承前人知識(shí)和技能的基礎(chǔ)上，更要與時(shí)俱進(jìn)，根據(jù)社會(huì)發(fā)展不斷學(xué)習(xí)，豐富自身知識(shí)含量，提升自身實(shí)踐水平，更要不斷創(chuàng)新為兒科事業(yè)的發(fā)展做出更大貢獻(xiàn)。該文通過(guò)分析高職臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)《兒科學(xué)》課程培養(yǎng)目標(biāo)，分析兒科學(xué)的研究?jī)?nèi)容、研究對(duì)象、研究任務(wù)，結(jié)合現(xiàn)代職業(yè)教育教學(xué)理念，提出《兒科學(xué)》課程改革的三點(diǎn)建議，即根據(jù)職教理念調(diào)整教學(xué)內(nèi)容；進(jìn)行學(xué)情分析更新教學(xué)方法；針對(duì)崗位需求改革考核方式。

隨著臨床醫(yī)學(xué)研究的進(jìn)展和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，兒科學(xué)不斷向更深入的層次分化，兒科學(xué)的任務(wù)就是要不斷探究?jī)嚎漆t(yī)學(xué)的理論、在實(shí)踐的基礎(chǔ)上不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，盡最大可能降低小兒疾病的發(fā)病率和死亡率，增強(qiáng)小兒體質(zhì)，提高小兒疾病的治愈率，提高小兒健康保健和疾病的防治水平。其中兒童健康與保健、新生兒醫(yī)學(xué)將是兒科中最具有特色的學(xué)科。兒科醫(yī)務(wù)工作者的使命任重而道遠(yuǎn)，為了適應(yīng)崗位需求，兒科學(xué)也將會(huì)發(fā)展為總體醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)，以適應(yīng)我國(guó)廣發(fā)基層地區(qū)醫(yī)療和衛(wèi)生保健的需要。

作者：余歡

    參考文獻(xiàn) 

[1] 于潔.兒科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009. 

[2] 孫曉靜，張欽祥.淺談高職高專學(xué)校開(kāi)設(shè)“健康與保健”課的重要意義[J].雞西大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，6（2）：14-15. 

篇(5)

研究結(jié)果

1文獻(xiàn)檢索情況用以上檢索條件，將四個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)合并、刪除重復(fù)整理得到有效文獻(xiàn)1383篇。

2疾病分布情況按照世界衛(wèi)生組織關(guān)于疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(ICD10)，得出推拿療法治療兒科疾病共涉及15大類系統(tǒng)，100個(gè)病種。在15大類系統(tǒng)中消化系統(tǒng)為高頻病癥系統(tǒng)，100個(gè)病種中腹瀉、肌性斜頸、腦性癱瘓、小兒厭食癥、肱骨髁上骨折、遺尿、哮喘、咳嗽、高熱、營(yíng)養(yǎng)不良、便秘、反復(fù)呼吸道感染、支氣管炎、消化不良、髖關(guān)節(jié)半脫位節(jié)病、先天性畸形足、腹痛、尺橈骨遠(yuǎn)端雙骨骨折、橈骨小頭半脫位、小兒夜啼、積滯、小兒驚證為高頻病種。為客觀反映推拿療法在兒科疾病中的應(yīng)用，考慮各系統(tǒng)病癥的均衡性，兼顧臨床治療頻次，總病例數(shù)由高到低排列，每個(gè)系統(tǒng)后括號(hào)內(nèi)為該病癥系統(tǒng)的病種總數(shù)、文獻(xiàn)篇數(shù)/總病例數(shù)，每種疾病后括號(hào)內(nèi)為該種疾病的文獻(xiàn)篇數(shù)/總病例數(shù)。

①消化系統(tǒng)(10個(gè)病種，447/43802):腹瀉(379/38545)，消化不良(13/1555)，便秘(25/1636)，腸套疊(5/339)，腹股溝嵌頓疝(9/1039)，慢性淺表性胃炎(1/50)，術(shù)后胃腸功能紊亂(1/30)，小兒口瘡(12/553)，小兒地圖舌(1/38)，嬰兒皰疹性口炎(1/17)。②肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織病(7個(gè)病種，253/20225):肌性斜頸(176/15526)，臀肌攣縮癥(4/136)，小兒落枕(2/50)，小兒腰椎間盤(pán)突出癥(1/13)，小兒骨盆傾斜癥(2/1097)，肘關(guān)節(jié)僵硬(3/104)，髖關(guān)節(jié)半脫位(65/3299)。③癥狀、體征和臨床與實(shí)驗(yàn)異常所見(jiàn)，不可類與他處者(13個(gè)病種，209/17908):腹痛(15/1119)，小兒厭食癥(101/9598)，咳嗽(32/2883)，咳喘(7/845)，小兒生長(zhǎng)痛(3/132)，高熱(31/2311)，小兒脫肛(2/36)，小兒夏季熱(7/311)，功能性嘔吐(5/479)，小兒吐弄舌(1/35)，新生兒吐乳(2/47)，滯頤(2/43)，小兒膝關(guān)節(jié)疲勞痛(1/69)。④損傷、中毒和外因的某些其他后果(15個(gè)病種，181/16240):，肱骨髁上骨折(102/9980)，尺橈骨遠(yuǎn)端雙骨骨折(12/641)，股骨干骨折(9/679)，肱骨外髁旋轉(zhuǎn)移位骨折(4/117)，孟氏骨折(3/116)，尺骨下1/3骨折(1/50)，脛骨遠(yuǎn)端骨垢骨折(1/40)，小兒大腿內(nèi)收肌損傷(3/164)，小兒腘肌損傷(1/17)，橈骨小頭半脫位(35/3992)，小兒寰樞關(guān)節(jié)半脫位(2/58)，尺橈關(guān)節(jié)半脫位(2/85)，下尺橈骨關(guān)節(jié)脫位(1/50)，骶髂關(guān)節(jié)錯(cuò)位(4/238)，中毒性腸麻痹(1/13)。⑤神經(jīng)系統(tǒng)(8個(gè)病種，110/11180):腦性癱瘓(89/9519)，周圍性面癱(6/518)，癲癇(3/467)，小兒頭痛(1/25)，小兒急性偏癱(1/36)，中樞協(xié)調(diào)障礙(1/43)，臂叢神經(jīng)損傷(7/455)，小兒坐骨神經(jīng)損傷(2/117)。⑥其他(15個(gè)病種，145/9531):遺尿(76/3937)，小兒夜啼(29/2540)，小兒驚證(13/631)，積滯(10/1225)，小兒癃閉(5/143)，小兒尿頻(2/135)，小兒牽拉肩(2/96)，痿癥(1/560)，肩關(guān)節(jié)假性脫位(1/30)，小兒汗癥(1/55)，脾虛綜合征(1/60)，新生兒寒冷損傷綜合征(1/31)，踝關(guān)節(jié)骨錯(cuò)縫(1/48)，黃疸(1/30)，小兒聾啞(1/10)。⑦呼吸系統(tǒng)(8個(gè)病種，88/7496):反復(fù)呼吸道感染(23/1703)，哮喘(28/2039)，感冒(7/1058)，支氣管炎(14/1579)，肺炎(6/459)，慢性扁桃體炎(5/452)，鼻炎(4/176)，小兒瘡疹性咽夾炎(1/30)。⑧先天性畸形、變形和染色體異常疾病(4個(gè)病種，30/2075):先天性畸形足(18/1176)，先天愚型(1/13)，原發(fā)性脊柱側(cè)凸(2/132)，先天性髖關(guān)節(jié)半脫位(9/754)。⑨內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾病(1個(gè)病種，25/2062):營(yíng)養(yǎng)不良(25/2062)。⑩傳染病和寄生蟲(chóng)病(4個(gè)病種，7/1515):小兒膽道蛔蟲(chóng)(1/10)、小兒麻痹后遺癥(4/1350)、百日咳(1/103)、小兒病毒性腮腺炎(1/52)。?瑏瑡血液及造血器官疾病和某些涉及免疫機(jī)制的疾患(3個(gè)病種，9/536):小兒缺鐵性貧血(7/462)，小兒營(yíng)養(yǎng)不良性貧血(1/35)，小兒免疫力底下(1/39)。?瑏瑢眼和附器疾病(6個(gè)病種，8/324)小兒斜視(3/122)，小兒近視(1/60)，小兒急性結(jié)膜炎(1/40)，小兒淚囊炎(1/25)，麥粒腫(1/25)，小兒弱視(1/52)。瑏瑣?精神和行為障礙疾病(2個(gè)病種，4/195):兒童多動(dòng)癥(1/39)，抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征(3/156)。瑏?瑤皮膚和皮下組織疾病(3個(gè)病種，4/150):小兒麻疹(2/46)，蕁麻疹(1/42)，濕疹(1/62)。瑏瑥?泌尿生殖系統(tǒng)(1個(gè)病種，1/68):小兒急性尿路感染(1/68)。

討論

通過(guò)本次研究筆者發(fā)現(xiàn)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)較少，臨床試驗(yàn)的論證強(qiáng)度較低，敘述性研究和小樣本及個(gè)案報(bào)道占大多數(shù);科研設(shè)計(jì)存在缺陷，隨機(jī)方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、隨訪、復(fù)發(fā)率等指標(biāo)的描述不夠具體;缺乏統(tǒng)一量化的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)，操作部位描述不夠精確，刺激的頻率的強(qiáng)度較少有定量描述。

篇(6)

關(guān)鍵詞肥胖;治療;哲學(xué);治療

中圖分類號(hào):R589文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

肥胖是指機(jī)體控制體脂、能量代謝平衡機(jī)制紊亂導(dǎo)致體內(nèi)脂肪堆積過(guò)多和(或)分布異常的一種慢性疾病,是遺傳、新陳代謝、環(huán)境和行為等多種因素共同作用的結(jié)果。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,膳食結(jié)構(gòu)的改變和體力活動(dòng)的日益減少,使肥胖和超重情況,無(wú)論在發(fā)達(dá)國(guó)家或發(fā)展中國(guó)家,在成年人和兒童中,都以驚人的速度增長(zhǎng)。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道,全世界10億多成年人超重,我國(guó)至少也有2～3億人超重,超重和肥胖既是許多疾病共同的臨床表現(xiàn),也是許多慢性病(如心血管、糖尿病及某些激素源性腫瘤等)重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,并與這些疾病的聚集密切相關(guān)。肥胖已成為嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量的全球性疾病。

1肥胖治療的目的--堅(jiān)持認(rèn)識(shí)論的觀點(diǎn)

從歷史的角度,認(rèn)識(shí)發(fā)生的總體過(guò)程來(lái)看,科學(xué)始于觀察,然后再上升為科學(xué)問(wèn)題,在一個(gè)連續(xù)發(fā)展的認(rèn)識(shí)過(guò)程中,提出問(wèn)題和發(fā)現(xiàn)事實(shí)是一個(gè)辯證統(tǒng)一的過(guò)程,我們要在實(shí)踐中不斷的發(fā)展認(rèn)識(shí),又通過(guò)發(fā)展了的認(rèn)識(shí)進(jìn)一步指導(dǎo)實(shí)踐。肥胖已成為世界范圍的流行病,在過(guò)去10年里,人們不僅僅看到肥胖人數(shù)逐漸增多[1],而且發(fā)現(xiàn)肥胖已經(jīng)成為一種病理現(xiàn)象,它的危險(xiǎn)性日益嚴(yán)重。人們已經(jīng)意識(shí)到,肥胖是一種不健康遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)吸煙。肥胖與許多疾病有關(guān),如:①高血壓,肥胖者高血壓患病率是標(biāo)準(zhǔn)體重者的2倍,是體重過(guò)輕者的3倍,且肥胖者高血壓的患病率隨年齡增加而增加;②糖尿病,有研究證實(shí),80%的2型糖尿病由肥胖引起,且肥胖者患糖尿病的危險(xiǎn)性隨肥胖程度和持續(xù)時(shí)間而增加;③血脂異常,肥胖癥中常見(jiàn)高脂血癥,尤其在老年人,老年單純性肥胖者脂蛋白(a)及其他血脂有明顯的代謝紊亂,這種代謝變化使肥胖老年人更容易發(fā)生冠心病[2];其他如睡眠呼吸暫停綜合征、惡性腫瘤、骨及關(guān)節(jié)疾病腎病、膽囊炎及心理?yè)p傷等疾病在肥胖者中發(fā)病率均增加。肥胖可根據(jù)脂肪堆積部位不同分為中心性肥胖和全身性肥胖,尤以前者更易與上述疾病同時(shí)出現(xiàn)。目前,隨著循證醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展和科學(xué)證據(jù)的日益豐富,人們對(duì)肥胖癥治療目的的認(rèn)識(shí)也有了進(jìn)一步的發(fā)展。肥胖癥強(qiáng)調(diào)綜合治療,包括飲食治療及運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療、手術(shù)治療等,要充分認(rèn)識(shí)到在肥胖癥的綜合治療中飲食療法和運(yùn)動(dòng)療法均是治療肥胖最基本、最必不可少的手段。此外,兒童單純性肥胖對(duì)健康也有多方面的影響,對(duì)兒童的健康和未來(lái)發(fā)展十分不利,必須引起廣泛重視,近年來(lái),肥胖也在我國(guó)城市(尤其是沿海發(fā)達(dá)的大城市) 學(xué)生群體中蔓延,北京市區(qū)每5 個(gè)小學(xué)男生中就有1 個(gè)小胖子。我國(guó)許多城市的學(xué)生營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題防治重點(diǎn)已從營(yíng)養(yǎng)不良向肥胖、超重轉(zhuǎn)移。因此,必須改變“肥胖是福”,甚至認(rèn)為肥胖是經(jīng)濟(jì)實(shí)力強(qiáng),生活水平高的表現(xiàn)的錯(cuò)誤觀點(diǎn)。

2肥胖治療的依據(jù)--共性與個(gè)性的關(guān)系

肥胖是多因素的綜合征,包括過(guò)量飲食、運(yùn)動(dòng)量不足、能量消耗減少、營(yíng)養(yǎng)和環(huán)境等外部因素,還有遺傳因素這個(gè)內(nèi)因,與外因共同作用,參與肥胖的發(fā)生發(fā)展。

2.1營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩

影響體重的兩個(gè)根本因素是熱能的攝入量和消耗量,當(dāng)能量的攝入等于能量消耗時(shí),稱能量平衡;當(dāng)能量攝入大于能量消耗時(shí)稱正向平衡,因而產(chǎn)生肥胖。

2.2運(yùn)動(dòng)不足

隨著社會(huì)的進(jìn)步,人們生活水平的提高,人們從事體力勞動(dòng)的機(jī)會(huì)相對(duì)減少,因而能量消耗也相對(duì)減少。

2.3遺傳因素

在肥胖成因中,遺傳一直是一個(gè)不容忽視的因素。肥胖有家族傾向,研究報(bào)道,雙親肥胖,子女肥胖的可能性為75%～80%;單親肥胖,子女肥胖的可能性為50%;雙親標(biāo)準(zhǔn)體重,子女肥胖的可能性近10%[3]。肥胖的遺傳度為0.4～0.8,超過(guò)一般認(rèn)為有較高遺傳性的綜合征。

2.4能量代謝異常

機(jī)體能量的消耗主要由四個(gè)方面組成:基礎(chǔ)代謝、食物特殊動(dòng)力作用、機(jī)體的產(chǎn)熱作用及體力活動(dòng)。研究表明瘦人和胖人的基礎(chǔ)代謝率是相同的[4]。進(jìn)食不同的食物,額外消耗的能量也不同,以蛋白質(zhì)食物的特殊動(dòng)力作用最大。除此之外,機(jī)體的產(chǎn)熱作用也不同,有的人利用食物能源的效率高,可將大部分多余的能量?jī)?chǔ)存在脂肪細(xì)胞中,而有些人則以熱能的形式損失掉這部分能量,這種在能量攝入相同的條件下,熱能利用效率高者易產(chǎn)生肥胖。

2.5環(huán)境因素

研究認(rèn)為,人類大多數(shù)肥胖屬多基因性肥胖,其易感性決定于遺傳因素,但環(huán)境因素顯著影響了這一表現(xiàn)型,不良的環(huán)境因素作用于特定的遺傳背景可導(dǎo)致肥胖[5]。

無(wú)論肥胖由何種原因引起,伴隨危險(xiǎn)因素如何以及有無(wú)伴有其他疾病,患者都表現(xiàn)為肥胖,而對(duì)于每個(gè)具體的肥胖患者,其年齡不同、性別不一、肥胖發(fā)生早晚及類型各異、伴隨疾病嚴(yán)重程度千差萬(wàn)別,表現(xiàn)為各具特點(diǎn)的個(gè)性、特殊性;只有將共性和個(gè)性完美結(jié)合,充分考慮患者的特殊性,選用適宜個(gè)體的方案,才能使患者依從性好,達(dá)到最佳的治療效果。

3肥胖治療措施

3.1整體性原則

肥胖治療需要把人體當(dāng)作一個(gè)有機(jī)整體,從整體出發(fā),從整體出發(fā),在治療肥胖本身的同時(shí),充分關(guān)注全身情況,注意并發(fā)癥的治療,勿顧此失彼,重視整體與局部、局部與局部之間協(xié)調(diào)的相互關(guān)系,使機(jī)體更好的發(fā)揮整體作用。

3.1.1飲食與運(yùn)動(dòng)治療

限制熱量攝入是治療肥胖的一個(gè)重要方法,也是任何體重控制計(jì)劃的基本組成部分。控制飲食減肥的關(guān)鍵是限制糖和脂肪的攝入,適當(dāng)增加蛋白質(zhì)的攝入,同時(shí)注意合理營(yíng)養(yǎng),避免營(yíng)養(yǎng)素缺乏。較合理的節(jié)食減肥進(jìn)程是每周減體重1kg左右。在適當(dāng)?shù)墓?jié)食的條件下,運(yùn)動(dòng)是降體重的一種最有效的方法,因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)可以增加能量消耗、減少體脂、增加瘦體重、改善心血管機(jī)能、增加胰島素敏感性以及對(duì)心理和精神產(chǎn)生良好的影響,并可免除因單純節(jié)食減肥所引起的代謝紊亂。運(yùn)動(dòng)處方的主要內(nèi)容有:①運(yùn)動(dòng)形式,多采用有氧運(yùn)動(dòng),也可根據(jù)條件選擇自己感興趣的運(yùn)動(dòng);②運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度,一般可用本人最高心率的60%～70%來(lái)控制。因?yàn)閺?qiáng)度過(guò)大,機(jī)體的能量消耗以糖為主,只有中、小強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)才動(dòng)用脂肪儲(chǔ)備、減少體脂;③運(yùn)動(dòng)時(shí)間,一般為20～60分/次為宜,且運(yùn)動(dòng)時(shí)間還要根據(jù)強(qiáng)度而定,強(qiáng)度較小時(shí),時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng);④頻率,消耗脂肪的頻率每周至少3次,一般為3～5次。

3.1.2藥物治療

藥物治療肥胖也是減肥的一種有效方法,市場(chǎng)上減肥藥物種類繁多,且不斷有新藥上市。目前美國(guó)FDA允許用于減肥用途的藥物有西布曲明和奧利司他。前者可以作用于下丘腦腹外側(cè)核飽食中樞,減少食物攝取,并且增加中樞交感傳出神經(jīng)的興奮性,刺激棕色脂肪組織水解和產(chǎn)熱。后者可以抑制胃和小腸中脂肪酶的活性,減少食物中大約30%脂類物質(zhì)的消化和吸收。另外,二甲雙胍也被認(rèn)為,可以恢復(fù)胰島素對(duì)腺甘酸環(huán)化酶的抑制作用,減少肝糖原異生,促進(jìn)肌細(xì)胞葡萄糖的無(wú)氧酵解,增加肌肉對(duì)外周葡萄糖的攝取,達(dá)到減肥目的。

此外,還有很多藥物處于臨床試驗(yàn)階段:①抑制食欲類藥物:包括瘦素受體拮抗劑、選擇性大麻素受體拮抗劑、胰高血糖素樣肽-1、神經(jīng)肽Y5受體拮抗劑、腸抑素等;②促進(jìn)代謝類藥物:包括 β3腎上腺素受體激動(dòng)劑、生長(zhǎng)激素等;③消化吸收阻滯劑:包括食用纖維、蔗糖多酯、殼聚糖衍生物等;④中藥等。

3.1.3其他

藥物療法雖是許多肥胖患者的首選,但迄今還沒(méi)有一種藥物可以達(dá)到迅速減輕體重,并長(zhǎng)期維持減重的效果,因此,外科手術(shù)仍然在肥胖的治療上占有很重要的地位。還有針灸、行為調(diào)節(jié)等,肥胖者可根據(jù)自己情況選擇行之有效的方法,綜合利用各種治療方法,可以達(dá)到理想的效果。

3.2動(dòng)態(tài)性原則

世界上的任何事物都不是一成不變的,任何系統(tǒng)都是處在運(yùn)動(dòng)變化中,系統(tǒng)與環(huán)境之間也在不斷的進(jìn)行著能量、信息的交換。患者不同病程時(shí)期、不同年齡階段以及治療過(guò)程之中,其癥狀、重要臟器功能及伴隨其他疾病情況皆不同,要根據(jù)不同時(shí)期的具體情況,選擇合適的治療措施,及時(shí)調(diào)整方案。肥胖的治療涉及流行病學(xué)、分子生物學(xué)、遺傳學(xué)、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)、藥理學(xué)、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等多個(gè)學(xué)科方面的知識(shí),每一個(gè)學(xué)科的進(jìn)展都會(huì)使肥胖診治水平得到提高。只有用動(dòng)態(tài)的、變化的、發(fā)展的觀點(diǎn)來(lái)看待這一問(wèn)題,不斷更新自己的知識(shí)了解作為學(xué)科交叉、綜合的產(chǎn)物存在的意義,才能清楚認(rèn)識(shí)到它的內(nèi)在規(guī)律,并運(yùn)用這些規(guī)律去解決更多的問(wèn)題。

3.2.1掌握“度”的原則

“度”是事物存在和發(fā)展的限度,是維持事物質(zhì)的一個(gè)量的限度,在這個(gè)質(zhì)的限量?jī)?nèi),量變不會(huì)引起質(zhì)變,事物保持質(zhì)的穩(wěn)定性,超過(guò)這個(gè)限量,就會(huì)引起事物的質(zhì)的變化。肥胖正是體內(nèi)脂肪超過(guò)一定度而導(dǎo)致的后果。1985年,美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院的專家一致同意,在全球推廣體重指數(shù)(BMI=體重(公斤) /身高(米)的平方)作為成人肥胖篩查標(biāo)準(zhǔn)的指標(biāo),既是衡量肥胖的“度”,但由于東、西方人群在飲食、身高、體形和肥胖類型等方面存在差異,所以用BMI判斷肥胖時(shí)也不能絕對(duì)化。

此外,在肥胖治療時(shí)也應(yīng)該掌握“度”的原則。目前很多。目前部分人尤其是年輕女性不了解判斷肥胖的科學(xué)定義,過(guò)分地追求苗條,刻意追求瘦的體形,不適宜地進(jìn)行減肥,對(duì)身體健康造成了嚴(yán)重的損害。一般來(lái)說(shuō), 青春期女孩子的生殖器官逐漸發(fā)育成熟, 卵巢開(kāi)始分泌性激素, 月經(jīng)也已來(lái)潮, 由于第二性征的出現(xiàn), 胸部、臀部脂肪增多,體型顯得相對(duì)肥胖些。這并非病態(tài), 而是青春少女的重要特征之一。過(guò)度減肥,會(huì)造成內(nèi)分泌紊亂,出現(xiàn)月經(jīng)紊亂或過(guò)早絕經(jīng),甚至早衰。健康即是美,不正確的審美標(biāo)準(zhǔn)直接導(dǎo)致對(duì)肥胖的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí), 進(jìn)行盲目減肥。BM I為24kg/m2和28kg/m2分別是中國(guó)人群超重和肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],對(duì)肥胖癥的清楚了解,有助于對(duì)與肥胖相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)和治療,并且可以幫助人們樹(shù)立正確的審美標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.2最優(yōu)化原則

目前,治療肥胖的方法有認(rèn)知干預(yù)、膳食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、藥物干預(yù)、胃腸外手術(shù)干預(yù)等。傳統(tǒng)認(rèn)為,當(dāng)BMI≥24 kg/m2時(shí),除改變生活方式外,應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)進(jìn)行藥物干預(yù)。但最近有人認(rèn)為,早期應(yīng)用藥物干預(yù)可預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)增強(qiáng)患者的信心[7]。肥胖治療需因人而異,對(duì)于不同原因引起的肥胖、不同年齡的肥胖者及不同程度的肥胖,治療方法均不相同[8]。最優(yōu)化不是絕對(duì)的優(yōu)化,而是一定條件下的相對(duì)優(yōu)化,要從整體出發(fā),掌握疾病發(fā)生、發(fā)展各要素間的普遍聯(lián)系,根據(jù)每個(gè)病人的年齡、性別、肥胖出現(xiàn)的時(shí)間、飲食結(jié)構(gòu)、有無(wú)并發(fā)癥、經(jīng)濟(jì)條件等因素制定適合每個(gè)個(gè)體的治療方案,權(quán)衡整體得失,使治療更加個(gè)體化,也就是對(duì)每個(gè)病人而言的最優(yōu)化。

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篇(7)

【關(guān)鍵詞】持續(xù)質(zhì)量管理理念；護(hù)理安全管理；門急診

【中圖分類號(hào)】R197.324【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1008-6455（2011）04-0001-03

門急診輸液室是醫(yī)院重要窗口單位，加強(qiáng)門急診輸液室管理，為患者提供安全、舒適、溫馨的護(hù)理治療，并且使患者可以在接受治療的同時(shí)接受知己健康教育、促進(jìn)患者自我健康管理能力的提高具有重要意義。現(xiàn)代護(hù)理工作范圍在擴(kuò)大和護(hù)士角色在延伸[1]，護(hù)理過(guò)程中實(shí)施護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)理念所體現(xiàn)的人文關(guān)懷 ，是優(yōu)質(zhì)高效護(hù)理服務(wù)的保證。自我護(hù)理是人類個(gè)體為保證生存，維持和增進(jìn)健康與安寧而創(chuàng)造和采取的行為[2]。將護(hù)理過(guò)程中的知己健康教育落到實(shí)處，有利幫助患者逐漸從自我健康促進(jìn)中受益。

1 方法

1.1 加強(qiáng)護(hù)理安全管理：從護(hù)理治療安全、治療環(huán)境安全、患者自身安全監(jiān)測(cè)三方面改進(jìn)。

1.1.1 成立門急診輸液室護(hù)理安全管理學(xué)組：總醫(yī)院醫(yī)療東區(qū)門診于2008年1月成立門急診輸液室護(hù)理安全管理學(xué)組，學(xué)組由門診總護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng)，門急診輸液室護(hù)士長(zhǎng)各一人任督導(dǎo)。下設(shè)安全監(jiān)測(cè)組、持續(xù)質(zhì)量管理組、安全護(hù)理技能培訓(xùn)組、知己健康教育組四個(gè)分組，組長(zhǎng)一人，組員2―3人。組織結(jié)構(gòu)如圖1所示。

1.1.2 治療環(huán)境安全

1.1.2.1 改善護(hù)理治療用品，如采用精密輸液器、可調(diào)節(jié)輸液器、輸液泵，采用計(jì)算機(jī)進(jìn)行患者管理（跟蹤、監(jiān)測(cè)、信息反饋）。

1.1.2.2 改善治療環(huán)境：根據(jù)患者入輸液室初次評(píng)估，進(jìn)行分區(qū)管理，對(duì)急危重癥患者予以優(yōu)先治療，開(kāi)設(shè)綠色通道；對(duì)老年行動(dòng)不便的心腦血管病人開(kāi)設(shè)無(wú)障礙通道；進(jìn)行患者防跌倒、防外傷管理；輸液室設(shè)置廣告欄、信息欄、責(zé)任護(hù)士公示欄，方便患者聯(lián)系與溝通。

1.1.3 患者自身安全監(jiān)測(cè) 護(hù)士對(duì)入輸液室患者病情、治療方案、聯(lián)合用藥、給藥途徑、藥物不良反應(yīng)發(fā)生率等項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行初次評(píng)估，重點(diǎn)觀察存在安全風(fēng)險(xiǎn)患者，使護(hù)士的工作有的放矢。

1.2 門急診輸液室臨床路徑改造：采用計(jì)算機(jī)管理，患者到達(dá)輸液室，由首診護(hù)士初評(píng)后進(jìn)入相應(yīng)臨床路徑管理。

1.3 門急診輸液室分區(qū)分級(jí)管理：根據(jù)首診護(hù)士對(duì)患者的初次評(píng)估進(jìn)行患者分級(jí)分區(qū)管理。A區(qū)―急危重癥區(qū)；B區(qū)―無(wú)障礙區(qū)；C區(qū)―普通區(qū)；D區(qū)―對(duì)發(fā)熱、傳染病患者進(jìn)行傳染病分區(qū)管理。分級(jí)管理的目的：（1）同級(jí)同區(qū)患者采取統(tǒng)一護(hù)理臨床路徑，便于觀察、監(jiān)護(hù)、治療、評(píng)估、健康教育，提高護(hù)士工作效率；（2）便于患者了解病情，加深對(duì)所患疾病認(rèn)知；（3）有利于專題性健康教育工作開(kāi)展，提高健康教育有效性、目的性、針對(duì)性；（4）便于查找護(hù)理治療安全隱患，提高護(hù)理質(zhì)量，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；（5）為開(kāi)展門急診科研工作奠定基礎(chǔ)條件，促進(jìn)護(hù)士科研管理能力提高。

1.4 門急診輸液室護(hù)理治療單元模塊制管理：相同模塊用具放在固定位置―定位；固定人員（首診責(zé)任護(hù)士）交接、清點(diǎn)、補(bǔ)充、檢查、核對(duì)―定人。護(hù)理治療單元模塊制管理縮短護(hù)士取拿護(hù)理用品時(shí)間，標(biāo)準(zhǔn)化配置減少差錯(cuò)率，定人管理一方面既保障足夠數(shù)量供治療使用，有保障質(zhì)量安全、減少浪費(fèi)、節(jié)約成本；第三方面，開(kāi)發(fā)應(yīng)用靜脈炎護(hù)理包等開(kāi)展知己健康教育，有利于自我健康管理技能技巧提高。

1.5 護(hù)士培訓(xùn)：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)，對(duì)門急診輸液室護(hù)士培訓(xùn)需求進(jìn)行調(diào)查，制定培訓(xùn)計(jì)劃，在專業(yè)技能培訓(xùn)（護(hù)理三基培訓(xùn)、護(hù)理操作培訓(xùn)：深靜脈穿刺、留置套管針穿刺、動(dòng)脈抽血穿刺、靜脈輸液泵）的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)人文培訓(xùn)：護(hù)患溝通學(xué)培訓(xùn)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理安全管理培訓(xùn)。

1.5.1 阻斷溝通的行為認(rèn)知培訓(xùn)：溝通過(guò)程中，在護(hù)士溝通行為方面存在著一系列試圖阻斷病人正在交流的話題，從而妨礙有效溝通的行為現(xiàn)象，稱之為阻斷溝通的行為。門急診護(hù)士工作量大，工作強(qiáng)度高，所需要治療的患者病情各異、復(fù)雜多變，護(hù)理工作頭緒法多等實(shí)際情況，使部分護(hù)士無(wú)意識(shí)間采取某種阻斷溝通的行為，以減輕工作壓力、心理壓力，集中精神于護(hù)理治療。通過(guò)參與式研究，發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員經(jīng)常采用以下4種策略防止病人談?wù)撍麄兊膯?wèn)題[3]：①不直接回答病人的問(wèn)題，而是轉(zhuǎn)介給其他醫(yī)務(wù)人員：例如“這事兒我不知道，你得去問(wèn)醫(yī)生。”“這事兒不歸我管，你去問(wèn)醫(yī)生吧。”其結(jié)果是，病人可能認(rèn)為“護(hù)士不想回答我的問(wèn)題，”“護(hù)士不想繼續(xù)跟我談。”“護(hù)士可能回答不了我的問(wèn)題，我問(wèn)錯(cuò)人了。”等等。因此，病人與護(hù)士的溝通意愿就會(huì)終止，護(hù)患之間不歡而散。②改變談話的主題：不沿著病人想要交談的話題方式交談，而是插入其他話題轉(zhuǎn)移內(nèi)容，其結(jié)果是，病人可能認(rèn)為護(hù)士打斷了我想說(shuō)的話，護(hù)士對(duì)我不尊重，護(hù)士只談?wù)撍信d趣的事而對(duì)我的想法不感興趣或護(hù)士只想從我這里獲得信息，卻沒(méi)有給我獲得我想知道的信息的機(jī)會(huì)等。如果改變后的話題，不是病人此刻所關(guān)注的內(nèi)容時(shí)，護(hù)士繼續(xù)交流下去的意愿很可能也會(huì)被抑制。③通過(guò)保持沉默而忽略或不理睬病人的問(wèn)題：即通過(guò)假裝沒(méi)有聽(tīng)見(jiàn)病人的問(wèn)題而逃避回答病人的問(wèn)題。其結(jié)果是，病人可能認(rèn)為“護(hù)士只顧干活兒，沒(méi)聽(tīng)見(jiàn)我說(shuō)的話。“護(hù)士不想理睬我等”。④講一些敷衍塞責(zé)的話想辦法脫身：例如，“我還有一大堆活兒沒(méi)干呢，我得走了。”“某某患者該換輸液了，我得走了。”等等，其結(jié)果是，病人可能認(rèn)為“護(hù)士很忙，沒(méi)有時(shí)間坐下來(lái)跟我談話。”“護(hù)士只關(guān)心完成自己必須干的活兒，不想多管閑事等等。”除了語(yǔ)言上的阻斷溝通行為的表現(xiàn)以外，非語(yǔ)言上的阻斷溝通行為的表現(xiàn)也很多，包括與促進(jìn)護(hù)士溝通非語(yǔ)言溝通行為相反的非語(yǔ)言溝通行為。例如交談時(shí)表現(xiàn)出注意力不集中，東張西望，不時(shí)地看手表，對(duì)病人的談話內(nèi)容表現(xiàn)出冷漠，沒(méi)有反應(yīng)，或者反應(yīng)不正確等等。通過(guò)對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，使她們認(rèn)識(shí)阻斷溝通行為的表現(xiàn)，再對(duì)照自身加以查找，有意識(shí)地摒除阻斷溝通行為，建立正向行為模式，改進(jìn)護(hù)患溝通。

1.5.2 護(hù)患溝通技能培訓(xùn)：任何良好的溝通都是建立在雙方對(duì)基本理念認(rèn)同的基礎(chǔ)之上。缺乏基本理念的溝通，難于深入雙方的感情世界，也容易產(chǎn)生諸多誤解、矛盾和隔和，進(jìn)而影響溝通效果。明確基本理念，教導(dǎo)護(hù)士整體把握護(hù)患溝通的目的和要求，合理運(yùn)用溝通藝術(shù)和技巧將有所裨益。護(hù)理過(guò)程中，要明確護(hù)理人員和病人的關(guān)系是平等。首先要尊重病人，因?yàn)樽鹬夭∪耸墙⒘己米o(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)，有助于病人鞏固療效，加速病人的康復(fù)，增強(qiáng)護(hù)理人員的自信心和責(zé)任感[4]；其次，溝通是傳遞信息最直接的途徑，將“信息準(zhǔn)確到位”是為護(hù)患溝通的基本理念，是因?yàn)閺淖o(hù)患溝通的目的和要求來(lái)看，這也是為了加強(qiáng)雙方對(duì)有關(guān)信息的確認(rèn)。病人要想知道的是有關(guān)診斷治療的相關(guān)問(wèn)題，例如：病情、用藥、治療措施、醫(yī)療消費(fèi)、預(yù)后、護(hù)理安排、有哪位醫(yī)生主管、責(zé)任護(hù)士是誰(shuí)等情況。而這些信息一般都由護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行傳遞，在這些信息傳遞過(guò)程中，若缺乏必要的準(zhǔn)確性或者沒(méi)有使病人確認(rèn)，極有可能影響到病人配合治療。另外病人都渴望護(hù)士將專業(yè)術(shù)業(yè)通俗話、口語(yǔ)話、深入淺出，通俗易懂[5]。因此護(hù)士在傳遞信息時(shí)，還應(yīng)針對(duì)病人的心理特點(diǎn)，圍繞“病人的心理與行為問(wèn)題”開(kāi)展心理護(hù)理，傾聽(tīng)他們的想法及要求，急病人所急，想病人所想，盡量用淺顯、明了的語(yǔ)言將有關(guān)信息傳遞給病人[6,7]。

1.5.2.1 實(shí)現(xiàn)良好溝通的基本方法

（1）營(yíng)造良好的環(huán)境氛圍。對(duì)護(hù)士來(lái)說(shuō)重要的是在有限的條件下如何營(yíng)造氛圍的問(wèn)題。在一個(gè)良好的氛圍中，人們更容易敞開(kāi)心扉[8]。努力營(yíng)造溫馨寬松的醫(yī)療環(huán)境，通過(guò)良好的氛圍將對(duì)病人的關(guān)懷滲透到病人的內(nèi)心世界，這對(duì)護(hù)患溝通和病人康復(fù)都十分有益。

（2）對(duì)病人的權(quán)力的尊重，也可避免護(hù)患糾紛的產(chǎn)生。良好的非語(yǔ)言交流給病人以溫暖、安慰與希望。護(hù)士在工作中不僅要外在美和內(nèi)在美、熱情親切、不卑不亢、以表端莊、舉止文雅，以良好的行為使病人保持良好的心情，消除病人的疑慮，給病人以安全感、信賴感[9]。

1.5.2.2 護(hù)士要掌握溝通技巧

（1）了解病人的性格特征。 護(hù)士必須根據(jù)不同的病人在交談中的情感流露，來(lái)猜測(cè)其社會(huì)經(jīng)歷和性格特征，并采取相應(yīng)的交流姿態(tài)與交談方式，使病人暢所欲言。一般來(lái)說(shuō)，不同年齡、文化教養(yǎng)、性別、疾病的病人內(nèi)心所想、思維范圍、交談內(nèi)容各有差異[10]。有了建立在尊重人、關(guān)系人基礎(chǔ)上的文化素養(yǎng)，我們就能根據(jù)病人年齡、文化、職業(yè)、性格、病情上的差異，自然而然的與病人進(jìn)行溝通，不用考慮過(guò)多的技巧，而是靠自己的真誠(chéng)打動(dòng)對(duì)方，從而達(dá)到滿意的效果[11]。

（2）養(yǎng)成正向解釋事情的習(xí)慣。 護(hù)士要正確運(yùn)用溝通技巧，滿足不同病人需要，依據(jù)個(gè)體差異，選擇合適的語(yǔ)言表達(dá)，并對(duì)所有的事情做出正向解釋[12]，即使遇到再大的委屈，護(hù)士也要先克服自己的情緒，千萬(wàn)不能針?shù)h相對(duì)的回?fù)簦潇o下來(lái)后，再?gòu)摹胺彩墙杂幸欢ǖ牡览怼眮?lái)正向解釋事情。正向解釋事情的習(xí)慣對(duì)于我們應(yīng)對(duì)各種復(fù)雜的溝通事件，即時(shí)化解內(nèi)心的苦悶，調(diào)整心態(tài)，重新投入工作具有極積的作用。

1.6 患者知己健康教育

患者知己健康技能技巧培訓(xùn)方面:

（1）護(hù)士首先要有對(duì)病人進(jìn)行教育的意識(shí)，學(xué)會(huì)實(shí)施病人教育的方法，掌控病人教育的內(nèi)容，在思想上認(rèn)識(shí)到開(kāi)展病人教育是護(hù)士的重要職責(zé)。同時(shí)，護(hù)士有認(rèn)真刻苦的學(xué)習(xí)精神，理論聯(lián)系實(shí)際的科學(xué)態(tài)度。

（2）患者知己健康技能技巧培訓(xùn)采用以下三種形式：一對(duì)一教育：責(zé)任護(hù)士針對(duì)病人的具體情況進(jìn)行教育指導(dǎo)。護(hù)士了解病人生理、心理、社會(huì)、文化等各方面情況，評(píng)估病人健康知識(shí)問(wèn)題，對(duì)其健康知識(shí)不足，進(jìn)行有的放矢地教育與指導(dǎo)，體現(xiàn)個(gè)體化教育的優(yōu)越性。小組式教育，適用于處于輸液室相同輸液區(qū)、接受同類治療的患者。將同一種疾病的病人組織起來(lái)，針對(duì)其共同需要了解的問(wèn)題進(jìn)行教育指導(dǎo)，組織病人進(jìn)行討論，解答病人提出的的問(wèn)題。電化教育，直觀性強(qiáng)，能將抽象的難以理解的內(nèi)容具體化、形象化、有利于病人接受和理解，是值得提倡的一種教育形式。這種教育形式適用于慢性疾病。如對(duì)糖尿病人、高血壓病、冠心病、腦血管疾病后遺癥等患者的電化教育，每周放錄像1～2次，將病人集中組織起來(lái)學(xué)習(xí)之后，護(hù)士結(jié)合病人的具體問(wèn)題進(jìn)行講解。教學(xué)方法采用以下四種形式：語(yǔ)言教育、書(shū)面教育（宣傳材料）、實(shí)物教育、示范教育。語(yǔ)言教育是最直接、最簡(jiǎn)捷、效果最好的方法之一，可根據(jù)病人的具體情況和不同人群的共性問(wèn)題進(jìn)行教育.

（3）實(shí)施病人教育要因人而異。對(duì)小兒應(yīng)采取直觀形象帶有故事性教育方法，有些內(nèi)容應(yīng)讓家長(zhǎng)了解并掌握。老年人多用通俗易懂的語(yǔ)言，重點(diǎn)反復(fù)強(qiáng)調(diào)。文化層次高的可采取書(shū)面材料，講解及征求意見(jiàn)的形式，文化低的多用講解示范教育形式。病種不同，慢性病多采用集體或電化教育，以教會(huì)自我護(hù)理方法，預(yù)防保健措施為主。急癥病多講解避免疾病再?gòu)?fù)發(fā)的方法，減少合并癥的發(fā)生以及預(yù)防措施。心理特征不同，開(kāi)朗性格多講道理，對(duì)自己疾病不在乎者，重點(diǎn)講明疾病的危害及預(yù)防的重要性。對(duì)抑郁內(nèi)向性格者，語(yǔ)言要適度，對(duì)病人提出的問(wèn)題要耐心解釋。對(duì)少數(shù)民族病人要尊重他們的生活習(xí)慣，注意保護(hù)病人的隱私。

（4）病人教育要做到持之以恒，要根據(jù)病人住院的不同時(shí)期，不同的病情進(jìn)行全方位的教育，實(shí)施護(hù)理操作時(shí)與病人教育相結(jié)合，將身體護(hù)理與教育融為一體。

2 效果

2008年1月至2009年12月，每半年對(duì)總醫(yī)院醫(yī)療東區(qū)門急診輸液室輸液質(zhì)量管理指標(biāo)、培訓(xùn)績(jī)效整體評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行一次整體評(píng)價(jià)，患者統(tǒng)計(jì)人數(shù)為每半年3000例。2年以來(lái)，各項(xiàng)指標(biāo)發(fā)生明顯改變。

2.1 門急診輸液室輸液質(zhì)量管理整體評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示門急診輸液室輸液質(zhì)量管理指標(biāo)有明顯改變，見(jiàn)表1所示。

2.2 培訓(xùn)績(jī)效整體評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示培訓(xùn)成績(jī)顯著，見(jiàn)表2所示。

3 討論

3.1 應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量管理理念拓寬護(hù)理學(xué)組的內(nèi)涵。門急診輸液室臨床護(hù)理實(shí)踐與護(hù)理管理實(shí)踐中，以專項(xiàng)護(hù)理業(yè)務(wù)為紐帶，打破固有的學(xué)科界限，在促進(jìn)學(xué)科整體建設(shè)[13]的管理理念的啟發(fā)下，創(chuàng)建“臨床學(xué)組”（如靜脈管理學(xué)組：靜脈輸液穿刺，動(dòng)靜脈采血，留置套管針，深靜脈穿刺等），通過(guò)借鑒護(hù)理學(xué)會(huì)的組織形式，以門急診輸液室護(hù)士骨干為成員，在不影響本職工作的情況下采用工作和業(yè)余時(shí)間結(jié)合的方式開(kāi)展學(xué)組活動(dòng)。學(xué)組實(shí)行組長(zhǎng)、導(dǎo)督負(fù)責(zé)制，以靜脈治療安全為工作內(nèi)容，以國(guó)際倡導(dǎo)的 “微創(chuàng)少痛”為治療理念，以“零缺陷”為管理理念運(yùn)作。以P、D、C、A（計(jì)劃plan；實(shí)施do；檢查check；處理 action）程序改進(jìn)臨床靜脈治療護(hù)理質(zhì)量。P階段：收集門急診患者靜脈治療中存在的各種問(wèn)題，靜脈治療合并癥問(wèn)題，分析危險(xiǎn)因素，制訂工作計(jì)劃；D階段：按照計(jì)劃在門急診靜脈治療患者中試行；C階段：制訂門急診輸液室護(hù)理評(píng)價(jià)表，同時(shí)分析試行階段收集的資料，A階段，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)形成模式，在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議和院內(nèi)局域網(wǎng)上進(jìn)行交流推廣，并進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。護(hù)理學(xué)組工作的開(kāi)展，一方面，促進(jìn)護(hù)士提高業(yè)務(wù)水平，護(hù)理工作精益求精；另一方面，通過(guò)學(xué)組活動(dòng)，建立護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感，滿足護(hù)士社會(huì)成就需求，促使護(hù)士更好地開(kāi)展門急診護(hù)理工作。

表1 門急診輸液室輸液質(zhì)量管理整體評(píng)價(jià)表（%）

表2 培訓(xùn)績(jī)效整體評(píng)價(jià)表（%）

3.2 持續(xù)質(zhì)量管理理念為創(chuàng)建具有本院門急診輸液室特色的護(hù)理臨床路徑提供理論基礎(chǔ)。臨床路徑（Clinial Pathway ,CP）,又稱關(guān)鍵性途徑（Critical Pathway），照顧圖（Care Map）等，是指醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的一組多學(xué)科專業(yè)人員（包括醫(yī)師、臨床醫(yī)學(xué)專家、護(hù)士以及醫(yī)院管理者等）共同制定的、針對(duì)某一特定的疾病或手術(shù)的、標(biāo)準(zhǔn)化的照顧計(jì)劃[14]。本質(zhì)上，臨床路徑是一個(gè)事先寫(xiě)好的標(biāo)準(zhǔn)化的工作流程，是由各學(xué)科的專業(yè)人員根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則，將某疾病或手術(shù)的關(guān)鍵性治療、檢查和護(hù)理活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)化，按照預(yù)計(jì)住醫(yī)院天數(shù)設(shè)計(jì)成表格，將治療、檢查和護(hù)理活動(dòng)的順序以及時(shí)間的安排盡可能地做到最優(yōu)化，使大多數(shù)患此病或?qū)嵤┐耸中g(shù)的患者由入院到出院都能依此路程接受照顧。臨床路徑已逐漸成為醫(yī)療護(hù)理規(guī)范化管理中應(yīng)用最廣的質(zhì)量效益型醫(yī)療（護(hù)理）管理模式。門急診輸液室進(jìn)行臨床路徑管理對(duì)護(hù)理治療過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化，可促進(jìn)服務(wù)的完整性，還能評(píng)估患者的病程及治療效果，同時(shí)也成為一種教育的工具。護(hù)理人員作為工作在臨床第一線的工作人員，與患者接觸最密切，肩負(fù)著病情監(jiān)護(hù)、各項(xiàng)檢查和治療的安排的協(xié)調(diào)，治療與護(hù)理措施的實(shí)施，在臨床路徑的開(kāi)發(fā)以及實(shí)施過(guò)程中發(fā)揮著重要的作用。臨床路徑的開(kāi)發(fā)和實(shí)踐，可大大提高護(hù)理工作的效率，保證護(hù)士把更多時(shí)間和精力用于疑難危重病例。

3.3 持續(xù)質(zhì)量管理理念推動(dòng)門急診輸液室護(hù)理操作系統(tǒng)建立模塊管理模式。模塊化是研究系統(tǒng)最佳構(gòu)成模式的一種方法。模塊化的原理是將復(fù)雜系統(tǒng)分解為若干模塊，通過(guò)共同的界面作用，以較少的模塊實(shí)現(xiàn)多樣化的功能要求[15]。衛(wèi)生裝備的合理配置是影響其整體保障效能發(fā)揮的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[16]。將護(hù)理用品操作系統(tǒng)進(jìn)行模塊化，改變目前護(hù)理用具的組織模式，可提高操作效能。一般人處理事物的數(shù)量最大值為9件，因此，模塊化要求所得模塊數(shù)目應(yīng)不多于此數(shù)目[17]。在護(hù)理操作系統(tǒng)模塊管理原理指導(dǎo)下，我院在門急診輸液室護(hù)理實(shí)踐中設(shè)計(jì)、開(kāi)發(fā)、應(yīng)用了如靜脈炎護(hù)理包、手消毒包、空氣消毒包等多項(xiàng)衛(wèi)生護(hù)理模塊。以靜脈炎護(hù)理包為例，門急診輸液室應(yīng)用靜脈炎護(hù)理包的特殊性決定了靜脈炎護(hù)理包中的護(hù)理用具必須具有易于取材、操作簡(jiǎn)單、易于攜帶、標(biāo)準(zhǔn)化、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉等特點(diǎn)。

4 小結(jié)

實(shí)踐證明樹(shù)立“持續(xù)質(zhì)量管理理念”的觀念，有助于提高護(hù)理質(zhì)量管理水平。以保障患者醫(yī)療安全為目標(biāo)，注重患者的整體性，及時(shí)了解患者對(duì)護(hù)理工作的意見(jiàn)，強(qiáng)調(diào)護(hù)理工作程序、改進(jìn)工作方法，制定和完善護(hù)理規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、及時(shí)完善處理醫(yī)療護(hù)理糾紛和護(hù)理差錯(cuò)，從中分析，找出不足，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制，工作流程和工作制度。建立動(dòng)態(tài)的質(zhì)量指標(biāo)體系 指標(biāo)體系不僅作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)，還對(duì)護(hù)理質(zhì)量有重要的導(dǎo)向作用。指標(biāo)系統(tǒng)不應(yīng)是絕對(duì)不變的，應(yīng)根據(jù)門急診輸液室護(hù)理工作情況，定期進(jìn)行指標(biāo)內(nèi)容和權(quán)重的動(dòng)態(tài)調(diào)整，引導(dǎo)護(hù)理質(zhì)量的不斷改進(jìn)與提高。通過(guò)啟用信息管理手段，建立系統(tǒng)的計(jì)算機(jī)手段綜合護(hù)理評(píng)價(jià)體系并實(shí)行網(wǎng)上護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控等，提高管理的水平和效率。

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