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篇(1)

關鍵詞：　血液透析; 血管通路; 護理; 研究進展;

Abstract：　Hemodialysis is the important treatment to maintain the life of patients with kidney disease. It is mainly used in the maintenance of life of patients with advanced kidney disease. With the development of the times,people's quality of life has been improved,and the diet structure has changed,which makes the number of nephrotic patients continue to rise,so hemodialysis plays an increasingly important role in modern medical work. Most end-stage renal disease patients lack of effective cure methods,so they need to receive the treatment of long-term hemodialysis. In this process,the nursing of vascular access is particularly important. The nursing effect is of great significance to prevent the occurrence of infection and obstruction of access. In the process of hemodialysis,the establishment of vascular access is closely related to the patient's life safety and the effect of hemodialysis. This paper reviews the research progress on the nursing of vascular access in hemodialysis.

Keyword：　Hemodialysis; Vascular access; Nursing; Research progress;

目前大多數終末期腎病患者將血液透析作為疾病的最主要治療方法，這種治療方法有效果明顯、不良反應少等優勢。而血管通路則是透析過程中將人體血液引出、過濾、送回的通路，在血液透析中發揮著至關重要的作用[1]。為了進一步提升血液透析血管通路護理的質量和效果，本文針對血液透析血管通路護理研究進展進行了綜述。

 

血液透析血管通路的分類及護理路徑

 

1 、血管通路的分類

依據性質的不同，血管通路有長期性和臨時性兩種。臨時性血管通路包括經皮股、直接動脈穿刺以及動靜脈留置針。長期性血管通路則主要由動脈外瘺、內瘺以及移植血管內瘺構成[2]。經過對血管通路應用情況的研究，臨時性血管通路中以動靜脈留置針最為常見，而動脈內瘺在長期性血管通路種類中具有安全性高和效果理想的優勢[3]。

2 、血管通路的護理

2.1 、術前護理

通過分析影響患者血管通路的因素，將感染的發生和血栓的形成作為兩組主要原因，所以，護理干預方法的提出以及成功建立血管通路，是影響血液透析效果的關鍵[4]。對于整個血液透析過程來說，依賴于血液透析的患者，常有較大的負面心理情緒，疾病及治療的痛苦以及經濟負擔，都是降低患者治療及護理依從性的因素[5]。有學者對98例血液透析患者進行研究發現，實施護理干預組的護理滿意度是常規組的1.3倍，滿意度接近98%，焦慮自評量表和抑郁自評量表的分值降低近10分，取得滿意效果[6]。因此，在穿刺開展以前，應針對治療過程以及治療后可能發生的風險、治療效果向患者明確告知，并及時發現和排解患者的負面情緒。以促進血管通路建立的成功[7]。

2.2 、穿刺護理

從血液透析患者建立血管通路的實際情況來看，穿刺效果對治療和護理最終效果的影響較大。所以，護理人員要確保穿刺的穩、快、準，針頭保持20°的傾斜角度，當穿刺成功后，立即固定針柄。如果穿刺失敗，則選擇另一個合適的位置重新進行穿刺[8]。根據患者情況的不同采取不同的護理方法，如一部分患者血管較細，則可使用罌粟堿擴張血管，然后實施穿刺。注意觀察患者的血流情況，如果流量不足，則需調整穿刺針位置。如果有滲血情況發生，應使用無菌紗布壓迫，后用棉簽按壓，按壓的過程也要注重對力量的把控[9]。

2.3、 置管護理

應按照臨床無菌操作的標準完成透析接管工作，接管完成后，使用肝素清洗導管，如果導管出現推注不暢的情況，應謹記不要強行推注，可以用一定量的尿激酶進行沖洗處理，以免出現栓塞問題。并且，每日消毒置管表層，更換紗布，過程中消毒工作可應用碘伏，對患者的傷口使用無菌敷料掩蓋[10]。為了防止靜脈導管因空氣流入而發生栓塞，透析以后應使用夾子對靜脈管端實施封夾處理，并擰緊肝素帽，以防止空氣的進一步流入[11]。

2.4、 并發癥護理

按照并發癥種類，將血液透析患者并發癥的發生分為感染、出血以及血栓等，具有不同的護理措施[12]。從血液透析血管通路臨床護理工作的發展情況來看，感染是患者最常發生的并發癥種類，感染一旦發生，患者有瘺管位置的灼燒感、發熱和紅腫現象，對這部分局部感染問題的護理措施，首先要求按照無菌操作標準完成各項術中操作，然后進行瘺口的有效清潔，尤其重視對瘺口與皮膚接觸位置的清潔和護理，保持干燥是避免這一部位發生感染的前提條件[13]。一旦患者有感染發生，則可及時終止內瘺，替換血管通路，并應用抗生素治療，避免患者感染問題的進一步惡化[14]。對于出血類并發癥，發生時患者有穿刺部位滲血和皮膚紅腫的問題，這種問題的發生對于患者的血液循環不利。護理工作中為了減少出血的發生，應避免重復穿刺以及過早穿刺[15]。并且，還要勤于檢查瘺管，保持通暢，同時避免過度按壓。針對血栓類并發癥，可以將瘺管雜音和震顫的消失作為診斷依據[16]。對于這種問題，護理人員必須隨時檢查瘺管，增加患者的營養攝入，借助抗凝藥物等手段降低患者血栓的形成概率[17,18,19]。

3 、結語

綜上所述，對血液透析血管通路的護理非常重要，護理質量直接影響患者血液透析效果和身體健康，在實際的護理工作中，針對穿刺、置管和術前相關工作，落實好相應的護理措施，并根據患者可能發生的并發癥，進行有針對性的護理，確保血液透析的正常進行。

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篇(2)

關鍵詞：血液透析；帶cuff雙腔中心靜脈導管；護理

慢性腎臟疾病發病概率呈現出逐漸增加的趨勢，對人們的生活質量以及生命健康造成了嚴重的影響。其中終末期腎臟疾病的高發病率引起廣泛關注。另一方面隨著人們經濟水平提高以及醫學技術不斷進步，接受血液凈化治療的患者不斷增多，但是有部分患者的血管條件較差，建立動靜脈內瘺存在很大的困難甚至是無法建立，人造血管搭橋也因此受到很大程度的限制，而滌綸環的深靜脈留置導管也就是帶cuff的雙腔中心靜脈導管在醫學界不斷研究下產生，很好的解決了這個問題，在臨床上倍受青睞。對帶cuff的雙腔中心靜脈導管的血液透析患者護理措施也至關重要。為了更深入的探究在血液透析中帶cuff的雙腔中心靜脈導管的護理特點以及臨床價值，對本院2010年～2012年收治的血液透析患者臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 選自本院2010年～2012年收治接受規律透析的帶cuff的雙腔中心靜脈導管患者共40例。其中有男性患者32例，女性患者8例；年齡25歲～73歲，其平均年齡為（35.3±11.5）歲。原發病具體狀況如下：13例患者為糖尿病腎病、11例患者為高血壓腎病，14例患者為慢性腎小球腎炎。

1.2方法 在患者右側的頸內靜脈通過經皮穿側血管插管技術置入帶cuff的雙腔中心靜脈導管，患者的皮下隧道大約是10～15cm，將滌綸套在和皮膚出口距離大約2cm的位置，導管尖端在上腔靜脈的根部，觀察其回抽血流狀況良好，導管使用肝素鹽水進行封管之后將患者皮膚縫合，再使用無菌敷料對其包扎。在置管之后的次日進行血液透析治療。

1.3護理方法[1]

1.3.1心理護理 長期置管手術屬于有創手術，因此患者會產生明顯的恐懼感。在進行相關手術之前應該全面向患者解釋相關內容，消除其緊張情緒，積極配合手術治療。

1.3.2保證有效透析 具體內容如下：①囑咐患者應該保持良好的頭部姿勢，避免進行過于激烈的活動，防止導管出現受壓、扭曲或者折斷等情況對透析產生影響；②每個月使用劑量20萬U以避免出現血栓。方法操作如下：在4ml的生理鹽水中溶入20萬U尿激酶，完成透析之后注入到帶cuff的雙腔中心靜脈導管動脈與靜脈導管里面，留置時間為30min之后將其抽出并棄掉。按照常規方法封管防止血栓出現。

1.3.3插管皮膚護理 在帶cuff的雙腔中心靜脈導管的隧道上口，一般是在手術之后的7～10d拆線，但是隧道下口需要在手術之后4w才能拆線。每次透析之前將敷料打開確認插管的局部沒有發生出血、血腫或者滑脫等狀況，對導管還有插管位置的皮膚使用碘伏棉簽消毒，透析之后使用無菌紗布包扎固定，每間隔2d時間更換一次敷料。

1.3.4并發癥預防與處理

1.3.4.1感染 具體如下：①關于留置導管的操作需要由專業人員進行，在操作過程中所有操作人員需要戴上帽子、口罩以及手套等，避免將導管的接口開放在空氣當中，將肝素帽卸下之后換上注射器或者血管通路；②肝素帽均是一次性使用，對于導管還有皮膚穿刺位置要嚴格遵守消毒操作；③加強對患者的健康教育，注意個人衛生生活習慣，不要拉動帶cuff的雙腔中心靜脈導管，避免淋浴。

1.3.4.2栓塞 避免栓塞的關鍵內容是在透析技術之后封管的方法，一般使用純肝素封管。在封管之前使用10～20ml的生理鹽水對帶cuff的雙腔中心靜脈導管進行沖洗，到無血才停止操作，這是為了保證導管通暢，減少纖維蛋白的沉積程度。

2 結果

所有患者留置帶cuff雙腔中心靜脈導管的平均時間為（18.1±10.2）個月；1例患者出現導管感染情況，經過對癥治療后得以控制，保留導管繼續透析；2例患者出現導管栓塞現象，使用尿激酶通管之后繼續透析。

3 討論

血管通路是否通暢以及維持時間長短，直接關系到血液透析的臨床效果，隨著人口老齡化不斷明顯，血液透析患者自身動靜脈的內瘺失敗概率呈現不斷上升的趨勢，帶cuff的雙腔中心靜脈導管出現很好的解決了這個方面的問題[2]。

在進行相關手術之前可以進行體表B超，能夠對血管變異情況盡早發現，防止出現并發癥。對于帶cuff的雙腔中心靜脈導管來說最常見的并發癥是感染，發生概率最高能夠達到64%，所以對感染進行嚴格控制是保障導管使用壽命還有功能的重要內容。

綜述，帶cuff雙腔中心靜脈導管作為一種血管通路，具有安全高效的特點，對患者應用針對性的優質護理能夠預防減少并發癥的發生概率。

參考文獻：

篇(3)

［摘要］目的：探討透析相關性低血壓發生的原因、機制和護理措施。方法：每小時測1次血壓，必要時每15min～30min測血壓1次。對于癥狀性低血壓立即給予高滲溶液(50％葡萄糖溶液或1％～3％氯化鈉溶液)100ml～200ml泵前輸入,同時減慢流速及降低透析液溫度。結果:低血壓的發生以透析后1.5h～2h發生率高。給予高滲溶液，癥狀迅速緩解。同時調整透析液鈉濃度、溫度和血流速度效果佳。結論:密切觀察患者生命體征變化是及時發現低血壓的關鍵。而快速給予高滲溶液，則能迅速糾正低血壓，配合高鈉、低溫透析效果更佳。

［關鍵詞］血液透析；低血壓；護理

低血壓是透析患者常見的并發癥，伴或不伴低血壓癥狀，發生率約為25％～50％［1］。現將我對透析過程中出現的相關性低血壓發生原因及護理措施報告如下。

1臨床資料與方法

1．1一般資料我院2004年3月至2005年3月進行血液透析的患者22例，男15例，女7例，年齡20歲～72歲。使用BaxterTINA1000透析機，透析器使用聚砜膜(面積1.3m2)，碳酸氫鹽透析液，透析時間為4h／次～4.5h／次，血流量為200ml／min～220ml／min，2次/周。共進行4378例次透析，有369例次發生低血壓。

1．2低血壓診斷標準與透析前血壓相比平均動脈壓下降30mmHg或收縮壓降至90mmHg以下［2］。

1．3方法

1．3．1低血壓觀察方法每小時測血壓1次，必要時每15min或30min測血壓1次；觀察患者出現頭昏、出冷汗、打哈欠、抽筋、腹痛、嗜睡、肌肉痙攣等癥狀。

1．3．2低血壓處理措施出現無癥狀性低血壓時，密切觀察生命體征，每15min測血壓1次，使患者處于頭低臀高位，吸氧，無效者可靜脈滴注高滲溶液。出現癥狀時，除上述有關處理措施外，快速輸入高滲溶液，給予泵前輸入。如低血壓持續時，遵醫囑給予升壓藥，如多巴胺、間羥胺等藥物，必要時立即結束透析。

1．3．3調整透析模式提高透析液鈉濃度為150mmol／L～155mmol／L，減慢透析中超濾的速度，降低透析液的溫度為35℃～36.5℃。

1．3．4加強衛生宣教囑低血壓患者控制透析間期體重增長幅度，減低每次透析的超濾量及超濾率；透析中不進食；透析前不服用降壓藥；保證有效循環血容量。

2結果

低血壓發生在第1小時有9例次，占2.4％；第2小時有290例次，占78.6％；第3小時有50例次，占13.6％；第4小時有20例次，占5.4％。其中，老年患者有300例次，占81.3％發生率比較高。在369例次中有297例次血壓恢復正常，可繼續進行透析，72例次伴低血壓持續，立即結束血液透析。

3討論

3．1原因及機制

3．1．1有效循環血容量不足超濾脫水過多過快是導致透析患者有效循環血容量不足的常見原因。患者在透析過程中所能耐受的血容量下降程度存在著明顯的個體差異，出現了不同程度的血壓下降［3］。另外，開始進行透析時，血泵速度過快，大量血液在短時間內進入體外循環，使循環容量減少，引起低血壓。

3．1．2透析液鈉濃度過低和透析液溫度過高血漿鈉的濃度是影響血漿晶體滲透壓的重要因素之一，在透析過程中其隨透析液鈉的濃度不同而發生變化。使用鈉濃度過低的透析液進行透析時，血液中的鈉離子、肌酐等滲透溶質被清除，有效循環容量減少，引起低血壓。過高的透析液溫度(超過38℃)可使中心血溫升高，靜脈內淤血，出現低血壓。

3．1．3透析中進餐透析中進餐使迷走神經興奮，分泌大量消化液，體循環平均充盈壓降低，產生低血壓。

3．1．4營養不良、低蛋白血癥、貧血患者容量減少的應激反應差透析中容量減少時，機體不能有效提高外周血管的阻力，容易產生低血壓。

3．2預防低血壓的護理措施

3．2．1控制脫水速度和脫水量確定合適的干體重，并囑患者控制透析間期的體重增加幅度不要超過干體重的5％，是預防低血壓的關鍵。

3．2．2改變透析的模式對老年人、心血管不穩定的、經常發生低血壓的患者，采用增加透析次數，序貫超濾透析，高鈉透析。設置透析液鈉濃度由透析開始時的150mmol／L～155mmol／L逐漸降至透析結束時的140mmol／L。

3．2．3低溫透析設置在35℃～36.5℃的低溫透析，可防止熱應激引起的不良反應，增加心排血量，保證透析順利進行。

3．2．4做好健康教育制訂健康教育計劃，提高患者執行醫囑的依從性，積極配合治療。綜上所述，我們應具體問題具體分析，護士應有高度的責任心，勤巡視，多觀察，準確的做好記錄，與醫師配合治療，避免低血壓的發生，從而保證血液透析順利進行。

參考文獻：

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篇(4)

[關鍵詞] 維持性血液透析；營養不良；護理

血液透析是治療終末腎病主要替代療法之一，營養不良在血液透析患者中普遍存在，并嚴重影響了疾病的預后及發展。根據國內一項研究結果表明，營養不良的發生率高達53.6%，嚴重影響患者生存質量和長期生存率。【1】因此，要改善其營養狀況和提高其生活質量，需要醫護人員、患者和家庭的共同努力以及對營養不良的早期識別和有效的干預，才能改善患者的營養狀況和提高患者的生活質量。現就其影響因素及干預綜述如下。

1 血液透析患者營養不良的常見原因

1.1非透析因素對維持性血液透析患者營養不良的影響

1.1.1營養攝入不足

長期給予低蛋白飲食及必需氨基酸治療，對延緩疾病進展有主要作用，但長期低蛋白飲食易導致患者營養不良。尿毒癥患者常出現厭食、惡心、嘔吐等癥狀，消化功能不良、消化道黏膜受毒素的作用后，吸收功能下降，致使患者食欲不振。透析僅能使部分毒素排出體外，患者消化道癥狀無明顯改善，這樣使營養物質攝入不足。

1.1.2代謝性酸中毒

無論是透析前還是已經進入透析的尿毒癥患者，普遍存在代謝性酸中毒。酸中毒促使蛋白質分解代謝增強，促進負氮平衡，導致營養不良。代謝性酸中毒雖使總的蛋白質降解增加，但氨基酸的氧化分解未增加，蛋白質的凈降解未增加，機體蛋白質合成和分解的平衡并未改變。因此，將血中碳酸氫根濃度控制在什么水平既可抑制機體蛋白質的分解和改善其營養狀況，又不會因過度補充碳酸氫鹽導致臨床不良結果，尚待作進一步的前瞻性研究。【2】

1.1.3內分泌功能紊亂的影響

由于疾病的原因，腎臟出現了功能障礙。于是腎臟代謝活動喪失，引起內分泌功能的紊亂。

1.1.4并發癥影響

尿毒癥患者常出現多種并發癥，如感染、心臟病、肺水腫等均能降低食欲，嚴重并發癥會引起代謝障礙，導致負氮平衡和營養狀態的惡化。

1.1.5社會心理因素

在維持性血液透析患者中抑郁情緒很常見。一些調查結果提示住院患者中20%～82.2%具有不同程度的抑郁，且年齡越大、病情越重、文化水平越低、缺乏社會支持的患者抑郁情緒越嚴重。【3】不良情緒使患者的生理反應加重，出現厭食、絕食等，導致營養攝入不足。

1.1.6其他

感染、藥物、胃腸功能不良等均是影響營養攝入的原因。

1.2透析相關因素對維持性血液透析患者營養不良的影響

1.2.1透析充分性

透析不充分可降低蛋白質攝入引起營養不良：透析不充分引起容量負荷增加，近年來，大量研究已經證實長期容量負荷增加可導致高血壓的加重和左心室肥厚，使充血性心力衰竭和腦血管意外的發生率升高，心血管系統病死率增加，而心血管系統疾病的發生可以直接導致厭食和營養攝入減少及分解代謝增高。

1.2.2透析的不良反應

血液透析患者在透析期間或透析后，常由于心血管系統功能不穩定出現惡心、嘔吐等癥狀，引起飲食攝入量下降。

1.2.3透析中營養物質的丟失

在常規血液透析中，每次丟失氨基酸和肽類共約10-13g，同時伴有各種水溶性維生素和微量元素的丟失。【4】另外透析患者由于抗凝、透析器凝血、回血等原因常致隱性失血，加重患者的營養不良。

1.2.4透析引起的蛋白質分解代謝增強

透析本身可促進蛋白質分解和減少蛋白質合成。而透析膜的使用與透析患者營養狀況又密切相關，因為血液與透析膜接觸可激活補體，通過前列腺素E的介導，引起肌肉蛋白質的分解，導致營養不良。透析液中細菌產物濃度中度提高，即使透析膜是完整無損的，也可刺激體內細胞因子的大量產生。細胞因子誘導體內產生亞臨床炎癥反應、急性期反應蛋白水平上升，導致營養不良

2 維持性血液透析患者營養不良的干預

2.1改善食欲。

保證足夠的蛋白質攝入，蛋白質和能量攝入不足是引起營養不良的主要原因之一。尿毒癥患者由于尿毒癥毒素淤積、酸中毒、胃腸功能紊亂，以及藥物、心理、社會、經濟等因素，可引起厭食、惡心、嘔吐，使進食受限，從而導致蛋白質的能量攝入量明顯低于機體需求量。因此，對于透析的患者應增加能量和蛋白質的攝入，根據患者厭食的原因制定相應的措施，在排除器質性病變和透析不充分的情況下，鼓勵少量多餐，并改進烹飪方式，如食物中添加醋、蔥等以刺激食欲；胃腸運動減弱者應細嚼慢咽，少油膩，適當運動。因應用鐵劑、磷結合劑等藥物后產生的副作用而嚴重影響食欲者，建議暫停用藥或減量使用；如合并感染，則積極治療原發灶，控制感染；保證每天能量攝入為146.49J/kg，并且以高生物效價蛋白質為主，才能維持較好的營養狀況。【5】抑郁是影響食欲的重要因素，應幫助患者認識疾病的性質、透析治療的目的、原理及飲食注意事項等，使患者對自己的病情做到心中有數。鼓勵患者參加社會活動，保持良好的心理狀態，以增進食欲。

2.2營養管理

營養管理包括營養推薦、口服營養補充、腸道內補充營養和透析間期胃腸外營養。維持性血液透析患者的飲食管理是透析護理中的重點也是難點，重點在于飲食控制得當與否直接影響患者的病程、生活質量及生存率；難點在于飲食管理必須有患者的參與和合作。因而加強宣教，重視對患者的營養管理非常重要。合理的營養可以降低因營養不良造成的急慢性并發癥，降低感染率，降低心血管并發癥和透析中急性并發癥的發生，同時能提高患者機體的免疫力，提高患者的自我約束能力，提高維持性血液透析患者的生存質量

2.3保證透析的充分性

充分透析可以減少體內毒素蓄積，減輕毒素對淋巴細胞和粒細胞功能的損傷，糾正酸中毒和電解質紊亂，有助于內環境的穩定，改善患者的食欲，增加攝入，改善營養不良。

2.4心理護理

醫護人員應給患者講生活的意義及生命的可貴，給他們介紹成功透析患者的情況，并讓那些樂觀的透析效果好的患者為他們現身說法，使這些患者樂觀地生活，提高生活質量，改善營養不良，降低病死率。

2.5適當的體育鍛煉

鼓勵患者根據自己的體力做適當的體育鍛煉。如做體操、打太極拳、爬樓梯等活動來改善自己精神狀態，增強戰勝疾病的信心。

2.6動靜脈內瘺（AVF）管的護理

AVF是維持性血液透析不可缺少的血管通路。若內瘺護理不到位，不僅會影響透析效果，還會增加患者的痛苦，造成透析的恐懼感受，導致透析不充分，而加重營養不良。

2.7使用促紅細胞生成素

應用促紅細胞生成素不僅可改善患者貧血狀況，增加食欲，還可提高肌肉、肝臟和大腦等組織中的血氧供應，從而改善尿毒癥時異常的氨基酸代謝，改善營養狀況.

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篇(5)

【關鍵詞】 血液透析；低血壓；常見問題；防護措施

低血壓是血液透析過程中主要的并發癥之一， 主要表現為頭暈、眼花、打哈欠、惡心 、嘔吐 、臉色蒼白、出冷汗、肌肉痙攣、胸悶、呼吸困難、休克、昏迷， 甚至心跳、呼吸停止， 透析低血壓的發生不僅影響透析效果， 而且增加了患者的痛苦， 嚴重者可直接威脅患者的生命。因此， 找出發生低血壓的常見原因， 并針對患者出現原因制定相關的防護措施。本文就此論題進行綜述。

1 發生血液透析低血壓的常見原因

①血容量下降：血透中脫水過多過快， 導致有效循環血容量不足。另外， 透析過程中血液中的部分毒素被清除， 血漿滲透壓下降， 毛細血管再充盈下降， 都可發生低血壓。②透析中的鈉濃度過低及溫度偏高：透析時采用低鈉透析或總電導度偏低， 致使血漿滲透壓下降， 體液進入細胞內而使血容量減少。透析溫度超過38℃能引起中心血液溫度升高， 全身皮膚與肌肉等血管擴張， 外周血管的阻力降低， 導致低血壓。③透析中進食：透析中進食使迷走神經興奮， 能分泌大量的消化液， 使胃腸道的血管擴張， 血液重新分布， 導致有效循環血容量降低， 產生低血壓。在透析中后期更加明顯。④藥物的影響：有些患者在透析前自服降壓藥， 在透析過程中發生藥理效應， 易引起低血壓。⑤透析膜的生物相容性：一部分患者使用某些透析器能激活補體系統， 產生過敏反應， 也可引起低血壓。⑥其他：營養不良、低蛋白血癥、貧血、心功能不全、植物神經功能障礙等因素均可導致機體應激反應差， 透析過程中脫水容易引起低血壓。

2 透析低血壓的防護措施

①控制脫水量和脫水速度：指導患者合理飲食， 控制飲水量， 每次透析前體重增加不超過干體重的5%， 透析中準確判斷干體重， 設定合理的超濾量。②采用低溫可調鈉的透析模式：在透析早期使用高鈉透析液145 mol/L， 有利于細胞內和組織間隙的水分向血管內轉移， 便于超濾。納濃度逐漸下調， 到透析中后期， 該用低鈉透析液135 mol/L， 可以清除體內多余的鈉離子， 防止透析時口渴而飲水過多；而采用低溫透析35～35.5℃， 可以改善自主神經傳出纖維的功能， 增加末梢血管阻力而內臟血運不受影響， 保證血壓穩定和超濾順利進行。③ 對透析中進食易發生低血壓的患者， 囑其透析期間盡量不要進餐， 或選擇透析開始1～2 h內進食， 避免進食引起內臟血流量增加， 體循環血流量減少， 而引起低血壓。④ 合理使用降壓藥。⑤選擇生物相容性好的透析器， 透析之前用生理鹽水充分預沖， 特別對首次透析的患者， 更應密切觀察。⑥ 加強對慢性腎功能不全患者的健康教育， 積極配合醫生， 糾正貧血、改善營養不良， 提高抵抗力， 避免過度勞累、預防感冒。

篇(6)

[關鍵詞]血液透析； 低血壓； 預防； 護理

[中圖分類號] R331.1 [文獻標識碼]A [文章編號] 1005-0515（2010）-12-165-02

維持性血液透析過程中低血壓是血液透析常見并發癥，發生率為25%～50 %[1]。低血壓可影響透析質量，還可誘發心絞痛、心律失常、心肌梗死，短暫性腦缺血發作，甚至意識喪失、心跳呼吸停止，嚴重威脅患者生命安全。筆者對我院2007年9月～2010年7 月9862人次血液透析病例的臨床資料進行回顧分析，探討維持性血液透析過程中低血壓的預防和護理體會，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2007年9月～2010年7月共開展9862人次血透病例，出現低血壓2145人次，發生率為21.8%。其中，男1036人次、占48.3%，女1109人次、占51.7%；年齡36～79歲，平均48歲；慢性腎功能衰竭1988人次、占92.7%（慢性原發性腎小球腎炎1563人次、狼瘡性腎炎47人次、乙肝相關性腎炎36人次、慢性腎盂腎炎8人次、多囊腎18人次、高血壓腎病92人次、痛風性腎病8人次，糖尿病性腎病205人次、梗阻性腎病5人次、其他原因6人次），急性腎功能衰竭157人次、占7.3%。

1.2 透析方法 費森尤斯4008B血液透析機，碳酸氫鹽透析液，費森尤斯F6Hps或金寶17R透析器，每周透析2～3次，每次3～4h，透析液流量500ml/min，透析液溫度36～37.5°C，鈉濃度135～145mmol/L，血流量180～250ml/min，超濾量500～1000ml/h，血管通路為動靜脈內瘺或頸內靜脈及股靜脈單針雙腔導管，抗凝劑為普通肝素及低分子肝素。

1.3 診斷標準 血液透析中低血壓是指在血液透析過程中發生的低血壓，常表現為三種臨床類型[2]：①急性(偶發性)低血壓，指伴有癥狀的收縮壓突然下降，收縮壓

1.4 臨床表現 血液透析中低血壓可發生在血液透析任何時間段，本組透析開始10～30min內發生53人次、占2.5%，1～3 h內224人次、占10.4%，3～4h內1856人次、占86.5%，透析結束后發生12人次、占0.6%。血液透析中低血壓臨床表現輕重不一。輕度者表現為頭暈、眼花、面色蒼白、出汗、嘔吐、打哈欠、腰痛、肌肉痙攣、便意等，也可無任何癥狀；重度者表現為休克，心絞痛、心律失常、心肌梗死，短暫性腦缺血發作，甚至意識喪失、大小便失禁，心跳、呼吸停止。本組臨床表現輕度者2011人次、占93.8%，無任何癥狀者92人次、占4.2%，表現重度者42人次、占2.0%，其中心絞痛18人次，心律失常17人次，短暫性腦缺血發作7人次。

2 血液透析中低血壓發生原因分析

2.1選用高通量、面積大、預充量較多的透析器易發生低血壓。透析膜生物相容性較差，透析膜激活補體，產生血管活性物質，使內源性縮舒血管物質失衡，導致血壓不穩定[3]。本組有35人次低血壓與透析器及透析膜有關、占1.6%。

2.2自主神經功能紊亂：慢性透析患者50％發生自主神經功能紊亂，這是癥狀性低血壓的原因之一[4]。本組有922人次低血壓與自主神經功能紊亂有關、占43.0%。

2.3 與透析有關的因素一是透析中的超濾量和超濾速度，當超濾量過大(超過患者干體重的6％~7％或體重低于干體重)或超濾速度過快(超濾率大于毛細血管再充盈率)，就會引起有效循環血量不足，發生低血壓，脫水量越多，出現低血壓反應也就越多[5]。本組有752人次低血壓與超濾量過大、超濾速度過快有關、占35.1%。二是透析液鈉濃度和透析液溫度，使用低鈉透析液病人在透析過程中，血液中的鈉離子、尿素氮、肌酐等物質過多清除，導致血漿滲透壓明顯降低，毛細血管再充盈障礙，有效循環血量減少，引起低血壓；透析液溫度設定超過38℃亦可影響血管的穩定性，導致皮膚血管反射性擴張，皮膚靜脈容量增加，外周血管阻力下降，從而引起血壓下降[6]。本組有117人次低血壓與透析液鈉濃度和透析液溫度有關、占5.5%。

2.4 透析中進餐：進餐使迷走神經興奮性增強，各種消化液大量分泌，消化系統血管大量擴張，血液重新分布，使得消化系統血液含量明顯增加，而有效循環血容量下降，產生低血壓[7]。透析前服用降壓藥、鎮靜藥，可降低交感神經興奮性，使機體對容量清除缺乏足夠的血管收縮反應，外周血管阻力降低，引起低血壓。

本組有426人次低血壓與透析中進餐有關、占19.9%；有183人次與透析前服藥有關、占0.9%

2.5 嚴重貧血、低蛋白血癥、營養不良、感染、糖尿病、出血、老齡等亦可引起低血壓。本組有84人次低血壓與以上因素有關、占4.0%；

3 血液透析中低血壓護理體會

3.1 加強巡視，定時監測血壓、心率等生命體征，一般病人每小時監測一次，對有血液透析中低血壓傾向及已經出現低血壓的15～30min一次，密切觀察病情變化，經常詢問患者有無頭暈、心慌、胸悶、冷汗、惡心、嘔吐、腹痛、便秘、肌肉痙攣等癥狀。

3.2 使用碳酸氫鹽透析液可減少低血壓以及頭痛、惡心、嘔吐、肌肉痙攣的發生。本組均采用碳酸氫鹽透析液。對有血液透析中低血壓傾向的患者選擇低通量、面積小、預充量較少的透析器，采用生物相容性好的透析膜[8]，如聚丙烯脂膜、血仿膜、聚砜膜，可使PGE2釋放減少、腎素活性降低、心排血量減少、外周小動脈平均壓增高、血壓穩定及心功能改善。

3.3 準確評估并根據營養狀況隨時調整患者干體重。加強透析患者健康教育，控制透析間期體重增長，應≤干體重的3％～5％。嚴格控制超濾量和超濾率，防止脫水過多過快[8]，超濾速度先快后慢，以利血漿再充盈。對體重增長較多者，可先單超30～60min，超濾率不超過1500ml，再透析30min，再單超30rain，然后序貫透析，以避免單超時間過長，電解質濃度增高。

3.4 治療模式的選擇：①高鈉透析，針對低血壓出現時間先后，使用調節鈉濃度曲線預防、治療低血壓[9]，在透析開始至結束前30～60min內透析液鈉濃度調至150mmol/L，透析結束前30～60min降至135mmol/L，可減少透析中低血壓發生；②低溫透析，透析液溫度控制在35℃～36℃，也可減少透析中低血壓發生，有報道透析液溫度由37℃降至35℃可使低血壓發生率由44％降至34％[10]；③對經常發生血液透析中低血壓的患者，可以縮短透析時間，增加透析次數；改用血液濾過；對心功能差、難以耐受常規血液透析的可改用緩慢連續動靜脈血液透析或連續靜脈靜脈血液透析。

3.5 透析期間盡量不要進食，對透析過程中進食，合理安排進食時間，最好在血透開始的1～2h進食，限制攝入量，以避免進食引起內臟血流增加、體循環血流量減少而致低血壓。對有透析低血壓傾向的患者透析日停服降壓藥、鎮靜藥。積極改善貧血，HB≤10g/L時，注射促紅細胞生長素、補充鐵劑、葉酸等。糾正低蛋白血癥，低蛋白血癥腹水患者，在透析過程中輸人白蛋白可防止低血壓發生[11]。控制感染、控制血糖也可減少血液透析中低血壓的發生。透析結束后，囑患者臥床20~30 min后再起床，避免過快坐起或站立，發生直立性低血壓，誘發腦、心缺血。

3.6 做好心理疏導，消除恐懼、緊張心理，增加病人依從性，配合臨床治療護理。

3.7 出現低血壓癥狀或病人雖無明顯臨床癥狀，但較透析前收縮壓下降20mmHg以上或收縮壓降至90mmHg以下時，及時報告醫生并采取相應措施：立即去枕平臥或抬高下肢；停止超濾或減低超濾率，減慢血流量至100～150 ml/min[12]；吸氧，暈厥者立即刺激人中穴，牙關緊閉及四肢抽搐者注意保護舌頭和穿刺處的肢體，嘔吐者，頭偏向一側，及時清理嘔吐物及漱口，防止嘔吐物引起窒息；提高透析液鈉濃度、降低透析液溫度；靜脈推注50％葡萄糖40ml～100ml或靜脈滴注0.9％氯化鈉125～250ml，輕癥患者癥狀會很快緩解，對效果不明顯者可重復使用50％的葡萄糖或0.9％的氯化鈉，如輸液量超過500ml血壓仍不回升，立即給予升壓藥，并進一步檢查有無其他原因，必要時結束透析。

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[摘要] 目的 探分析低磷飲食干預對改善腎衰竭血液透析患者身體狀況和心理狀態的效果。方法 該次所有研究資料均為方便選擇該院接收治療的腎衰竭血液透析患者，選擇治療時間為2013年7月―2016年7月，共選擇64例患者，并采用隨機數字抽取表法對64例患者進行分組，每組32例，其中對傳統組采用常規飲食干預進行治療，觀察組采用低磷飲食干預進行治療，對兩組患者實施飲食干預后的身體指標改善情況和心理狀態改善情況進行對比分析。結果 傳統組與觀察組 治療前 血清清蛋白、前清蛋白及血磷等指標比較差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，兩組患者各指標均明顯改善，其中觀察組改善效果更明顯，血清清蛋白、前清蛋白及血磷等指標改善程度顯著優于傳統組，數據比較差異有統計學意義（P

[關鍵詞] 低磷飲食干預；腎衰竭；血液透析

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（c）-0026-04

Effect of Low Phosphate Dieting Intervention on the Nutrition Status， Mental Status， Blood Phosphorus and Blood Glucose

GUO Yan-hong， FU Chun-yan， HUANG Qun

Department of Nephrology， Shanwaishan Hospital of Traditional Chinese Medicine， Chongqing， 400061 China

[Abstract] Objective To study and analyze the effect of low phosphate dieting intervention on the physical condition and mental state of patients with renal failure haemodialysis. Methods 64 cases of patients with renal failure haemodialysis admitted and treated in our hospital from July 2013 to July 2016 were conveniently selected and randomly divided into two groups with 32 cases in each， the traditional group were treated with routine dieting intervention， while the observation group were treated with low phosphate dieting intervention， and the improvement situation of physical indexes and mental state after the implementation was compared between the two groups. Results The differences in the serum albumin， prealbumin and blood phosphate before treatment between the two groups were not statistically significant（P>0.05），after the intervention， various indexes of the two groups were obviously improved， and the improvement effect in the observation group was more obvious， and the improvement effect of serum albumin， prealbumin and blood phosphate was obviously better than that in the traditional group， and the differences were statistically significant（P

[Key words] Low phosphate dieting intervention； Renal failure； Hemodialysis

在當前腎衰竭患者治療中主要采用維持性血液透析方式，延長患者生存時間和降低死亡率。長時期對患者進行血液透析，會導致患者出現高磷血癥、低血糖等并發癥，危害患者的健康和生命[1]。傳統控制并發癥的方法主要為減少患者每日蛋白質攝入量，但會造成患者營養不良，因此需要探索更加有效的飲食控制措施[2]。該次研究對2013年7月―2016年7月期間該院收治的腎衰竭血液透析患者64例作為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的腎衰竭血液透析患者64例作為研究對象，所有患者血液透析時間均超過3個月。按照隨機數字表抽取法均分成兩組，其中傳統組患者共32例，男性患者18例，女性患者14例，年齡36～68歲，平均年齡（53.05±4.68）歲，透析時間為（6.25±1.12）個月，病程（3.22±0.47）年，體重指數（20.57±3.42）kg/m2；觀察組患者共32例，男性患者17例，女性患者15例，年齡38～68歲，平均年齡（53.15±4.53）歲，透析時間為（6.14±1.23）個月，病程（3.16±0.46）年，體重指數（20.52±3.36）kg/m2。排除腸內或腸外營養患者、排除伴有嚴重心力衰竭、心肌梗死等患者，排除感染、肝硬化及嚴重貧血患者等，對兩組患者的基本資料進行比較，包含性別、年齡、透析時間、病程及體重指數在內等指標比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均采用瑞典金寶AK-95透析機進行血液透析，透析液為250～300 mL/min，A液鈣離子濃度為1.5 mmol/L，B液為碳酸氫鹽，采用全身肝素化透析。

1.3 干預方法

1.3.1 傳統組 給予傳統組患者采用常規飲食干預方式，由患者家屬自帶飲食。

1.3.2 觀察組 觀察組患者則采用低磷飲食干預方式，首先醫護人員了解患者的飲食喜好、用餐次數、用餐量等，對患者的相關元素攝入量做好計算，隨后為患者制定針對性有效的低磷飲食計劃，確保控制患者每日對磷元素的攝入量控制在800～1 000 mg之間[3]。醫護人員可以采用食物營養計算器進行患者每日磷攝入量的估算，但需要囑托患者及家屬避免食用牛奶、奶酪、冰淇淋、麥片、豆制品、動物內臟、堅果類等含磷量高食物的攝入，指導患者多食用含磷量低的食物，如藕粉、粉條、蛋清、芹菜、菠菜、西紅柿等。對于魚、肉等食物，可以采用水煮后岢吹姆絞劍能夠控制食物優質蛋白的流逝，且減少磷的攝入。

1.4 觀察指標

對兩組患者實施飲食干預后的身體指標改善情況和心理狀態改善情況進行對比分析。①血清清蛋白、前清蛋白及血磷測定：抽取患者空腹靜脈血3～5 mL進行測定，首先進行低溫離心，并利用全自動生化分儀器檢測血清清蛋白、前清蛋白，同時做好血磷測定；②低血糖判斷標準：依據患者臨床表現及血糖含量進行判斷；③心理狀態判斷標準：采用癥狀自評量表（Symptom Checklist 90，SCL-90）[4]進行評價，評價項目包含10個維度，分別為敵對、偏執、軀體化、強迫、敏感人際、恐怖、焦慮、抑郁、精神病性及其他等，采用1～5分評分標準，分數越高，患者心理狀態越差。

1.5 統計方法

將該次研究兩組患者所記錄的資料和數據均輸入到SPSS 17.0統計學軟件中處理分析，對于符合計量資料的數據組間比較采用t檢驗，以均數±標準差（x±s）表示，對于符合計數資料的數據比較采用χ2檢驗，以百分數（%）表示， P

2 結果

2.1 兩組患者干預前后血清清蛋白、前清蛋白及血磷比較

傳統組與觀察組治療前血清清蛋白、前清蛋白及血磷等指標比較差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，兩組患者各指標均明顯改善，其中觀察組改善效果更明顯，血清清蛋白（35.41±2.43）g/L、前清蛋白（0.37±0.09）g/L及血磷（1.86±0.36）mmol/L等指標改善程度顯著優于傳統組（31.05±2.85）g/L、（0.32±0.10）g/L、（2.07±0.39）mmol/L，數據比較差異有統計學意義（P

2.2 兩組患者治療期間低血糖發生率比較

治療干預期間，觀察組患者低血糖發生例數為1例，發生率為3.13%；傳統組患者低血糖發生例數為6例，發生率為18.75%，觀察組患者低血糖發生率明顯更低，數據比較差異有統計學意義（χ2=4.01，P

2.3 兩組患者干預后心理狀態評分比較

干預后，觀察組敵對、偏執、軀體化、強迫、敏感人際、恐怖、焦慮、抑郁、精神病性及其他等心理狀態指標評分均顯著低于對照組，數據比較差異有統計學意義（P

3 討論

近年來我國腎衰竭患者數量不斷增加，主要是于我國老年、肥胖、高血壓和糖尿病等人口數量增加有關[5]。當前治療腎衰竭的方式為維持性血液透析，主要起到清除患者體內代謝性廢物、降低毒性反應等作用，但如果患者長時間接受血液透析，則會出現腎臟功能異常，增加血磷濃度，甚至出現腎性骨病等并發癥，嚴重危害患者身體健康[6-7]。由于腎衰竭維持性血液透析血磷過高是導致患者并發癥發生和死亡率增加的重要因素，因此控制患者血磷含量具有必要性。根據相關研究可知，通過控制患者的飲食是控制高磷血癥發生的重要手段[8]。醫護人員需要注意，由于磷主要存在與動物性食物中，如果過量控制患者對磷的攝入，則會導致出現蛋白質攝入不足的情況，會導致患者其他元素攝入的降低，引發其他繽紛發展呢過，出現營養不佳的情況[9]。因此醫護人員需要依據患者的飲食習慣，通過營養元素的攝入量計算及改善烹調方式，為患者制定針對性有效的低磷飲食方案，確保降低患者的血磷水平和控制鈣的排泄，起到保證患者營養和延緩腎功能衰竭的作用。如在低磷飲食方案制定中，醫護人員應指導患者多攝入優質蛋白質，如蛋類食品的蛋清，但盡量不攝入蛋黃，對于魚類和肉類食品，則可以通過“水煮去磷”的方式，降低食物磷含量[10]。謝滿靜等[6]在《強化飲食護理干預對維持性血液透析患者營養不良發生率的影響》研究中結果顯示觀察組血清白蛋白46.84±6.53）g/L及血清總蛋白（75.84±18.85）g/L顯著高于對照組（36.64±9.35）、（64.31±17.24）g/L，提示實施控制磷攝入量和強化飲食護理干預的觀察組患者營養水平明顯高于對照組。該次研究就低磷飲食干預對改善腎衰竭血液透析患者身體狀況和心理狀態的效果進行了探討，結果顯示傳統組與觀察組治療前血清清蛋白、前清蛋白及血磷等指標比較差異無統計學意義（P>0.05）。干預后，兩組患者各指標均明顯改善，其中觀察組改善效果更明顯，血清清蛋白（35.41±2.43）g/L、前清蛋白（0.37±0.09）g/L及血磷（1.86±0.36）mmol/L等指標改善程度顯著優于傳統組（31.05±2.85）g/L、（0.32±0.10）g/L、（2.07±0.39）mmol/L，數據比較差異有統計學意義（P

綜上所述，對腎衰竭血液透析患者采用低磷飲食干預能夠明顯改善患者的營養狀況和降低血磷含量，同時降低血糖發生率和提高患者心理狀態，即低磷飲食干預具有重要的臨床價值。

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