序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇社會保險管理的模式范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

篇(1)

一、電力企業與社會保險管理的現狀

對于電力企業來說，實施社會保險管理已經很久了，在多年的實踐與探索中，已經形成以下幾種管理模式：其一，企業完善員工養老保險的管理制度。隨著我國近幾年的不斷改革發展，電力企業不斷完善員工養老保險體系建設，養老保險管理機制也漸漸實現。電力企業要對企業內部社會保險管理團隊進行培訓，增強管理團隊對社會保險的知識，并且在企業內建設與社會保險管理制度相關的監督和獎罰制度，這樣社會保險的保障功能才會在電力企業內部良好的實施，讓員工在工作時沒有后顧之憂，進而保障了電力員工的人身安全和自身利益。其二，企業完善員工醫療保障制度。電力企業的工作類型非常危險，電力員工的工作地點是不斷變化的，風險度非常大，員工的安全問題是企業比較重視的。企業要根據電力行業的特殊性出發，逐步的完善了員工的醫療保險問題，在員工受到危險時可以在第一時間進行良好的治療，讓員工在工作時有良好的保障。其三，企業完善員工工傷、生育和失業保險，這些保險可以良好的保護員工的自身利益，電力企業要為員工及時繳納社會保險，讓員工在工作時可以得到保障，保障員工在企業內部擁有合法權益。

二、社會保險管理在企業人力資源管理中面臨的問題

很多企業欠缺員工社會保險管理方面的知識，會出現很多不必要的問題。企業如果欠缺社會保險的重要認識的話，長期以來會不斷降低企業成本費用，最后會導致企業經營壓力增加。有的企業甚至不為員工繳納社會保險，員工對于社會保險的了解也不是很高。有些企業社會保險管理的手段完全不合格，社會保險的目的是利于企業員工提供更好的生活保障，企業保險管理手段的落后會導致企業參保人數降低，甚至沒有足額繳納社會保險金。企業欠缺社會保險管理人才，有的企業完全不重視社會保險管理人才的培養，只運用普通人員在社會保險部門工作，這些人完全沒有經過專業的培訓沒有專業知識，很難勝任這份工作，這樣會導致企業其他部門工作的質量降低，進而影響整個企業正常發展。

三、電力企業人力資源實施社會保險管理的有效措施

篇(2)

可以說，商業保險參與社會醫療保險是政府與市場經濟配置的科學組合。因為此種組合方式是有理論依據的，并非盲從。

1.商業保險和社會保險互動理論。

1.1商業保險與社會保險相互影響。

之所以說商業保險與社會保險相互影響，是因為在我國經濟水平有很大程度上發展的情況下，我國政府大力支持社會保險的發展，此種情況下就使得商業保險與社會保險成為競爭關系，尤其是在社會底層群眾更青睞社會保險，高收入人群更青睞商業保險情況下，更加加劇了兩者之間的競爭。為了更好的服務于居民，商業保險和社會保險均在不斷完善保險服務，如此可以使商業保險與社會保險之間相互影響。

1.2商業保險與社會保險相互融合。

商業保險與社會保險之間相互融合，主要體現在兩方面，其一，社會保險具有強制性，要求居民必須參保，受到保護的居民在真正發生事故的時候可以受到理賠，這可以使居民感受到社會保險的重要性，從而提升保險意識。居民保險意識的增強，對于促進商業保險發展非常有利。其二，商業保險的落實，可以為社會保險分擔一部分賠償支付，這可以減輕社會保險壓力。

2.政府職能轉變與購買服務理論。

政府職能轉與購買服務理論主要表現在兩方面。其一，政府職能轉變理論。政府職能的轉變就是根據社會發展和國家發展實際情況，適當的調整功能、內容、方式，使其可以更為合理的落實，更好的管理社會保險。其二，政府購買理論。在我國經濟水平有很大程度提高的情況下，政府需要完善公共服務，促使國民更好的生活，而對社會保險的服務模式，讓市場參與進來，這可以促進社會保險良好發展。

二、商業保險公司參與社會醫療保險管理的典型經驗分析

隨著商業保險公司參與社會保險醫療管理的模式被提出，我國一些地區已經積極落實此種模式，并取得了成功。

1.湛江模式。

2008年7月湛江市政府文件，將城鎮居民醫療保險與新農合合并為“城鄉居民醫療保險”。此種運作體系的落實，就是湛江市政府與人保健康保險公司通過參與運作的醫療保險體系。通過此種醫療保險管理模式的實施，推出了湛江市城鎮職工大額醫療救助保險、湛江市公務員補充醫療保險、湛江市城鄉居民基本醫療大餅補助保險等，這不僅使湛江市居民健康得到了保障，還促進了社會保險和商業保險良好發展。

2.新鄉模式。

在新鄉開啟的商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式是在2004年4月，是新鄉市政府與人壽保險股份有限公司參與的，形成了新型農村合作醫療小組，專門負責新鄉地區合作醫療基金清單的審核、醫療專用帳卡的建立、支付手續的編審、補助審核等，從而為新鄉地區人們提供補助支付窗口，降低居民看病就醫費用。這可以使社會保險和商業保險得到居民的認可，為促進我國社會保險和醫療保險良好發展創造條件。

3.江陰模式。

在江陰市落實的商業保險公司參與社會醫療保險管理，是這種模式真正在我國落實的試點地區。江陰市政府在全市范圍內開展新型農村合作醫療保險制度，由太平洋人壽保險公司江陰分公司參與新型農村合作醫療，太平洋人壽保險公司負責醫療保險業務的運行，江陰市政府對其進行社會化管理，此種模式下，江陰市居民參保率較高。

4.廈門模式。

廈門市是全國范圍內首次實施社會保險與商業保險結合的醫療保障模式的城市。廈門市政府在1997年出臺了《廈門市職工醫療保險試行規定》，一次來支持此種模式的運行。由太平洋人壽保險公司和廈門市政府共同參與運作，采用“社會化管理及商業化運作”的方式來進行運作，這使得廈門市醫療保險服務更加完善。

三、商業保險公司參與社會醫療保險管理的模式

綜合以上內容的分析，商業保險參與社會醫療保險管理的模式具有較高的推行價值。根據居民健康需求，對此種模式不斷的優化和完善則是當前需要努力落實的。

1.保險合同型承辦大病醫療補充保險。

行之有效的實施保險合同型承辦大病醫療補充保險，可以解決居民看大病難的問題。但要想有效落實此種策略，則要求政府和商業保險公司各承擔相應的責任。其中政府需要承擔的責任是為了促進此策略的有效落實，政府方面需要構建相應的競爭機制，促使競爭機制可以有效的保證社會保險良好的推進，同時增強保險公司的危機感，促使大餅醫療補充保險的落實可以更好的服務于居民。保險公司需要承擔的責任是委派專業的服務人員來管理和落實此項醫療保險業務，準確的解答居民的問題，合理的處理醫療服務糾紛，促使大病醫療補充保險的落實可以合理、適合。

2.基金管理型參與城鄉醫療保險。

城鄉居民基本醫療保險制度是一種典型的福利事業，因此，該種保險不適宜由保險公司來承保，加上基本醫療保險制度具有強制性的特征，使其可以有效的落實，為城鄉居民提供優質的醫療保險服務。當然，要想使此項醫療保險服務可以有效落實，需要政府建立競爭機制和保險公司準入、退出機制，促使保險公司參與或退出此項業務，都規范合理的辦理。另外，政府還要大力宣傳醫療保險的好處，鼓勵居民參與。保險公司需要承擔的責任是負責支付和案件審核服務，并且基金安全方面，保險公司需要進行詳細的測算，定期為醫療機構報告基金的變動情況，這樣就能夠幫助政府及時調整相關的政策。

四、結語

篇(3)

一、現行社會保險管理體系中存在的不足

1.員工對社會保險的認知較低

盡管最近這些年，國家對社會保險制度進行了大力的改革，推出了不少新的政策，可是對企業員工來說，不管是高層領導還是基層員工，都缺少對社會保險的正確認知。

2.管理方式不合時宜，信息反饋滯后

企業未能按照社會保險管理的改革進程建立起與其相適應的管理信息系統，導致無法第一時間向相關部門反饋員工社會保險管理中出現的問題以及緊急事件。

3.社保相關待遇存在冒領的情況

由于當前養老金已經實現了統一的發放，部分企業對該工作的負責任程度也大不如前，再加上信息化系統建設的嚴重滯后，不少退休人員，尤其是沒有在本地居住的，身故之后還是有人冒領他的養老金以及報銷醫療費用，不僅造成了社保基金的嚴重外流，也形成了極壞的影響。

二、電力企業社會保險管理工作現狀

1.養老保險的管理

企業需要根據法律的規定，提升養老保險金的受益人群，增加繳納人數的比例。經過多方的不斷努力，電力企業已經在養老保險工作方面有了很大改善，具體有：一是通過近年來的不斷改革，企業在社會保險體系的建設方面已經日趨完善；二是通過不斷變革政策以及實施措施，電力企業已經逐步建立起符合市場經濟要求的養老保險體系，初步實現了全新的養老保險管理機制，在一定程度上減輕了企業沉重的養老金負擔，改善了離退休職工的實際待遇；三是隨著養老保險改革的不斷深化和推進，電力企業的領導層對于社會保險管理專業團隊建立的監督力度加大，通過近年來的不懈堅持，由最基層的管理工作抓起，電力企業已經在養老保險管理方面有了顯著改善。

2.醫療保險的管理

電力企業不僅需要順應全民醫保機制的變革，還需要聯系自身所屬行業的特點，在最短時間內建立并改進企業補充醫療機制。首先，投入資金建設能夠應對企業全部員工的醫療服務體系，使所有員工都可以在身患疾病時，獲得最為及時、高效、穩妥、方便、經濟的治療服務；保證員工可以享受到一定的公共衛生服務；保證員工可以買到必需、高效、優質低價的基本藥物目錄以及醫保目錄中的藥品。其次，提升醫療保障提供相應服務的能力，改進企業補充醫療機制。

3.工傷與生育保險的管理

工傷與生育保險的管理工作，與所有員工當前利益直接相關，良好的管理狀況可以有效保護員工利益。當前，電力企業借助將工傷保險的實際費用和企業的實際工傷發生情況相聯系的預防制度，有效規避了影響企業正常有序發展的風險；對于生育保險，企業為女員工提供一定的生育補貼，緩解了女員工由于懷孕以及生產等特殊生理階段導致的經濟以及生活困難，同時清晰列明了女員工可以享受的免費醫療服務以及產假的時長，反映了企業對婦女勞動權益的重視以及保護程度。

三、改進企業社會保險管理的建議

1.升級自身的管理理念

由于國家針對電力行業的改革力度不斷加大，對電力企業提出了更高的要求、更精準的定位、更艱巨的任務。這就要求電力企業整理自己的發展思路，同時進行認真細致的研究，不斷摸索處理實際問題的新模式，立足行業發展全局，清晰分析當前形勢，以靜中求變的創新思維，謹慎科學的分析和處理改革中遇到的關鍵問題，保證體系科學高效的運作，進而實現社會保險管理工作的順利開展。

2.建立正確的工作觀念

社會保險管理工作當然不僅是管理，還是一種服務性質的工作，在實際的工作中，要求電力企業建立一支善于管理并且對保險事業充滿熱忱的管理團隊，借助管理人員的不斷創新，維持員工結構的穩定性。另外，電力企業的保險管理人員需要轉變自身的工作方式以及態度，提升服務意識。因為社會保險具有的普遍性、保障性等屬性，實際的管理工作相當繁瑣，專業要求很高，所以企業的社會保險管理人員不僅需要擁有扎實的理論基礎，還應該持續提升自己的業務操作水平。

3.完善社會保險管理體系

完善社會保險管理體系需要有長期的發展目標，因為這可以保持政策持續、穩定的實施，是保障企業在職員工與離退休員工利益的重要基礎。電力企業需要秉持以人為本的發展思路，完善人才吸引以及儲備機制，做到人盡其才、知人善用，同時著手建立擁有過硬專業知識、高素質的管理團隊，以保證企業社會保險管理體系的健康有序運行。

4.不斷創新管理手段

第一，隨著社會保險制度以及管理體系的逐步完善，電力企業的管理層應該意識到加強管理的重要性，并提升政策的執行力度，將保障員工的權益放在重要位置上。

第二，提升宣傳的力度。由于社會保險制度自身顯著的政策指向性以及復雜性，為了讓員工更加理解社會保險相關的管理工作，電力企業應該適當提升宣傳的力度。

篇(4)

【關鍵詞】社保；信息化；精益；管理

一、社會保險精益化管理創新的必要性

按照國家電網公司和省公司的總體戰略部署，為重點抓好“三集五大”體系建設，深入推進改革創新，大力推動科技創新和信息化建設，重要標志就是建立統一管理的社保體系。加快建設省公司統一管理的社保體系，精益化管理創新就必須以信息化建設為切入點，加強社保集約化管理以及信息化、標準化建設，簡化辦事流程和節省資源及時間，提升精益化管理水平。國網黑龍江省電力有限公司綜合服務中心在全國率先主持和自主開發了“社會保險綜合管理信息系統”。該系統的開發完全符合“三集五大”建設要求，完全符合信息化、集約化建設需要，完全符合精益化管理的實際和客觀的需求，是保證社會保險資金統一管理和安全的必然選擇，是一項重要的管理創新。各類社會保險管理分屬不同主管部門，各自擁有較為完善的管理制度、操作流程、信息系統，各自形成獨立運行體系，無法統一管理，不能互通、切換，查詢不便、統計繁雜、變更困難，難以適應公司發展和中心管理需要。針對這一實際，綜合服務中心在全國沒有管理先例、沒有借鑒模式情況下，創新提出統一管理理念，設計并建成社會保險一體化管理信息平臺，以員工個人為單元、關聯各類保險數據，通過信息技術手段，徹底打破各類保險壁壘，首創建立了統一社保管理體系。

二、社會保險信息化平臺建設

社會保險綜合管理信息系統按照自下而上的集約化方式強化社保信息化管理，以個人數據信息為基礎，對個人的基本養老保險、住房公積金、企業年金等社會保險進行綜合、統一管理。該系統主要實現各單位的人員管理、各項保險業務管理、社保基金的預算計提、繳納、資金流向管理、綜合查詢等功能，實現財務軟件與業務系統無縫銜接，完成省公司各項社會保險年終決算工作。社會保險綜合管理信息系統包括賬戶核查、預算管理、決算管理、報表管理和繳費管理等五大功能。實現了兩統一：統一的賬號管理，管理職工的社會保險，實現六險兩金的統一管理；統一門戶管理，實現單點登陸網絡化無紙化辦公，使用瀏覽器登陸業務系統可以操作業務，減少對其他保險系統的資金投入。做到了業務系統與財務系統有效整合，減少財務管理人員的工作量，實現了自動制單，財務實時對賬，達到日清月結，報表管理使操作人員擺脫以往的手工記錄，數據自動統計功能。社會保險綜合管理信息系統投入運行，標志著社會保險管理網絡信息化的來臨，標志著社會保險正在向更高水平的精益化管理發展。通過現代化信息化的管理模式的應用，使各級社保管理人員在繁忙的日常管理工作中真正解脫出來。在提高工作效率的同時，有效規避社會保險管理過程中社保資金風險。該系統平臺的建成使用為統一管理的社保體系的建立奠定了堅實的基礎。社保綜合管理信息系統的投入使用提升了平臺承載能力，可以完成多業務應用集成，全面支撐多業務整合發展，是集約柔性的一體化網絡信息平臺，基本形成“縱向貫通、橫向集成”的一體化、涵蓋社保八項業務應用的企業級網絡信息系統，切實做到了平臺集中、業務融合、決策智能、安全實用。

三、社會保險綜合管理信息系統應用成效

3.1創新構建一體化信息平臺統一管理

基于這一管理平臺，省公司以個人數據信息為基礎，對個人基本養老保險、住房公積金、企業年金等社會保險信息進行綜合核算、統一管理，并完善各項流程、制度，實現了“四統一”（即各單位各項社會保險在管理信息系統上統一提取、統一申報、統一繳納和統一核算）、“兩規范”（即將社保資金財務核算納入系統統一管理，規范了財務核算制度，規范了賬戶管理方式，提高了資金歸集率），實現了社會保險資金核算、管理、監督全過程信息化管理。針對個別單位社保工作沒有財務核算或八項社會保險未在中心財務進行核算管理的情況，利用社會保險綜合管理信息系統將財務核算納入系統進行統一核算管理，同時結合省公司規章制度體系建設出臺《綜合服務中心會計核算辦法》，加快推進會計工作標準化，實現財務統一管理。在全系統首次利用社會保險綜合管理信息系統完成決算上報工作。實現各單位在網絡上上報報表，中心審核確定通過并進行決算報表的匯總，

3.2利用信息系統平臺統一管理

通過社會保險綜合管理信息系統的應用，全面提升了社保精益化管理能力，實現了全系統各項保險的歸集和支取工作。在社保資金管控方面實行并采取分提統交的方式，重點加強對社會保險基金提取比例、資金收繳、待遇支付等環節進行監督檢查，避免了社保資金沉淀，杜絕了社保資金風險，同時，利用社保信息系統自動生成繳費數據，上報財務部后實現了資金集中支付。

3.3發揮信息系統功能完成預決算

運用社會保險綜合管理信息系統功能，通過在線操作全面完成2013年度“六險”、“二金”決算工作，即省公司統籌管理的社會保險三項，屬地化管理的社會保險五項的決算工作，形成了2013年社會保險資金管理情況報告。

3.4利用信息系統完成稽核審計工作

按照公司領導要求，對社保資金收繳、結存情況進行稽核。經稽核未發現資金管理存在問題，資金賬實相符。配合會計師事務所對機關本部及省公司二級單位2013年社會保險資金管理情況進行審計工作。針對個別單位在社會保險資金管理方面存在的問題及時與事務所進行溝通，完成整改工作。

3.5利用社保信息系統平成調整工作

依據黑龍江省人保廳確定的2013年度基本養老保險繳費基數及職工上年度工資總額，通過社會保險綜合管理信息系統完成了全省及本部職工2013年度基本養老保險、企業年金、屬地險、公積金繳費基數的調整工作。

篇(5)

【關鍵詞】社會保險 五險合一 社會保險信息系統

1.社會保險管理現狀及問題分析

1.1兗礦社會保險管理現狀

社會保險是社會保障的核心部分，社會保險工作涉及到廣大職工的切身利益，是企業改革發展的穩定器，兗礦集團是以煤炭、煤化工、機械加工和煤電鋁為主導產業的國有特大型企業，通過幾年的努力，陸續建立了養老保險、醫療保險、工傷保險、生育保險、失業保險、住房補貼管理信息系統，保證了集團公司勞動保險工作的安全、穩定、快速發展，其中，醫療保險系統系統由集團公司信息中心和山東大學地緯公司聯合開發，2002年正式投入運行；養老保險網絡管理系統是2006年在原單機版勞動和社會保障管理信息系統應用基礎上，由集團公司信息中心、東軟公司、勞動保險處依據國家社保核心平合開發，系統采用C/S應用模式，前臺應用PB開發工具，后臺采用ORACLE數據庫，并建立了獨立的兗礦養老保險網站；2012年由勞動保險處和集團公司技術中心合作，在養老保險網絡系統中新開發了住房補貼征繳和離退休人員住房補貼待遇發放管理功能；工傷、生育保險系統由山東大學地緯公司開發， 2009年正式投入運行，采用中心數據庫管理，由用戶共用數據終端，按所授權限分類、分級、分范圍應用的操作應用模式。隨著集團公司快速壯大發展，保險業務也迅速發展，人員多、變化快等不確定因素給整個保險系統運行帶來新的挑戰。隨著社會保險制度改革的深入發展，“統帳結合”模式的探索和社會化管理程度的不斷提高，社會保險工作已由“粗放”轉向“精深”。 社保系統發展的整體趨勢就是“五險合一”，目前的管理手段已經不適用發展要求。

1.2社會保險系統存在問題的分析

兗礦集團社會保險系統種類繁多，各險種自成體系，都有獨立的信息管理系統，報表格式不統一，操作復雜，數據格式不一致，數據無法共享，業務人員忙于數據和單證多次錄入，容易產生不必要的錯誤，造成了不必要的資源浪費。工作效率低下。

現行各險種封閉運行，同財務部門數據流轉不一致，確認單據同實際單位匯款不同步，社保系統發展的整體趨勢就是五險合一，將五種社會化保險合在同一平臺進行操作，共享信息數據，減少操作錯誤，能有效的提高工作效率，促進各種社會保險安全健康發展。

隨著集團公司對外開發的不斷拓展，駐外單位越來越多，但由于集團公司勞動保險信息管理系統依托兗礦內部網運行，駐外單位無法登錄運行保險系統，影響了日常工作的進行。

2.解決社會保險問題的對策

2.1建設統一的網絡運行平臺

充分利用集團公司城域網，為確保集團公司12萬參保職工信息數據的安全，網絡服務器裝有殺毒軟件及防火墻，每臺客戶端計算機也安裝有殺毒軟件及防火墻，各基層單位對安裝有客戶端的計算機做到專機專用，確保服務器及客戶端計算機免受病毒的侵害，同時定期進行系統及數據的備份。機房設置在信息中心機房內，由信息中心專業人員統一管理。

2.2建設統一的社會保險信息系統

運用現代計算機應用技術，建設統一的社會保險信息系統，實現參保單位數據、參保職工數據、個人帳戶、單位繳費、各險種參保職工待遇審核與撥付、財務管理、報表生成、決策支持等業務的計算機自動處理（管理），其功能框圖如圖一所示。

社會保險信息系統，采用統一的數據格式，先進的算法，能夠適應社保業務信息量大、實時要求高、日常處理工作繁雜等實際要求。為社保基金管理的規范化、系統化，以及數據的準確性提供了可靠的保證。

社會保險管理信息系統采用先進的三層結構，即客戶層/應用層/數據層模式，社會保險網絡拓撲圖如圖二所示。

主要優點如下：

（1）采用瘦客戶/胖服務器的架構，即業務邏輯放在應用層，業務邏輯的更改只需在應用層進行，而客戶層僅處理信息的輸入、結果的顯示和業務流程的控制。這樣，不僅擴展性好，而且可維護性也較好。

（2）實現了社保數據的統一管理

（3）增加了系統的網絡安全性能

三層結構體系下，中心社保機構的工作人員和基層社保機構的工作人員只能通過應用程序對數據庫中的數據進行檢索和更改，不能直接訪問社保數據庫服務器，即避免了系統故障對數據庫的破壞，又避免了黑客攻擊數據庫服務器的可能，保證了數據的安全性。

（4）易于升級

社保政策的調整變化，均可通過修改應用層來實現，不需改動客戶層，即可自動適應政策的需求，從而，提高系統的可維護性。另外，隨著應用層的改動，所有基層單位立刻可以執行新的政策程序，不會出現系統版本不一致的問題。

同時，系統升級后將解決用戶原系統因開發技術所限而無法解決的問題，以及現有系統查詢速度緩慢等問題。

2.2加強社會保險信息的標準化建設

社會保險信息的標準化工作將變得越來越重要起來，統一數據格式，作到數據共享，在不增加任何設備人員的情況下，可以充分發揮計算機網絡資源優勢，提高工作效率，降低勞動強度，保障數據的準確。對通用簡單的項目盡量標準化，以期通過一系列扎實而有效的培訓和制度保障，使基層保險工作者更好完成各項業務，減少誤操作，降低業務出錯率，提高辦事效率，做到事事有標準依據，切實履行國家的政策方針。

3.結束語

集團公司實施社會保險改革制度以來，認真貫徹落實社會保險制度，堅持以人為本，強化基礎管理，經過近10年的探索和實踐，建立了良性的運行機制，逐步完善了社會保障管理體系，有良好的工作基礎，建立統一社會保險信息系統具有得天獨厚的條件，統一社會保險信息系統的建立，必將極大提高工作效率和社會保險管理水平。

參考文獻：

[1]孫樹菡.《社會保險學（第二版）》，中國人民大學出版社，2012

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要想增強社會保險管理服務工作水平，提高服務質量，加強人力資源管理，激發工作人員積極性是十分必要的。但目前管理服務體系中人力資源存在一些不足，制約管理服務工作水平提高。文章將分析管理服務體系中的人力資源制約因素，探討其成因，并提出改進和完善措施，希望能夠為實際工作提供指導。

1 社會保險管理服務體系人力資源的制約因素

1.1 人員數量不足。調查顯示，社會保險管理服務人員存在超負荷現象，實有工作人員與參保人員之比在1：5000以上，有的地方甚至達到1：9000，保險機構經辦人員數量嚴重偏少，但業務量出現迅速增加的趨勢。導致工作人員超負荷工作，很多工作人員要加班加點甚至帶病工作，大大降低工作效率和服務質量。

1.2 人員綜合素質偏低。工作人員的文化程度偏低，專業技能不足，高中及以下學歷的工作人員較多，約占20%，擁有本科學歷的人員不多，約占30%，擁有初級技術職稱的約占15%。一些工作人員專業技能不足，整個社會保險管理服務體系中，工作人員的文化程度和技術職稱與實際工作需要還存在一定差距，對提升工作效率帶來不利影響。

1.3 管理工作不到位。管理制度不健全，資金投入不足，獎懲激勵機制不完善，關于工作人員的日常管理，目前還沒有建立健全完善的工作體系和管理制度，對員工的培訓不足，影響工作人員綜合技能提升，制約工作水平提高。

2 社會保險管理服務體系人力資源制約因素的成因

2.1 思想認識不足。社會保險管理過程中，將工作重心放在其他工作方面，對人力資源的重要性認識不足，在社保機構的人力、財力、物力投入不足，導致社保機構辦公條件差，管理服務手段落后，職工待遇難以提高，制約社保機構工作效率提升。

2.2 工作量不斷增加。隨著加入社保人員數量的增多，關于社會保險管理的工作量不斷增加，給管理機構和工作人員帶來較大挑戰。而一些工作人員綜合素質偏低，不能很好應對實際工作需要，難以有效提高社會保險管理服務質量。

2.3 其他方面成因。例如，管理機構的增員機制不完善，社會保險費地稅征收模式不健全，網絡等現代信息技術的應用存在不足，獎懲激勵機制不完善，對提高社會保險管理服務工作水平帶來不利影響。

3 社會保險管理服務體系人力資源的應對措施

3.1 實行混合編制并推動人事制度改革。社保機構具有準政府機構和準金融機構的混合性質，對其中的工作人員可以采用混合編制方式，也就是在公務員編制外，增加事業單位編制，雙制并存。對非公務員人員，要完善技術職稱評審，做好對他們的聘用工作，以吸引和留住高素質工作人員。優先錄用具有社保保險管理服務技能的工作人員，吸收專業技術扎實，工作技能較高的工作人員，讓他們為社保機構做出更大貢獻。可以給予社保機構在人力、物力、財力方面適當的靈活性，給予一定自主分配權，并加強對這筆資金的審核和監督管理，確保各項資金落實到位。

3.2 建立合理的動態增員機制。根據社保機構的業務量和管理工作量的增長情況，及時增加相應的人員編制，為解決人力資源問題提供制度保障。可以成立專門的工作組，測算社保工作崗位所需工作人員，計算各工作崗位所需人員數量，實現科學定崗、定量和定員，確保社保機構基本的編制人員數量。及時統計新增參加社保工作人員數量，并合理增加工作人員，更好滿足實際工作需要。

3.3 改進社會保險費地稅征收模式。讓社會保險經辦機構履行好征收職能，并加強征收管理，征管工作完成之后，重新核定社會保險經辦機構人員編制。可以將稅務部門征收的社會保險基金劃轉給社保部門，相關獎勵政策和激勵制度不變，并將這部門款項用于人力資源建設，從而激發工作人員熱情，促進工作水平提高。

3.4 建立統一的法人制度。加快社保系統垂直管理體制改革，建立統一的法人管理制度和內部控制制度，優化人力、物力、財力的配置，并對內部機構設置做出適當調整，更好滿足實際工作需要。另外還要對社會保險基金進行統一管理、征繳、操作，規范各項工作流程，促進工作水平提高。

3.5 重視網絡及先進管理平臺應用。結合實際工作需要，加快統一、集中、先進的管理平臺建設，重視信息技術和互聯網技術的應用，建立完善的業務操作平臺和管理決策平臺，為提高人力資源管理水平，促進社保機構工作效率提升創造有利條件。同時，采用這種方式還能更好應對社保保險業務量迅速增加、經辦機構人員不足、工作效率低下等制約因素，有利于提高社保機構各項工作的執行能力、監督水平、管理水平。要認識當前社保工作的形勢和實際需要，明確建設管理平臺的緊迫性，從而規范各項業務操作，更好應對實際工作需要，推動社保機構工作效率提高。

3.6 健全績效評價和獎懲激勵機制。結合實際工作需要，建立完善的獎懲激勵機制，健全績效評估，加大各項制度執行力度，確保各項制度落實到位。從而激發工作人員熱情，調動他們工作積極性和主動性，建立專業化工作隊伍，提高工作人員服務意識，促進社會保險管理服務質量提升。

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關鍵詞：商業保險公司；社會醫療保險；參與管理；立法

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）22-0190-04

一、商業保險公司參與社會醫療保險管理的性質

要想深入分析商業保險公司參與社會醫療保險管理的現狀并提出有關可行的建議，就必須區分商業保險公司參與社會醫療保險管理行為的性質。

隨著《社會保險法》頒布，我國已將原先法律中所規定的社會保險經辦部門為“勞動保障行政部門所屬的工作機構”改變為“提供社會保險服務”的機構。這表明，經辦機構這一角色的扮演者已經不單單是行政單位，因此社會醫療保險的經辦行為也不再是單純的行政行為。

“經辦機構”的性質變化是隨著我國社會醫療保險的全面普及以及政府職能改革的大趨勢，政府“壟斷”管理的社會醫療保險已不能滿足人們的需求，引入專業、可靠、高效的管理機構勢在必行。商業保險公司作為商業保險市場的“主辦方”，其自身所擁有的管理經驗和科學的管理辦法以及有效的市場競爭機制，是補充和改善社會醫療保險管理不足的“良方”。從經濟學角度出發，商業保險公司的承保范圍、賠付比率、支付方式等主要由市場決定和調節，且主要以盈利為目的，追求市場經濟價值。但社會醫療保險是效率與公平的相結合的產物，它的自身特性要求盈利不可作為管理首要目標。由以上分析可見，這一管理的性質不可簡單被歸為行政性或商業性。在以往學者的觀點中，筆者較為認可林森提出的管理是“公私合作性質”的這一觀點（《社會保險法》2014年第8條：社會保險經辦機構提供社會保險服務，負責社會保險登記、個人權益記錄、社會保險待遇支付等工作）。

基于公私合作性質，要求本文在法律問題探究過程中，不僅要注重社會保險法的相關原理，更要將商業保險法原理應用其中。

二、商業保險公司參與社會醫療保險管理中的主要問題分析

2012年，我國全面實施“十二五”醫改規劃，力求大病醫療保險城鄉全民覆蓋。與基本醫療保險由政府主導的運作模式不同，此次改革中提出城鄉居民大病保險由政府以招投標方式，向商業性保險機構購買相關服務，保險機構作為第三方負責具體運作。城鄉居民大病保險是中國特色社會主義醫療保障體系的重要組成部分，把社會保障與商業保險相結合是持續深化醫改的重大創新。在此之前，我國的部分地區已經開始探索新的管理模式以緩解各地面臨的壓力，相繼出現“湛江模式”“太倉模式”等適合局部大病醫療保險管理的模式，同時也開啟了中國商業保險公司參與社會醫療保險管理的歷史先河。

將商業保險公司引入經辦機構的范圍內，就引發了一系列的新問題、新模式、新關系，同時也引起了法律主體、法律關系、法律責任的改變。又由于我國在改革過程中使用試點的方式推進改革，部分地區已經形成了“特色”的制度規范，但出現了制度規范的統籌層次低，法律文件形式內容不規范，文件主體雜亂等相關法律問題。下面本文將現實中的問題進行總結分為以下幾類問題：

（一）制度規范層次低，缺乏法律依據

在國內，這幾乎是一個新的領域的開發，因此相關的法律規定幾乎也是空白。雖然《社會保險法》《保險法》以及《民法》中少量的法律規定可以適用，但這些法律規定往往針對性差。由于我國沒有相關法律的規定導致各地區執行過程中出現標準差異大，出現權利尋租，導致管理監督管理不規范，最終傷害各方利。自2012年我國提出全面改革社會醫療保險，加快醫療保險的覆蓋率與提高服務水平以來，我國各地相繼開始試點實施。各地政府部門相繼出臺了相關規定，以規范改革中的相關程序問題，但大多數文件都非嚴格意義上的法律文件，相關規定來源基本來源于市、縣以及政府部門所的“紅頭文件”。中央也僅以幾個簡單的概括相關改革指導意見，但很可惜，并未細化商業保險公司如何參與及如何退出，商業保險公司經辦收費標準，以及具體相關流程問題。

文件內容的大而化之，這在一定程度上的確給地方的實際操作留下了一定的空間與余地，但在很大程度上也造成了地區統籌計劃水平層次不齊，商業保險公司以及被保險人的利益得不到保障。若這一管理想要長足地發展，就必須轉變無法可依的局面。

（二）各主體間法律關系不明確

首先，主體間法律關系不清晰。此次大病改革與以往改革最大不同就在于，首次引入商業保險公司，商業保險公司作為新的主體進入社會醫療保險原有的法律關系中，使得原先單一法律關系變得復雜。由于缺乏相關的法律規定，基本法律關系在試點運行過程中始終是一個巨大的疑問，也是未來發展規程中必須要解決的首要法律問題。隨著改革的推進，2012國務院頒布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》的政策文件中已經明確規定出商業保險公司的基本承辦模式，即我國采取較為靈活的合同方式規制雙方責任。這就意味著，雙方自由的空間較大，但在一定程度上也會導致合同各方責任不明確。筆者在本文一開始就探討過商業保險公司參與社會醫療保險的性質，即“公私合作”性質，這就意味著雙方所簽署的契約不是簡單的民事合同。又由于社會醫療保險的特殊性、商業保險公司的市場性特征，以及基金管理等一系列特殊問題，簡單的行政合同權利義務也無法將其囊括。因此，法律給出相關的特殊規定，以法律規范商業保險公司與相關部門之間的基本權利與義務，從而保障這一制度的長足發展。

（三）商業保險公司準入退出機制不明確

首先，什么樣的商業保險公司能夠成為合格的管理主體是商業保險公司經辦社會醫療保險想要成功的一大關鍵，對商業保險公司自身的資質考察是尤為關鍵的。但是，由于我國并沒有相關的文件和法律對其有一個合理的規定，使得各地對于商業保險公司的準入門檻不一，這使得很多規定的最終決定權變成了政治交易的目標，為權利濫用以及留下了空間。中央在《商業保險機構參與新型農村合作醫療經辦服務的指導意見》中提出商業保險機構參與新農合經辦服務應當具備的條件，雖然文件中有相關規定，但是，這份文件并沒有明確量化規定給各級政府考察商業保險公司的資格提供依據，同時使得一些商業保險公司在競爭招標的過程中遇到困難，最終有很大概率使得相關招標工作不透明、不公正。

其次，商業保險公司的退出機制缺失。我國規定：“基金運作盈虧由商業保險公司承擔。”基金一旦虧損，勢必會影響到社會保險的管理質量，這時部分原先中標的商業保險公司就會在競爭中被淘汰，不得不退出社會醫療保險管理。商業保險公司的退出如同公司解散或破產一樣，是必須要有一定的標準考量標準和相關程序規定的。比如什么樣的情況下商業保險公司應該退出？何時退出？退出后的相關工作又有哪些呢？退出后的責任如何分配？這些問題我國在現在的相關法律規定中都是空白，雖然我們遵從雙方的相關合同約定，但是沒有具體的法律依據，勢必會造成市場的混亂，最終將傷害到各方的利益。

（四）經辦管理費用機制缺失

公司的經營狀況以及工作的主動性是管理效果好壞的關鍵，但從中國保監會的調查情況來看，各基金的經營狀況不佳，都處于虧損狀態。由于我國在過往幾年中始終處于試點實施階段，各商業保險公司與政府相關部門之間所達成的協議中關于管理費用的支付方式、支付標準各異。且由這幾年的實踐來看，各地區差異也較大，如陜西部分地區規定為運行基金總數的3%，但在浙江、江蘇等發達地區管理費用可達到7%。同時，由于沒有相關的規定約束，政府拖欠商業保險公司管理費用的情況時有發生，最終嚴重打擊了商業保險公司的積極性，損害了商業保險公司的利益。

（五）監督、考核標準缺失

監督和考核能推動商業保險公司管理工作健康且長期運行。確定監管主體和監管標準、考核內容，以及量化考核標準是解決監督和考核核心。

從監督考核的主體上來看，社會醫療保險所牽扯的政府負責部門極為廣泛，主要包括民政部門、社保部門、衛生部門、財政部門等，因此誰是監督檢查和考評的主體部門呢？而商業保險公司原本的監督監察機構――中國保險監督委員會在此項工作中又是一個什么樣的監督角色呢？從監督內容上來看，必須分清哪些是主要的監督內容，以及對于商業保險公司哪些行為必須透明化，同時也必須注意保護商業保險運作的獨立性以防行政的過度干預，導致最終商業保險的運作行政化的風險。從考核內容出發，我國面臨的最大問題是哪些考核內容能真正反映商業保險公司參與管理的實際狀況。與此同時，我國現有考核內容的可操作性低，從以往的考核經驗來看，各地考核標準往往是模糊的，人為因素的影響性比較大，可量化的考核標準少，因此很難正確地反映出相關管理的質量。

三、完善我國商業保險公司參與社會醫療保險管理的立法建議

從法原學理上來看，法律是調節社會關系的手段之一，也是解決社會問題的有效方法。相比較而言，無論是我國的政策，還是政府部門所的指導意見都沒有體系性和系統性，甚至在某些時候會產生沖突。而完整的法律體系將避免各規定之間的沖突，它的穩定性也將為相關管理保駕護航。因此，建立一部較為完整的法律是十分有必要的，目前在我國若要建立相關法律要注意以下幾個問題：

（一）提高立法層次

現在處于我國全面開展相關管理工作的關鍵階段，各方面的工作已經全面展開，全國各地急需有一個統一的法律規定為各地工作的推行提供依據與參考，提高立法層次勢在必行，理由如下：

第一，商業保險公司的管理能否成功，不僅僅取決于經濟因素，更重要的是政策的穩定性、協調性和規范力度。只有將政策法律化，才能真正地貫徹執行，為管理工作提供強有力的保證。

第二，社會醫療保險的運行關系到公民的基本權利。管理的質量直接影響到公民基本權利行使的質量。商業保險公司的加入解決了管理的難題，進一步確保了公民基本權利的行使，而立法的完善進一步確保了管理的良性運轉。

因此，建立相對完善的法律體系是解決相關問題最為完美的結果。但是，一部法律的制定并非一蹴而就，從目前的實際狀況出發，當前最為合適的立法等級為“行政法規”。原因有以下幾點：第一，制定更高層次法律的條件尚不成熟。相關的管理是一個十分復雜的法律關系，它包括資金籌集環節上的參保者、各級政府，以及監督機構和商業保險公司、醫療機構，同時他們之間的權利義務內容涉及面廣泛。因此在全面推進商業保險公司參與社會醫療保險的初期，需要較為具體的規定，而高層次法律往往是高度概括的，因此在指導實施過程中會出現一定的阻力。第二，出于司法資源的成本效益考慮。單獨立法將浪費我國的現有司法資源，這方面的相關制度本質上是我國整個社會保險制度的一部分，因此不適合割裂開來單獨立法。

（二）明確各主體之間的權利義務

就政府而言，這一制度的出現是一次政府職能轉變的體現，政府與商業保險公司之間的權利義務就發生了巨大的變化。在此次轉變中，政府已經作為一個“委托人”將整個社會醫療保險的運作委托給了商業保險公司，同時雙方簽訂契約，這就意味著政府與商業保險公司之間是“委托關系”。同時，由于社會醫療保險自身的特殊性和政府本身的性質，政府也是一個“監督者”，從“操作者”到“委托人”和“監督者”的身份轉變，要求政府的權利義務必然發生改變。從權利的角度來說，政府的基本權力包括：監督權、制定政策的權力、考核商業保險公司的權力等；主要基本義務包括：支付管理費用、協助保險公司收取保險費用、提供被保險人相關信息等。最關鍵的是，政府在行使自身監督權和考核權時，不應過度地干涉商業保險公司的工作，在行使自身權利與權力中嚴格依據相關法律法規。

就商業保險公司而言，社會醫療保險與商業保險公司自身運行健康保險在本質上是不同的，因此，商業保險公司不可一味地只追求商業利益。多個政策中指出，商業保險公司要“保本微利”，這一規則將有效地防止商業保險公司一味導致追求利益，雖然不可一味地追求利益，但是如果管理者從管理中無法獲得應得利益，也將極大地打擊保險公司參與的積極性。因此，“微利”的程度要有一個合適的比例，既要保證醫療保險的質量，又要提高商業保險公司參與的積極性，同時商業保險公司也要保證自身運行的透明度。但是，商業保險公司畢竟是企業，這也就意味著在公開透明的過程中商業保險公司有保護自身商業秘密的權利。以上分析，商業保險公司的基本權利有：獲得管理費用的權利、運行基金的權利、從基金中獲取利益的權利、獲取公民基本信息的權利、擁有商業秘密的權利等；主要義務：接受監督、公開賬目、接受考核、自負盈虧、提供服務。

從權利義務中的內容中我們不難看出，商業保險公司與政府之間不是《民法》以上的合同關系，也不是《行政法》中的特許經營，這一法律關系應結合，權利義務內容重新定義。

（三）細化商業保險公司的準入標準和退出機制

我國商業保險公司的準入標準一直以來不是十分明確，商業保險公司的資質是決定商業保險公司所提供的管理服務的重要標準，所以嚴把入口十分重要。因此，在制定相關法律條文時，要避免“較強”“完善”等無法考量的詞語出現。同時，中國市場上保險公司的數量大，而從現狀來看對商業保險公司的最終考量權限已經發放至“市”。從對英國的準入規則的分析來看，對商業保險公司的考量應該收歸更高層次的政府部門，這樣有利于對商業保險公司更全面的考察，根據上級對商業保險公司的考察劃定一定的范圍再根據各地的實際情況，從已經篩選出的保險公司中進行招標。這樣的方式既能夠遵從競爭機制，又可以避免各地由于利益關系而有指向性的制定標注。因此筆者認為，我國也可將首批的篩選權力歸更高層次的政府，根據實際狀況進行首批篩選，篩選出一定數量家保險公司，再由各地政府根據各地情況對這些商業保險公司進行招標。

就退出機制而言，我國改革還處于初期，這一問題還未凸顯，但由于商業保險公司自負盈虧就意味著在后期運作中有商業保險公司無法勝任，面臨著退出。在這一問題上最需要注意的問題是前后銜接的問題，具體是指前一家商業保險公司和后一家保險公司的工作銜接問題。我國相關政策中要求保險公司的合同履行期限至少為三年，但下一輪的招標一定不可等到三年合同期結束后再進行，若前一家公司要退出管理，則需要提前一年通知保險公司，做好交接工作。

（四）建立健全商業保險公司的經辦費用機制

為了更好地鼓勵商業保險公司落實管理工作，政府應當向商業保險公司支付一定管理費用，這既是維持管理工作進行的保障，也激發了商業保險公司參與的積極性。根據我國現實情況來看，經辦費用主要面臨區域差異大和政府拖延支付的問題。

第一，針對區域差異大的問題而言，各地區的商業保險公司的基金規模不同、管理成本不同，不宜應用絕對數額將各地區統一。因此，應該根據全國的平均水平進行計算以基金總額和參保人數作為參考，制定出合理的百分比區間，商業保險公的管理費用可以根據不同情況在規定的百分比之間進行計算，同時為了貫徹中央的“保本微利”思想在保障管理工作正常運行的情況下，可對管理費用設定一定的上限。

第二，針對政府拖欠費用的問題而言，政府拖欠費用主要原因為政府相關款項并非轉款專用，同時商業保險公司對政府部門相關工作流程的不熟悉，往往就會出現長時間審核不通過，拿不到相關費用的狀況。因此，要確定統一的責任部門，由相關責任部門協助商業保險公司完成相關款項申請工作，減少不必要的流程，由政府部門內部相互協調，加快撥款的效率，同時各地必須建立專項款專用制度，保障管理資金充足。

（五）加強各方對商業保險公司工作的監督

商業保險公司的參與商會醫療保險管理必須透明，各方應加大對其工作的監督，減少工作中的灰色地帶，促進商業保險公司的工作。

監督應有多種方法，第一，政府監督。政府作為社會保險的主導者，有權利對商業保險公司的相關工作進行監督，尤其是政府要制定相關的監督機制，使得監督工作有據可依[1]。同時定期的檢查和突擊的檢查是必不可少的。第二，充分利用保監會對其進行監督。作為我國對專門的監察部門，保監會最為熟悉相關工作流程，因此，更應該充分履行自身的監管義務，加大對行商業保險公司的有效監督。第三，人民群眾的監督。社會醫療保險關系到公民的基本權利，因此必須向社會公開，接受大眾的監督，確保人民的利益不受損害。

監督要注意以下幾點：第一，監督管理要制度化，公開化，做到“三定期”，即定期審計、定期檢查、定期公布，加強管理工作的透明度；第二，將關系到公民切身利益的信息實時公布；第三，加大法律處罰力度，對在管理工作過程中出現違規操作的公司以及個人進行處罰，嚴重的違規行為將禁止個人或企業參與管理工作。

（六）建立系統量化考核機制

對管理工作進行量化考核是確保制度可長期穩定發展的必要保障。將有效監督商業保險公司相關工作，同時督促其改正工作中的不足。但從我國現有的相關政策來看，考核商業保險公司的標準各地區層次不齊，同時考核標準模糊。因此，應該以法律形式量化相關考核標準。第一，要注意考核指標的系統性，做到科學分類，形成有機整體[2]；第二，統一評估指標的含義、口徑范圍、計算方法、計算時間和空間范圍，指標要與相應的財務指標、職能部門的統計指標相一致；第三，綜合考量社會醫療保險主辦單位和經辦單位的利益關注點；第四，要注重績效考核指標體系的可操作性，要在實際的評估工作中，充分利用現有的統計信息資源，以便于社會保障統計信息的組合、篩選和加工[3]。考核內容可以集中在以下幾個方面：經辦業務的效率與效果目標考核、風險管控與可持續性目標考核、服務質量目標考核。

參考文獻：

[1] 朱銘來，陳妍，王夢雯.美國醫療保障制度改革評述[J].保險研究，2010，（11）：154.