序論：寫作是一種深度的自我表達。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇城鄉醫保論文范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創作。

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關鍵詞：城鄉統籌；農民工；醫療保障制度

目前，我國城鄉醫療保障體系主要有三種形式，一是城鎮職工基本醫療保險，主要覆蓋城鎮各類用人單位；二是城鎮居民基本養老保險，制度覆蓋具有本市城鎮戶籍的各類城鎮居民。三是新型農村合作醫療，簡稱“新農合”，主要覆蓋對象是農民。

一、現存三種模式差異比較

1.1面對人群不同城鎮職工醫療保險主要面向城鎮各類企業。城鎮居民醫保主要面向城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍以外的本縣城鎮戶籍居民，包括未滿十八周歲的居民（未成年人），中小學生、未享受公費醫療的大中專及技工、職業學校全日制在校學生等。“新農合”是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度，主要面向的是農民。

1.2繳費來源不同城鎮職工醫保由用人單位和職工個人共同繳納，不享受政府補貼。城鎮居民醫保繳費標準總體上低于職工醫保，在個人繳費基礎上政府給予適當補貼；新農合基金統籌方式為：參合農民個人繳費，省、市、縣三級財政補助，中央財政補助。

1.3醫療保險待遇不同城鎮居民醫保由于籌資水平較低，醫療待遇標準總體上略低于職工醫保。新農合的醫療待遇最低，報銷的范圍也最小。

1.4繳費要求不同城鎮職工醫療保險設立最低繳費年限，達到繳費年限(男25年、女20年)的，退休后不再繳費即可享受基本醫療保險待遇；城鎮居民醫療保險不設立最低繳費年限，必須每年繳費，不繳費不享受待遇。農村合作醫療保險是當年購買，次年生效享受報銷待遇，其最低檔費用為20元/年/人。

二、現階段農民工醫療保障實施狀況

2.1農民工是我國二元結構的夾縫中產生的一種特殊階層農民工生活在城市中，但其戶口卻是農村的。他們在城市中屬于被邊緣化的一類群體，享受不到城鎮企業職工的醫療待遇。很多農民工外出打工以后“新農合”又不能為其提供有效率的醫療保障。在他們受到病痛侵擾時，多是拖延病情而不及時就醫,所以“新農合”對他們來說名存實亡。

2.2現階段所能覆蓋到農民工的各項醫療保障政策太少，滿意度太低一些農民工不參加“新農合”主要是基于“新農合”的保障水平低，更重要的是農民工在城市工作，而且一般都為青壯年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病還得回農村報銷，參加和理賠程序太繁瑣等。

三、農民工投保意愿調查

調查發現，由于城鎮職工醫療保險和“新農合”在執行上是相互獨立的，很多農民工外出打工以后無法享受原籍地的合作醫療，所以合作醫療對他們來說名存實亡，而城鎮居民基本養老保險又覆蓋不到他們。所以52.8%農民工希望一種確實可以保障他們利益的醫療保障模式，這種模式應該是統籌城鄉發展的，適合農民工特點的醫療保險模式。另外，現有的保障范圍太小，并不能切實保障農民工的利益，大多數農民工希望保障范圍擴大，調查顯示，49.10%的單位認為對農民工應該大小病都保，所以在制度建設上，可以考慮擴大農民工的醫療保障覆蓋范圍，提高保障水平，保證農民工對基本醫療的可及性。

四、基于城鄉統籌下的模式選擇

根據以上的分析，我們可以得出四種模式供農民工這個群體參加醫療保險。

第一種模式是單獨為農民工設立一種醫療保險模式，設立單獨的賬戶，由專門的組織負責管理，單獨保障農民工的切實利益。由我國發展目標是和諧發展城鄉，可知這種單獨為農民工設立的模式是與現實目標相違背的，所以不能采取。

第二種模式是讓農民工參加城鎮職工基本醫療保險，把農民工的醫療保險問題與城鎮職工的醫療保險問題一視同仁。但是農民工的特征是流動性大,流動于不同城市間,在不同地區參保只能保證當期，所以只保住院的醫療保障制度對大多數青壯年農民工來說，醫療保險沒有吸引力。

第三種模式是讓農民工參加城鎮居民基本醫療保險，把農民工的醫療保險加入到城鎮居民的醫療保險范圍內，保障農民工的利益。根據農民工的流動性大的特征，可以得出這種模式也是不適合農民工的。

第四種模式是，建立一種全面統籌的，把現有的三種醫療保險模式相結合的一種醫療保險模式，實現城鄉醫療保險模式的有機統籌發展，保障農民工的切身利益。

統籌城鄉發展，為從根本上解決“三農”問題、改變二元經濟結構指明了方向。城鄉統籌促進和諧發展，統籌城鄉發展是縮小城鄉差距，促進城鄉經濟社會共同發展，促進公共資源在城鄉之間均衡配置。在城鄉統籌背景下，我國應該選擇能加強農民工權益保護，使農民工與城鎮居民享有同等待遇，統籌城鄉勞動就業，加快建立城鄉統一的人力資源市場，引導農民有序外出就業的模式。這種模式在新農合、城鎮居民醫保的銜接以及城鄉居民合作醫保、城鎮職工醫保的轉化中實現三大系統間關系互動和演化均衡。根據分析得出，這種模式應該是第四種模式，即把現有的三種醫療保障模式相結合的一種模式，這是最適合我國現階段發展需要的，它保證了政策的連續性和穩定性。

參考文獻：

[1]侯文若.社會保險[M].中國勞動社會保障出版社，2006版.

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關鍵詞：全民醫療保險；現狀；問題分析

醫療保障是社會保障體系中重要的組成部分，擁有健康、追求健康、享受健康是每位公民最重要、最基本的權益，是構建社會主義和諧社會、全面建設小康社會的基石。我國建立的醫療保障制度主要是以城鎮職工為突破，逐步擴展到各類人群，根據不同人群設立多種制度形式，然后逐步向全部城鄉居民覆蓋，有效解決人民群眾看病貴、看病難的問題。

一、我國醫療保障模式現狀

目前，我國的醫療保障模式主要包括四大類：城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度、新農合醫療制度以及社會醫療救助制度。

1.城鎮職工基本醫療保險制度。保障對象為所有用人單位的職工，包括國家機關、社會團體、企、事業單位等等。醫療保險費由職工個人和用人單位共同繳納，采取統賬結合的方式。

2.城鎮居民基本醫療保險制度。保障對象為少年兒童、中小學學生和城鎮居民中的非從業者。以家庭繳費為主、政府補給為輔，對門診和住院的大病進行重點保障。

3.新農合制度。保障對象為具有常駐農業戶口的農村居民。實行自愿參合的原則，依靠集體、個人和政府的多方投資，統籌大病住院為主。

4.社會醫療救助制度。保障對象為農村災民、低保人員等貧困、弱勢的群體，資金主要由社會捐助和政府支持。

二、關于我國全民醫療保險的思考與分析

隨著我國各種醫療保險制度的不斷發展，多種制度并存的弊端逐漸顯露，這種格局已經不能適應目前群眾醫療水平和社會發展的需要。為了提高居民的醫療保障水平和醫療保險制度的管理水平，必須對現有的醫保制度進行改革，逐步建立與社會發展進步相適應的醫療保險制度。

1.建立統一的全民醫療保險制度。目前我國施行的不同種類的醫療保險制度之間沒有必然的聯系，對城鄉居民參與醫保的積極性造成了不良影響。要想建立統一的全民醫療保險制度，必須要根據參保人員的具體情況建立不同層次的醫療保險制度。

（1）低層次的醫療保險制度。重點解決城市低收入人群和農村居民的住院醫療費用，可按照就醫醫院級別和住院費用的不同水平，分級設立住院費用的報銷比例，采取以家庭為單位，且強制參保的模式，醫保基金應以政府幫扶為主，個人出資為輔，且在一些經濟比較發達的地區，個人也可以根據具體情況不繳費。

（2）中層次的醫療保險制度。重點解決城鄉居民中不同收入階層的醫療費用，可以參照低層次醫療制度的報銷方法，分級別、分層次對參保人員產生的門診、住院醫療費用進行補償，采取居民自愿參保的方式，醫?；饝⒄斦a助和居民自愿繳費相結合的費用繳付方式。

（3）高層次的醫療保險制度。重點解決具有穩定經濟收入的靈活就業人員以及個體從業人員等的醫療費用。實踐證明，這一層次的人群比較適合統賬結合的模式，全面解決參保人員的門診、住院和特殊病種的醫療費用?；I資可以對原有的籌資標準進行沿用，隨著職工工資基數的提高，可以逐步提高醫療費用的籌資比例和報銷水平。

這三個層次的醫保制度具有靈活性和開放性，能夠對量入為出、量力而行的消費理念進行充分的體現，城鄉居民以及用人單位也能夠根據自身的情況靈活選擇參保層次，使城鄉居民保險的一體化進程更加平穩、順利。

2.建立統一的全民醫療保險服務服務體系。全民醫保制度的建立，必須整合現有資源，切實對醫保中的多頭管理問題進行解決，政府可以設立醫保管理局對醫保事物進行統一管理和服務，管理信息系統的建立要完整、專業，操作流程也要嚴格遵循相關的規范和標準，同時將提高管理效率、縮減管理成本、簡化管理程序作為醫保管理服務體系的工作目標。堅持減輕參保人員負擔，完善醫療費用結算手段的原則，最終形成一種高效合理的醫保費用支付制度。

3.逐步提高全民醫保的統籌層次。大數法則說明：社會保險擁有越高的統籌覆蓋水平，其對風險的化解能力就越強。社會保險統籌水平的提高和覆蓋率的提高是相輔相成、互為前提的?，F階段，我國的大部分城鎮居民和職工基本醫療制度以及新農合制度實行的都是縣、市級統籌，抵抗風險的能力相當弱。全民醫保實施后，隨著人口在地區和城鄉之間的轉移，統籌層次也應該逐步提升到省級，提高統籌層次后還要在地區之間建立調節平衡機制，用以化解基金的結構性失衡問題。

三、結語

我國的醫療制度發展過程并非一帆風順，曾經也引發過激烈的社會矛盾。新醫改制度在這種背景下誕生，其核心內容可以歸結為：首先，向全民醫保邁進；其次，醫療服務體系走向有管理的市場化。我國的全民醫療保險正在逐步的改革和完善過程中，本文對我國的全民醫療保險進行了簡要的思考和分析，希望能為全民醫保的進程提供一些有益的意見和建議。

參考文獻：

[1]張 錦：城鎮居民基本醫療保障制度研究[J].中國海洋大學碩士論文，2010（6）.

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（中國青年政治學院，北京 100089）

摘　要：作為全民醫保的率先試點地區，天津市在近幾年內努力建立健全城鄉統籌和全市統籌的基本醫療衛生制度，克服了其他試點地區在城鎮職工與城鎮居民、農民之間繳費、補貼、個人賬戶和管理上的巨大差別，提高了醫療衛生事業的公平性和可及性。本文旨在調查天津市民對醫療保障制度的感受和滿意程度，研究滿意度背后所隱藏的基本醫療保險的優劣之處，同時找出天津市全民醫保的經驗及尚需改進的地方，以期實現更加便民利民、順應社會的醫改之路。

關鍵詞 ：全民醫保；城鎮職工；城鄉居民；老年群體；滿意度

中圖分類號：R19文獻標志碼：A文章編號：1000-8772（2014）25-0205-04

一、引言

（一）研究背景和選題依據

在社會保障逐步發展的今天，看病難看病貴已然成為中國百姓所關注的焦點問題，說明我國醫保制度尚不完備，難以實現全面統籌調控。當前，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險以及新型農村合作醫療三大醫保制度正在逐步向全民覆蓋推進整合，全民醫保是一個國家醫療保障的目的和歸宿。

目前已有近30個國家實現了全民醫保，而各國實現全民醫保所經歷的年數從20年至127年不等，由此可見實現全民醫保是一個漫長的過程。中國是一個人口基數龐大的國家，想要實現醫保的全覆蓋，不可急功近利。天津作為全民醫保在中國的試點地區，自2008年起逐步實施完善全民醫保，并始終堅持著廣覆蓋、保基本、多層次、可持續的方針，最終實現了城鄉統籌、全市統籌，積累了相當多的經驗，也更能夠反映出全民醫保在實施過程中存在的缺陷，因此對全民醫保滿意度研究具有深厚的研究價值。

（二）研究目的及意義

理論意義：更加深入的了解天津這一全民醫保試點地區的基本醫療保障制度。與其他醫改試點地區進行路徑比照分析，吸取經驗不斷調整，努力提高天津人民對醫保的滿意程度。對社會保障制度研究的補充，擴充了醫療保障的研究范圍。天津全民醫保改革的路徑分析、經驗分析以及存在的問題分析對其他地區政府進行醫保改革具有可參照性的范本研究價值。

現實意義：反映出試點地區人民對全民醫保的態度和觀點，體現人民的訴求，有助于促進天津全民醫保更好地改進和實施，同時也有利于全國其他尚未實行全民醫保的地區進行學習。而且當前正值天津醫療衛生體制改革新方案出臺的關鍵時刻，希望能從實際操作角度出發提出對醫改有幫助的對策和建議。

二、文獻回顧

（一）國內外全民醫?，F狀

1.全民醫保國家的改革歷程

（1）德國：世界上第一個實行現代意義上社會醫療保險制度的國家，各種醫療保險覆蓋人口已經達到99%，這與其多年來不斷推進的醫療衛生制度改革創新分不開。在學習借鑒德國醫改的過程中，中國需要考慮到如何充分發揮政府的主導作用，平衡社會利益關系，嚴格控制醫療費用的增長，以及醫藥行業的適度自由競爭。[1]

（2）英國：作為世界上第一個福利國家，英國國家醫療服務體系至今已運行半個多世紀。英國醫療保險體制改革非常注重拓寬醫療保險的資金來源，積極鼓勵私人資本和私營醫療機構進入大眾醫療服務領域；注重將利用外資和引進國外的先進醫療技術和護理技術有機地結合起來；英國醫療保險行業在對外開放市場的同時，積極引進、利用國外先進的醫療技術，護理技術和管理技術來彌補英國整體醫療資源的不足，實現了英國醫療資源總量的集約型增長；英國醫療保險體制改革還盡力通過體制創新來實現整體醫療能力的集約型擴張。[2]

（3）韓國：作為東亞社會政策的代表，韓國的現代化是一種后發的、壓縮性的，其經驗與歐美、日本明顯不同，因而韓國的經驗教訓對中國具有更直接的借鑒和警示意義。[3]

韓國醫保改革的巨變發生在政治民主化之后，此前包括醫療保險在內的社會政策向來都是官僚和專家的排他性領域，社會勢力根本沒有介入政策制定過程的渠道。因此中國醫改需要注意政府對醫保的財政支出和政府責任的加強，同時也要考慮醫保制度的整合以及醫保民主化的方向。

M.R.Gupta研究全球醫療保障體制改革與發展的趨勢，指出各國醫療保險與醫療保障制度創新改革基本趨勢有四個方面：一是非洲國家法定保險計劃的出臺和進一步發展，以此來加強社會保障，并且努力將醫療保障的范圍擴大到覆蓋正規和非正規經濟部門的所有職工；二是美洲大陸致力于擴大社會醫療保障的范圍和提高制度的效率，其改革的主要方面是更好地利用有效的資源來使醫療服務覆蓋更大的范圍；三是亞洲和太平洋地區改革主要側重于擴大醫療服務對低收入人群的覆蓋面，擴展資金籌集的渠道和福利內容；四是歐洲國家積極地應對人口的老齡化問題，控制由此引起的醫療服務成本不斷上漲。[4]

2.國內全民醫保實施的現狀

在近三十年的整改過程中我國形成了規模效應，促進了醫療資源的豐富和醫療水平的提高。但是也要看到在不斷地調整中公平的原則并沒有很好地實現，醫療衛生事業缺乏有效配置，同時醫保基金難以平衡、補充醫療保險發展緩慢，加上人口老齡化的壓力，中國醫改的方向最終朝向全民醫保。[3]

例如在江蘇、上海、福建、山東等部分省市均普遍存在著對制度認知度較低，居民分類復雜，參保積極性不高，保障水平偏低，逆向選擇、醫療費用難以控制，醫療保險用藥目錄范圍不同，醫療保險制度缺乏有效銜接、統籌層次差異大，預防機制不健全等問題。

珠海的醫改歷程如下：1998年起實行城鎮職工基本醫療保險，2002年實行外來工大病醫療保險，到2006年實行未成年人和在校大學生醫療保險，而后實行城鄉居民基本醫療保險，實現了覆蓋全民的基本醫療保險。珠海的醫改與其他試點地區有所不同：首先，它將外來務工人員和全部未成年人及在校大學生獨立出來，自成保險；其次，珠海建立了城鄉統籌的城鎮居民醫療保險，克服了城鎮居民與農村居民保障不平等的問題；此外，在實現全民醫保后珠海地區仍積極調整，不斷優化醫保政策。最新數據顯示，珠海出臺新規定，增加了醫保門診特定病種，并提高了住院支付限額，珠海市參保人將享受到更多的醫療保障。[5]

3.綜述

從各個國家來看，在醫保建立的初期，國家普遍從促進經濟發展的角度出發，制定在不同職業下的不同水平的醫療保險，目的是為了維護國家穩定、經濟發展，對真正的弱勢群體和底層人民并沒有多少益處。

隨著社會的進步，對醫保的呼聲越來越高，政府開始加大支持力度，可以說醫保的完善與民主化進程亦步亦趨。因此中國的全民醫療保險要隨著工業化和城鎮化的發展逐步推進。鑒于中國國內龐大的人口壓力和多數免費醫療國家財政危機的現狀下，中國應該堅持走社會醫療保險的模式。

在中國多個醫改試點地區的比照分析中不難看出，每個試點在實現全民醫保的過程中都是憂喜參半的，難免會遇到問題，而這些問題反映出醫保還存在著不健全之處，這也正是天津醫改過程中要注意和盡量避免的地方。在這些試點地區中，我認為珠海地區的醫改路徑是非常具有借鑒意義的。首先，全面推進醫療保險覆蓋面；其次改變路徑依賴，消除城鄉不平等問題；隨后不斷壯大社?；?，逐漸提高險種和支付限額；加強預防，關注外來工、未成年人、困難家庭等弱勢群體對門診保障的巨大需求，推行小病門診統籌、中病醫療保險、大病統籌救助三個層次；最后，打破醫療市場原有利益格局，努力改善醫患關系，尊重保障民眾的利益。

（二）評價研究不足及本次研究的獨特性

在查閱文獻的過程中，我們發現多數有關全民醫保的研究都是與國際間不同體制下的國家相比較，抑或是對全民醫保背景下公共服務體系、效益、改進、重構的研究，對于特定試點地區全民醫保的滿意度調查卻寥寥無幾。而相關文獻多為中國醫改試點地區的經驗和啟示類文章，主要集中在社會保障政策設計和政府管制方面。在醫保滿意度問題上，目光總是鎖定在大學生群體，而忽視了兒童和老年人這些醫保主要對象的感受，使得研究受到了一定的局限，缺少真正從最普通的人民群眾角度進行調查、追求醫保更貼近老百姓生活的研究。

本文的研究是通過將醫保滿意度在不同的人群中進行調查，來獲得不同年齡、不同階層、不同狀況下人們對當前醫保的態度、感受和建議，從而更好地幫助醫保深入群眾、便民利民。同時在天津市人口年齡結構比重的客觀條件下，充分考慮全民醫保中不同需求量人群之間的差別，分年齡進行分析研究，重點向接觸醫保最為頻繁的老年群體傾斜，從而能夠得出更加準確的描述和結論。

三、研究思路與研究方法

本文的資料收集與分析方法主要采用定量研究。研究總體為全體天津市居民，包括天津城鎮職工、農村居民和城鎮居民，樣本規模約為84。為了突顯全民醫保的實質性作用，本次調查向易患病的老人群體傾斜。

研究的內容為天津市民對全民醫保的滿意程度，即兩種不同醫療保險下人民的滿意程度。滿意程度主要從以下幾個方面進行考察：醫療保險的實用性、簡化性，醫療費用支出在人們收入中所占比重大小，看病次數多寡，醫保報銷范圍、比例，醫療費用、門檻費對滿意度造成的影響，以及社保卡、轉院等方面的專項調查。

四、天津市市民對全民醫保實行的滿意度分析

（一）人民對全民醫保的總體評價

通過對74份有效問卷進行統計和分析，得出了以下結論：

接受調查的人群普遍認為個人每年在看病買藥治療上的花銷只占個人年收入的一小部分，而醫保門診報銷范圍的800-5500元確實也是綽綽有余的，可以說天津市的醫療保障著實為人民減輕了部分經濟負擔，繳費少、受益大；人們也表示醫?？梢允故掷m相對簡化，同時在醫療機構交費時并不用提前墊付需報銷的部分；此外，天津市的急診正在逐步實現當場報銷，無需個人全額墊付，更省去了事后報銷的復雜環節。由此可以看出人們對當前基本醫療保險費的個人繳費比例相對滿意，也說明醫保確實起到了繳費少、受益多的作用。

同時，與北京地區醫保不同的是，在天津地區人們無論參加城鄉居民醫療保險還是城鎮職工基本醫療保險，其規定的3個定點醫院僅僅是在特殊病登記時需要的，也就是說，只有在患有特殊病的情況下才需要到這3家定點醫院進行治療，而日常生活中全市所有醫保定點醫院均可參與報銷。這樣極大地方便了人們平時的看病治療，給人們帶來了便利的條件。

由此可見，天津醫保的改革與發展著實達到了惠民的要求。但是相比之下，在很多方面人們也提出了當前醫保的不足之處。首先，在醫保方面有著人們普遍重視的四大天王：門檻費、報銷比例、醫療費用和藥品范圍。通過排序我們發現，絕大多數人認為醫保門檻費是首當其沖的，門檻費越低，人們越能夠享受到更多醫療費用的報銷。當前800元的門檻費在人們看來過高，想要享受報銷就要先花光800元，這對于一些貧困家庭或者是生病次數較少的家庭來說確實是個大數目。因此，就會有一些貪圖利益的藥店、藥房，用部分生活用品或家用電器代替藥品賣給持卡者，通過多劃取醫保卡上的金額，來幫助參保人員更快的跨過醫保的門檻，同時藥房也達到賺取差價的目的。此外，人們比較看重的是醫?？梢詧箐N的比例、醫療費用的高低以及購買的藥品是否在可報銷藥品范圍內。這些是人們關注的焦點，相對應的，驗證了當前“降低醫保門檻、提高報銷比例、控制醫療費用、擴大可報銷藥品范圍”呼聲四起的現狀，更加體現出人們最希望醫保改進的方向。

其次，根據對“城鎮居民對基本醫療保障制度不滿意的地方”的統計，可以看出有近70%的人認為醫保可報銷病種過少，報賬、轉院、報銷手續太過繁瑣，對老人、兒童及特殊病種病人的處理缺乏靈活性，負擔重。有超過50%的人認為不同等級的定點醫院報銷比例不應相差太大，醫保制度的普及程度有待提高，以及醫療機構服務質量差、態度差等問題。

而在去醫療機構看病的問題上，多數老年人基于身體狀況所限，多會選擇去離家近的醫院或社區門診；多數患有?？萍膊〉娜巳簞t會選擇去?？漆t院、三甲醫院進行治療；而在所調查群體中，多為年齡集中在26-40歲之間的青壯年，因免疫力強，他們更愿意根據自身病情，自行在藥房取藥。而如果要去醫院的話，他們也會選擇去三甲醫院，而非社區門診。部分原因是因為他們更相信三甲醫院的醫療服務水平，而對低于社區門診的報銷比例并不是很在意。

本次調查中城鄉居民醫療保險占14.86%，城鎮職工基本醫療保險占85.14%。然而，在這74位被調查者中居然仍有單位職工參加的是城鄉居民醫療保險，其單位并沒有為其參加城鎮職工基本醫療保險。但是按照天津市基本醫療保障制度的規定，凡有單位者，單位需為其員工參加城鎮職工基本醫療保險，不看其戶口是農業還是非農業。因此在戶口問題上反映出天津市仍需加強各大企業、單位的督察力度，確保每一位職工都能享有醫保帶來的實惠。

（二）影響醫保滿意度的針對性分析

在天津醫保滿意度調查中，我們不僅要看到天津醫保受到了多數人的認可，更要看到弱勢群體對醫保的呼聲。而其中最有發言權的是老年人和未成年人，因為相比于青壯年，這兩類人群都屬于體質較差、與醫院有著更為密切聯系的群體。而通過對居民每年看病次數的統計可以看出，看病次數高達每年11次以上的人群中，66.7%為65歲以上的老年人。因此我們把研究的重點放在了老年群體上，通過與這一類經常接觸醫保的人群的溝通來了解當前人們對天津市全民醫保存在的不滿意之處。為此，筆者分別咨詢了參加城鎮職工基本醫療保險的退休老人以及參加城鄉居民醫療保險的社區老人。

1.天津市老年群體的特惠政策

最值得一提的就是天津的社區門診，不僅可以通過醫保報銷藥費，而且還為特殊病人及老年人提供上門診療服務對于退休老人而言，天津市的醫保確實為他們減輕了很多負擔。一位曾做過心臟搭橋手術的退休老人說雖然退休后每個月都有退休金，但僅靠這些根本無法支撐近5萬元的心臟搭橋手術費用以及術后的護理康復費用。而通過醫保報銷之后，老人個人實際僅擔負了2萬多元。

2.社區老人的醫保報銷問題

同樣是身為老年人群的社區老人，很多退休老人享受到的福利和報銷比例卻沒能覆蓋到他們。他們屬于居民，自身并沒有任何收入，更沒有養老金。而城鄉居民醫療保險門診和住院報銷額度非常低，一些老人一旦患大病，很容易因負擔不起而放棄治療。在10年前有一位突發腦栓塞、腦溢血的老人因為沒有參加醫保，住院35天竟花費8萬的費用。雖然后來參加了醫保，但報銷比例卻過少（除去自付段，在醫保可以報銷的范圍內可報銷50%），每次住院仍需負擔5-6萬的費用。加上患有半身不遂，幾乎需要藥物維持生命，龐大的醫藥費全部需要子女來提供。

3.涉及藥品方面的問題

其實對于老人而言，醫保在改進的時候更需要注重細節。例如在購藥方面，由于醫保開藥有定量定額的限制，人們在醫院或藥房只能取得約1周的藥物，等到快吃完的時候就又要去買藥，如此反復。

其次，一些慢性病患者，如心腦血管疾病、特殊病、糖尿病等，病程長，需經常與藥房接觸。例如糖尿病所需的胰島素注射劑，只有部分國產的可以通過醫保報銷，如果想要使用更好的注射劑就需要個人全額付費。除此之外，很多注射劑、口服常釋劑型、軟膏劑、凝膠劑以及保健品也是不在醫保報銷范疇的。可以說，患者在醫保上的自付費用有相當部分是花費在了無法報銷的藥品上。想用的藥不在醫保報銷范疇，這種情況的出現使得一些人開始投機取巧，通過變換處方花取高于這種藥的費用，并通過醫保報銷來取得該藥品。

此外，對不可報銷的藥物，一些醫生會在開藥之前先詢問一下老人的意見，使人擔心可報銷藥品的療效。因為部分醫生在開藥的時候會引導患者說：這種藥雖然不能報銷，但藥效非常好，建議使用。在這種建議下，患者或其家屬往往會同意買該種藥品。

最后，也有很多被調查者建議提高藥品質量、提高醫護人員道德水平，要根據病人實際情況開藥，避免開與病癥無關的藥物，賺取利潤，欺騙患者。

4.社保卡

社?？ㄔ诮o人們帶來交費便利的同時，也帶來了一些隱患，補辦社?？ㄊ桩斊錄_。因為社保卡制卡速度慢，補辦和領取在不同的地方，人們大多不懂辦卡流程，也不清楚所要準備的材料，常常東奔西跑很久才能拿到卡。

而住院期間所需藥物如果本醫院沒有，需要患者去別的藥房或醫院購買時，社?？ㄒ焰i定該醫院使用，不能再同時使用社?？ㄟM行報銷。因此如果要購買非本院藥物不僅需要本醫院住院醫生出具證明，還要個人全額墊付。而且醫生為避免利潤外流往往不愿出具證明，而是會使用療效較差的同類藥物頂替。無論從哪一方面來看，患者都是受害者。因此，社?？ǖ氖褂煤凸芾砣孕枰M一步的改進和完善。

5.轉院

轉院，是一個讓患者勞心費力的大工程，不但要把前一個醫院的費用限時結清，還要及時與下一個醫院銜接、辦理手續，其過程十分繁瑣，往往需要患者或其家屬往返兩個醫院多次才能全部結清。而且通常在病人轉院后，新入住的醫院往往會要求病人重新進行相關的身體檢查，而不愿意使用前一家醫院的檢查結果和報告。不僅患者多花了錢，還占用了有限的報銷額度。

五、總結及對策

公平是社會保障的根本價值和核心理念，天津市努力實現全市范圍內的醫保全覆蓋也正是體現了公平的原則。同時，在本次調查中天津的基本醫療保障也受到了市民的廣泛稱贊，例如醫保能夠覆蓋越來越多的人群，實現了個人繳費少、受益大的惠民目標，大大減少了人們在看病方面的花費；同時在醫療機構交費時使用醫?？ㄖ苯訄箐N、無需墊付，只交納個人應付的部分即可，使手續得到了簡化；而一些醫療網點對65歲以上的老年人更是推出了看病免掛號費、社區門診上門服務等一系列特惠政策。

但由于全民醫保尚未全面推廣，作為試點地區，天津市在醫療保障制度、規定上也是一邊實施、一邊總結、一邊整改，本次對醫保滿意度的調查也是希望能夠從人民大眾的角度為醫保今后的發展提供一些實質性的意見和建議。

例如對于參加城鄉居民醫療保險的零收入老人而言，如何才能減輕他們看病的負擔？我認為國家應當給予這些老人以特惠政策，加大政府在弱勢老人方面的財政補貼。或者可以考慮在醫療機構開通老人看病綠色通道，提高零收入多疾病老人的醫保報銷比例，在重大疾病問題上啟動費用減免政策等等。此外，凡是居零老人均應享有醫院上門診療待遇。而如果是慢性病且需要長期服用同種藥物的話，醫院和藥房可以考慮放寬取藥的數量限制。

當前，社?？ㄔ谔旖蚴幸呀浧占安⑶胰型ㄓ?，人們只要進入醫保聯網的各個醫療機構，使用社?？ǘㄊ遣豢苫蛉钡囊坏懒鞒?。因此需要在社保卡投入使用方面，真正做到辦理、補辦手續簡化，提高審核、制卡速度，避免因社保卡沒有審批下來而造成患者無法正?？床『蛨箐N等問題。

此外，醫院的急診和轉院始終是醫保報銷上的一大難題，不僅辦理手續麻煩，審批過程漫長，還要牽扯到社保卡暫時停用、個人全額墊付等問題，極大地浪費人力物力財力。因此希望醫療機構能做到聯網操作、全市統一，做到報銷手續一站式服務。實現由院方直接進行的轉院交接，使轉院等手續的辦理更加便捷簡化，讓人們辦理大量手續、東奔西跑、重復審核的現象不再發生。同時加強院方的監管，減少不必要的檢查，更體現出便民、利民、惠民的宗旨。

而針對目前天津市較為嚴重的“藥房賺取門檻費差價”現象，社保中心稽核人員應重點監控、約談、依法糾正這些違規騙保行為，確保醫患能夠嚴格遵守醫保規定，誠信就醫；同時加強對各個醫療機構的監管力度，保證其服務質量和服務態度；打擊醫保的灰色地帶，避免醫院、藥房、病患三方的違法違規行為；實行醫藥分業，避免以藥補醫，以此促進醫保的健康發展和完善。

此外，在醫保變得與大眾生活密不可分的當前，加大醫保知識的教育宣傳，開設醫保小課堂、醫保日，利用好每個社區的宣傳欄，不斷更新醫保常識和新出臺的規定等普及醫保知識、使醫保辦理流程透明化的做法必將成為大勢所趨。

參考文獻：

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[4] 馬娟，于凱.城鎮居民基本醫療制度分析——基于上海、北京和廣州試點方案的比較[J].勞動保障世界（理論版）,2010，（06）.

篇(4)

關鍵詞：碎片化；統一；全民醫保

中圖分類號：F842.6 文獻標識碼：A 文章編號：CN61-1487-（2016）11-0066-05

2009年，“新醫改”方案出臺，首次以國字號文件的形式正式提出“全民醫?！备拍?，目標是“讓人人享有基本醫療衛生服務”。近幾年，城鄉基本醫療保險制度發生了深刻的變革，逐步形成了城鎮職工醫療保險制度（城職保）、新型農村合作醫療保險制度（新農合）和城鎮居民醫療保險制度（城居保）三大制度為主體的基本醫療保險體系，初步實現了基本醫療保障在制度層面上的全覆蓋。然而，三大制度獨立運行，相互分割，必然導致制度不公，對社會安全和穩定造成一定的沖擊，解決這一問題的根本性途徑是構建全國統一的基本醫療保險制度，最終實現“讓人人公平地享有基本醫療衛生服務”這一更深層次的目標。

一、我國現行醫療保險制度現狀與問題

（一）基本醫療保險制度現狀

當前，城職保、城居保、新農合三大制度并行，涵蓋對象分別是城鎮就業人口、城鎮非就業人口和農村人口，目標是達到城鄉人口全面覆蓋。截至2014年底，城鎮基本醫療保險參保人數接近6億，覆蓋城鎮人口近80%，相比2007年，覆蓋面翻了一倍多；新農合在2014年底參保人數也已達到7.36億（2014年新農合參保人數有所減少主要原因是部分農村戶口轉為城鎮戶口），參合率相比2007年增長超過10%。上表1展示了2007-2014年三大基本醫療保險制度發展概況。

（二）基本醫療保險制度存在的主要問題

從覆蓋范圍來看，三大制度基本實現了“全民醫?！钡哪繕?，但也必須認識到：三種制度針對不同人群，差異性較大，使得銜接困難，不能形成統一整體，故當三種制度并行時，必然產生各種問題。究其制度本身的缺陷，主要存在以下三個方面問題：

1.普惠性不夠突出。普惠性要求一項制度應符合以下兩點：其一是遍及全民，其二是經濟實惠。但從現有醫療保險制度的實際運行情況來看，并不滿足這兩點要求，即普惠性不夠突出。首先，三大制度的覆蓋面不全，仍然存在“真空地帶”，如戶籍在農村的進城務工農民工，就是一個典型的例子，其參加戶籍所在地的新農合有地理阻礙，而參加城鎮居民基本醫療保險又有戶籍阻礙，從而使得這一部分人群“無辜”被排斥在基本醫療保險體系之外。而在我國，從農村轉移到城鎮務工的勞動力不在少數，且這部分人群對基本醫療保險的需求恰恰又是最為強烈的，如不能及時有效解決這一問題，其將會成為影響我國社會穩定的一巨大隱患。另外，其他弱勢群體如殘疾人、孤寡老人、城鎮下崗失業人員以及低收入體制內人員的基本醫療保險更是無從談起。其次，基本醫療保險制度的保障水平有限，個人負擔的比例仍然比較高。由表2顯示的數據可以明顯看到，自2010年，三大制度都全面實施以來，個人衛生費用支出比重從未低于30%，表明個人負擔并未減輕。而從三大制度的繳費形式來看，參保者不僅需要支出醫療保險費，而且，一旦發生大額醫療費，仍需自己支付相當比例的費用，這對本身經濟能力有限而選擇參保的人群來說無疑是一大難題。

2.公平性嚴重不足。判斷一項制度是否具有生命力，其中最重要的標準就是看其是否體現了社會公平正義，并且能否保證公平正義也是制度的最大效用。[1]所以基本醫療保險制度也應該以公平為原則，即每一個參保人享受的醫療服務均等化。但現行的基本醫療保險制度顯然沒有達到這一標準，基于我國特有的城鄉二元結構，城鄉差異突出；而由于我國區域間發展不均，地區差異也很明顯；另外，三大制度是針對不同群體建立，其制度設計上必定也有所不同。

第一，城鄉差異。在政府投入方面，政府衛生支出有一半以上流向城鎮基本醫療保險，同時，對醫療衛生機構的補貼也基本集中在城市。從表3城鄉人均衛生費用對比情況即可發現：城市人均衛生費用遠高于農村，在2010年，前者約為后者的3.5倍，雖然近幾年兩者的差距有不斷縮小的趨勢，但截至2014年，城市人均衛生費用仍然是農村人均衛生費用的2倍有余，差距依舊明顯。在資源配置方面，更是嚴重不合理。城市地區因為經濟能力相對突出，社會發展較快，有實力引進先進的醫藥設備、高端的醫療服務以及高素質高技術型人才，而農村地區在各項配置上都處于極端落后狀態，這不僅造成城鄉居民在享受醫療服務機會方面嚴重不均衡，同時導致醫療資源供給和居民需求分布不匹配。從現實生活中即可清晰看到這一點，多數農村居民患病時，由于農村醫療條件較差，不得不去城市醫院看病治病，一方面直接增加了農民的經濟負擔，另一方面又使得城鄉醫療資源的使用呈現“兩個極端”：城市醫療資源過度使用，而農村醫療資源卻處于閑置狀態。更令人擔憂的是：這一現象又轉化為城鄉資源分配不均的誘因，推動城鄉資源配置“差序格局”的進一步發展。

第二，地區差異。從地區整體水平上來看（詳見表4），東中西部地區差異明顯，東部地區普遍高于中西部地區。東部地區中北京、天津、上海等一線城市2012年的人均衛生費用均超過3000元，其中北京更是達到5750.79元，為所有省市中最高的，而中西部地區2012年人均衛生費用超過2000元的省市并不多，其中，中部地區更是一個沒有，西部地區最高的也就是新疆的2536.29元，都達不到東部地區的平均水平（經計算：東部地區2012年人均衛生費用平均水平為2855.23元），與北京相比，更是不及一半。正是由于基本醫療保險待遇在地區間存在差別，同一國家不同地區的居民無法享受同等的醫療服務，直接造成了地區間人民健康水平的差異，同時也使得基本醫療保險投入低的地區居民對現行醫療保險體系滿意度較低。

第三，基本醫療保險制度設計的差異。三大制度在人均籌資、補償水平、受益對象等制度規定方面存在顯著差別。在人均籌資水平方面（詳見表5），除城居保人均籌資水平與新農合人均籌資水平相當之外，城職保人均籌資水平與這兩者都存在巨大差距，雖然城職保與它們的差距逐年縮小，但不可否認的事實是差距依舊顯著。在2014年，城職保人均籌資水平仍是新農合的6.8倍，是城居保的5.3倍；在補償水平方面（詳見表6），從絕對數上看，城職保人均補償受益人次大于新農合人均補償受益人次大于城居保人均補償受益人次。從相對數上看，2011-2014年間，城職保人均補償受益人次基本保持在新農合人均補償受益人次的2倍多，而新農合又約為城居保的2倍左右。在受益對象方面，相對于城鎮職工群體，城鎮非就業群體和農村居民在經濟能力、社會地位上都處于弱勢地位，醫療保險制度上的差異可能使不同群體間的貧富差距進一步加劇。

資料來源：2010-2014年《全國社會保險情況》有關資料

3.約束性明顯不力?；踞t療保險制度約束性不力主要體現在兩個方面：一是醫療費用上漲過快，醫藥價格不合理；二是醫療資源不足而浪費現象嚴重。由表7即可看出，從2011年到2014年，醫院病人次均門診和人均住院的費用漲幅均在一倍左右。而基層醫療衛生機構病人次均門診和人均住院費用增幅更是令人吃驚，其中，社區衛生服務中心的次均門診和人均住院費用增幅都在10%以上，鄉鎮衛生院次均門診費用增幅達到11%。單從漲幅來看，2014年，無論醫院還是基層醫療衛生機構，醫藥費用漲幅都相對較高，鄉鎮衛生院人均住院費用漲幅更是達到7%，這與2014年我國GDP增速7.3%很是接近了，甚至有超過GDP增速的趨勢，這無疑給政府、社會和個人都帶來沉重的負擔。與此同時，我國人均醫療資源占有量嚴重不足，大概只有世界平均水平的8%，但醫療資源閑置和浪費現象尤為嚴重，據有關數據顯示：2013和2014年，全國醫院醫生資源的閑置率在10%左右，而全國醫院病床資源的閑置率更是超過10%。[2]

二、創新制度范式：構建我國統一的全民基本醫療保險制度

現行基本醫療制度體系出現的種種問題，追根溯源，是制度“碎片化”的結果，要想根本性地解決這些問題，需構建全國統一的全民基本醫療保險制度。隨著人類社會的不斷進步，制度由“非均衡化”走向“均衡化”不僅是制度本身自我完善的一種必然趨勢，更是社會潮流和人心所向，于國于民都意義深遠。

任何制度建設都有一個艱辛的發展歷程，構建統一的全民醫療保險制度同樣如此，現階段各方面的條件還不是很成熟，制度建設所面臨的挑戰依舊重重，注定了統一的全民醫療保險制度的建立將是一個長遠的、復雜的、系統的工程。在這樣一個工程中，有幾個核心問題值得我們深入思考。首先，是框架內容的問題，即構建什么樣的全民醫療保險制度。這既是理想目標，也是行為準則，必須首先確定下來，否則接下來的一切將變得毫無意義；其次，是道路選擇的問題，即如何構建全民醫療保險制度?，F行的基本醫療保險呈現出多元并行格局，這是由于我國現階段基本國情所決定的，要想打破這種格局并成功構建全民醫療保險制度不能一蹴而就，應采取循環漸進的方式。原因在于目前我國社會差異化現象仍然比較嚴重，廢除原有制度，建立新的制度，需全面充分地考慮各方面利益群體，一旦有所差池便會引起某些利益方不滿，破壞正常的社會秩序，造成社會“震動”，有悖于社會主義和諧社會的發展；最后，推進全民醫保制度的配套改革，保證該項制度平穩有效施行。

（一）全民醫療保險制度框架的設計構想

我國應該構建什么樣的全民醫療保險制度，這是全國民眾普遍關心的一個問題，但在學術界和政府部門都沒有形成共識。然而，這并不影響我們對全民醫療保險制度框架進行大膽的設計構想，因為有部分重點方面是統一的。[3]10詳見表8。

（二）構建全民醫療保險制度的“三步走”戰略

第一步，以城鄉統籌為基礎，整合城居保與新農合，形成城鄉居民醫療保險制度。這是構建大統一的全民醫療保險制度的開端，必須打好堅實的基礎，否則之后的道路就會變得愈發艱難。

在城鄉一體化建設的新形勢下，戶籍制度逐步瓦解，傳統城鄉“二元”結構也被日益打破，造成城鄉居民醫療保險制度分割的主要障礙逐漸消除，為城鄉居民醫療保險制度整合提供了良好的契機。借助城鄉經濟、文化等各方面協調發展的新態勢，利用體制改革和政策調整等多種手段，增加城居保和新農合之間的共性，為漸進式推動兩制度整合打下堅實基礎。

對于“三步走”戰略的開端，在打好了基礎，提升了可能性之后，下一步的主要工作就是選擇一個恰當的路徑，即找到整合城居保和新農合的切入口。王祿生等曾提出構建城鄉“2+2”制度板塊，即“在一個縣域內，雖然農村居民的收入水平較低，但是非正式就業城鎮居民收入水平也不高，城鄉居民差距較小，將城鎮居民基本醫保并入新農合存在適宜性；而在大中城市的市轄區內，雖然非正式就業城鎮居民的收入水平較高，但是城郊農村居民的收入水平也較高，城鄉居民的收入差距也較小，將新農合并入城鎮居民醫保也存在適應性。[4]筆者認為，這種“2+2”模式可以作為兩制整合為一的過渡階段，避免了兩制中存在差異的“劇烈碰撞”。待到城市和鄉鎮差異明顯減弱，發展步伐基本統一的時候，統一兩制的制度設計，徹底完成兩制整合，形成新的城鄉居民醫療保險制度。

第二步，以實現公平為目標，彌合城鄉居民醫療保險制度與城職保制度，初步形成統一的全民醫療保險制度。由于城鄉居民醫療保險和城職保參保人的經濟能力、社會地位存在較大差別，造成兩種制度在多數核心項目上有很大的不同，無形中給這兩種制度整合增加了難度，因此，如何推動這兩制的整合成為了整個“三步走”戰略最艱難也是最關鍵的一環。

首先，做好制度整合的準備工作。與第一步思路相似，在這一步中，不斷縮小居民與職工醫療保險制度設計上的差異。如調整兩制的費率和基本待遇支付水平，使之逐漸靠近、規定統一的統籌層次等。另外，在外部環境上給予必要的支持，如加大居民基本醫療保險的補貼力度、統一基金管理模式等。

其次，在完成準備工作的基礎上，嘗試打破制度界限，瓦解制度壁壘，實現兩制的不同社會成員在發生身份轉換時自由銜接。如太倉市建立城鄉居民醫保與城職保的互接制度，即城鄉居民進入用人單位并按規定繳費即可享受城鎮職工醫療保險，城鎮職工退出用人單位亦可通過直接繳費參加城鄉居民醫療保險。當然，以上仍然是一個過渡階段，外部環境的統一和制度建設的趨同為搭建同一制度框架覆蓋所有人群，形成統一的全民醫療保險制度提供了有利的條件。接下來，就是不斷縮小職工和居民群體間籌資水平及保障待遇等方面的差距，徹底完成居民醫療保險和職工醫療保險的整合，真正實現全民醫療保險的基礎公平性。

第三步，以持續發展為夙愿，補充其他醫療保險和醫療救助，形成“全方位、多層次”的社會醫療保險體系。構建全民醫療保險制度，保障民眾醫療需求的“基礎公平”，具有明顯的普惠性和共享性。但這對于全體民眾來說往往是不夠的，原因在于各類群體的承受能力和醫療需求是不同的，形成“全民基本醫療保險”+多種“補充醫療保險”模式能夠最大程度解決這一問題。首先，保障了所有民眾均等獲得基本醫療服務的權益，不因身份職業不同有所區分，從而保障醫療“基礎公平”；其次，尊重不同群體對于不同層次醫療服務的追求，又能凸顯“比例公平”，[5]使得整個醫療保險體系的適應性增強，保證其可持續發展。

（三）全民醫療保險制度的配套改革

1.醫療服務體制的改革。在目前公立醫院逐利化、以藥養醫模式普遍通行的醫療服務體制環境下，衛生費用的過快增長并沒有給公眾帶來實質性的福利改進，更多的是帶來了醫療機構的片面商業化發展和部分醫務人員的“灰色暴富”。[6]同時，在實行全民醫療保險以后，信息不對稱或者監管不力都會刺激醫療服務費用進一步攀升，造成個人和國家財政負擔加重。因此，在推行全民醫療保險的同時，必須對醫療服務體制進行改革完善，保證醫療機構的公益性定位并實行醫藥分開、管辦分離。

2.衛生服務體系的改革。長期以來，我國的衛生資源分配高度集中于大中城市和綜合醫院，廣大農村和城市基層社區衛生資源配置嚴重不足，形成一種倒金字塔型的城鄉醫療服務體系。[7]造成城市醫院和基層醫療衛生機構在承擔醫療任務方面出現“兩極分化”，而這一現象又使得醫院衛生資源嚴重緊缺，基層機構衛生資源卻長期處于閑置狀態，從而引發基層機構衛生資源向城市醫院流動，進一步導致資源配置失衡。事實上，充分發揮基層醫療衛生機構在醫療服務中的基礎性作用，從經濟效益上看，首先直接節約了醫療服務成本，其次，與城市醫院形成了一定的競爭機制，避免醫院在實施醫療服務時“坐地起價”，同時，對醫藥價格的快速增長也有一定的約束。從社會效益上看，為廣大人民群眾提供了公共衛生防疫和保健，并且能夠保障民眾的醫療需求第一時間得到滿足，具有醫院無可比擬的及時性和便捷性。

參考文獻：

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[3]鄭功成.中國社會醫療保障改革與發展戰略[M].北京：人民出版社，2011.

[4]王祿生，苗艷青.城鄉居民基本醫療保障制度改革引發的理論思考[J].中國衛生政策研究，2010（4）.

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[6]呂惠峰.全民醫療保險制度可行性方案研究[D].上海交通大學碩士學位論文，2008.

[7]柏雪.衛生正義的思考：推進我國全民基本醫療保險制度改革研究[D].蘇州大學博士學位論文，2015.

篇(5)

【摘要】醫療保險改革是社會保險改革中最為復雜的一種,這是因為,醫療保險不僅涉及到醫療供需雙方、醫療保險機構,而且涉及到醫藥產品生產和銷售等各個方面的關系。所以醫療保險改革雖然取得了巨大成就,但是也還存在許多問題。

【關鍵詞】醫療保險改革新醫療制度

一、醫療保險制度的現狀

1.公費醫療改革。公費醫療改革始于1984年衛生部、財政部聯合下發的《進一步加強公費醫療管理的通知》。改革的主要內容是將原來完全由國家財政承擔醫療費用改為以國家財政為主,國家、單位和個人三方分擔醫療費用。在具體操作上各地形式不一,實踐表明比較好的做法是,患者負擔一定比例的門診和住院費用,年負擔的比例為單位職工年平均工資的5%或者患者本人1個月的工資額,超支部分由單位負擔。但是,這種做法一方面沒有全面推開,許多地方仍在沿用實報實銷的制度;另一方面,一些單位由于政府撥款不足而使公費醫療出現赤字時,還需自己籌措資金予以彌補,但是這種責任分擔是極其有限的,它沒有從根本上改變財政預算撥款是公費醫療唯一的籌資渠道的特征。此外,公費醫療的管理制度和經費管理辦法也相應進行了改革。公費醫療管理制度改革主要是對公費醫療享受范圍、經費開支、機構職責、監督檢查等作了明確規定。公費醫療經費管理改革主要是將原來由公費醫療管理部門統一管理經費改為多種管理形式并存,從全國來看,多數選擇由醫院管理的辦法。

2.勞保醫療改革。勞保醫療改革始于1990年11月勞動部召開的全國部分省市勞保醫療制度改革會議。會議確定的改革方向是:實行國家、集體和個人合理負擔,逐步建立多種形式的醫療保險制度。大病統籌雖然只在企業進行,沒有涉及國家機關和事業單位,但是它為我國醫療保險實行社會統籌積累了經驗。

3.現行的醫療保險制度。1994年4月,經國務院批準,國家體改委、財政部、勞動部、衛生部印發了《關于職工醫療制度改革試點意見》,并在九江和鎮江進行試點,之后不斷擴大試點城市,到1998年已有50多個城市進行了醫療改革試點。在多年試點、總結經驗的基礎上,1998年12月國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,“決定”將我國醫療保險制度改革的目標定為建立“低水平、廣覆蓋、共同負擔、統帳結合、多層次”的職工基本醫療保險制度,決定頒布之后,全國范圍的城鎮職工醫療保險制度改革進入了全面推進的新階段。

二、新醫療保險制度中現實存在的問題

1.會帶來醫療風險

新制度僅提供基本的醫療保險,并不是覆蓋所有的醫療費用,所以,享受了幾十年免費醫療的老百姓明顯地流露出對過去醫療制度的留戀。以個人賬戶為例。規定要求個人交納月平均收入的2%,單位總共承擔墊,其中的30%以內劃入個人賬產,也就是總數的1.8%,折算一下是個人月收入的38%以內。北京市員工平均年收入是一萬多元。因此中等水平的職工個人賬戶只有不到300元。這就是他一年的門診醫療費用。社會統籌還好,可是,要是得一場大病個人帳戶的資金就很捉襟見肘了。

另外,新制度中沒有把小孩包括進去,而以往的勞保醫療和公費醫療孩子的醫藥費用基本是父母所在單位共同承擔的。

新醫療制度對預防問題準備也是不足的。以前的醫療重視預防,單位有定期的體驗,有固定的醫務室、還有兒童防疫站。這些在新醫療保險中屬于門診的范疇。也就是說要從個人賬戶中花錢。這樣很可能導致:本來應該看的病沒看,本來是小病結果耽擱成大病。

2.醫院可能拖醫保改革的后腿

醫療保險改革是所有社會保障項目中最復雜的,它牽涉到社會保險機構、醫院、個人、企業和醫療行業。錯綜復雜的關系再加上過去醫院醫藥不分,就變得更復雜。醫療保險改革難,不是難在本身,而是難在醫保之外。醫院體制的改革和醫藥體制的改革很可能會拉醫療保險改革的后腿。

醫療資源結構不合理是另一個突出問題。拋開城鄉之間的巨大差別,就城市醫院的結構來說,就相當不科學。90%的人生的是一股的小病,沒必要去綜合性的大醫院看。而現在恰恰是大醫院過多,服務于社區的小醫院少。大醫院多,建設成本高,收回成本的愿望就更強烈。沒有發達的社區醫院醫療網絡,個人疾病醫療的代價更高,醫療保險的代價也會更高。

3.新制度規定中本身的漏洞

依據新的醫保制度,當事人只要付相當少的一部分費用,便可在不超過統籌基金最高支付額內隨意使用醫藥費。一些醫院和醫生為了將更多的醫保資金劃進自己醫院的賬戶上,也不限制開出藥品的數量和金額。這樣,持卡人就有可能與醫院或某些醫生聯手將國家醫保資金騙入私囊或小團體的賬戶中。

我國現在處于社會轉型時期,處于道德失范的混亂階段,新規矩和老規矩并存,原有的社會道德規范和道德底線受到侵蝕和破壞在所難免。

三、針對問題初步探討進一步深化改革的方案

1.優化醫療資源的配置,提高使用效率。要對定點醫療機構建立實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。對高檔醫療設備,國家應該統一配置和管理。而針對大型醫院相對過剩社區醫療服務相對不足的情況,應該倒入真正的競爭機制,按照市場法則優勝劣汰,政府則不宜保護過度!

篇(6)

堅持以黨的十七大精神為指導，全面落實科學發展觀，圍繞區教育局2012年工作要點，以辦人民滿意教育為宗旨，以加強幼兒園管理為抓手，規范辦園行為，全面提高保教質量，使我區幼教事業再上一個新臺階。

二、工作重點：

1、加強幼兒園管理，大力推進“機關效能年”活動。以抓幼兒園日常管理為切入點，積極做好“四個規范”。一是規范幼兒園的管理。進一步完善幼兒園的管理機制，堅持分類動態管理，實行年檢制度。二是規范幼兒園的收費。加強幼兒園的收費檢查，建立收費公示制度和公開電話舉報制度。三是規范幼兒園的辦學行為。堅持辦園條件，嚴格審批程序。加強教學管理，強化游戲教學，嚴查違背幼兒身心發展規律的教學活動及幼兒園小學化行為。規范招生行為，嚴禁用不正當行為進行競爭，加大對非法辦園打擊的力度。四是規范幼兒園的安全管理。進一步健全各項安全機制，強化安全意識，落實安全措施，開展安全專項督查。同時，切實做好“二個落實”。一是督促民辦幼兒園嚴格按照《勞動合同法》的規定和上級政府的要求，確保教職工“社會基本養老保險”工作落實到位。二是認真做好“城鎮居民醫?！焙汀皩W平險”的宣傳動員工作，確保幼兒“雙投雙?！惫ぷ髀鋵嵉轿?。

2、加強師德師風建設，深入開展“教職工思想政治建設年”活動。以《關于進一步加強和改進教職工思想政治工作的意見》為指導，在全區幼兒教師中廣泛開展“做人民滿意教師，當立德樹人標兵”主題活動，努力倡導講師德、講大局、重品行、作表率的良好風尚，進一步提高教師的思想政治素質和職業道德水平。各園要繼續推行師德承諾制和師德考核“一票否決”制，積極探索建立教師心理健康教育機制，組織開展教師心理健康知識講座活動。上半年舉辦一次幼兒園“教職工思想政治工作經驗交流會”和“幼兒教師職業道德演講比賽”活動。

3、加強幼兒園教學管理，認真開展“質量提升年”活動。各園要以全面落實幼兒園教育常規管理為抓手，積極開展園本教研活動，努力提升教師的教科研水平。要加大教師專業培訓的力度，健全教師培訓制度，大力推進園本培訓，不斷提高教師的專業技能，促進教師的專業成長。

4、加強素質教育，深入開展“校園文化建設年”活動。各園要圍繞建國63周年深入開展“我愛祖國”、“我愛家鄉”等系列愛國主義教育，把德育活動有機融入幼兒一日生活之中。要注重幼兒行為養成教育的培養，加強幼兒綜合素質能力的提高?！傲弧眱和?，各園要開展豐富多彩的慶祝活動。要加強幼兒園的環境創設，努力為幼兒營造安全、文明、健康、快樂的人文環境。積極開展市優質園評估活動，樹立一批市優質示范園。

5、加強農村教育，積極推進“創新發展年”活動。各鎮要努力辦好1所中心示范園，發揮其對全鎮幼兒教育的示范引領作用。同時，要進一步開展“城鄉結對”系列幫扶活動，扎實開展“送教下鄉”、“定點幫扶”等活動，下半年組織專項檢查，對工作扎實、成績顯著的幼兒園和個人進行表彰，評選“幫扶能手”。

三、具體安排

二月：1、下發09年幼兒教育工作安排；

2、幼兒園安全、衛生工作檢查回頭看；

3、簽訂安全責任狀。

三月：1、協助市教育局做好農村幼兒教育的調研；

2、商議鄉鎮中心示范園的建設工作；

3、給已評估定級的農村幼兒園授牌。

四月：1、開展幼兒教師政治思想工作調研；

2、開展幼兒教師政治思想工作經驗交流；

五月：1、教師職業道德演講比賽；

2、組織示范園外出參觀學習。

六月：1、慶“六一”活動

2、參加市幼兒教育論文評選活動

七、八月：1、組織學習市教育局下發的“關于優質園的有關文件”；

2、市優質園的申報

3、參加省、市幼兒教師技能技巧選拔賽

九月：1、年報；

2、市優質園的初評

十月：“城鄉結對幫扶”經驗交流

十一月：1、對城區評估已滿三年以上的三級園進行復評

篇(7)

關鍵詞：基本醫療保險；醫療消費支出；非醫療支出

一、 引言

由于基本醫療保險制度是對抗個體健康風險的重要制度安排，因此理論上基本醫療保險的實施可以對擴大居民消費起到積極作用。中國自1998年實施了城鎮職工基本醫療保險（城職保），2003年和2007年又分別實施了新型農村合作醫療保險（新農合）和城鎮居民基本醫療保險（城居保），從制度上實現了基本醫療保險的全覆蓋。基本醫療保險作為中國社會保障制度的重要組成部分，不僅是提高全民健康水平的重要舉措，而且政策制定者也希望基本醫療保險的推廣和普及能成為打開國內居民消費的“金鑰匙”。那么，中國基本醫療保險的實際效果究竟如何？是否對居民消費起到了積極作用？對此問題的研究，不僅能為進一步完善醫療保險制度提供指導，進而能為制定擴大內需的政策措施提供重要參考。

二、 文獻綜述

國外許多文獻集中討論了基本醫療保險的實施對家庭消費水平的影響。其中比較有代表性的有：Chou（2003）使用1995年臺灣國民健康保險（NHI）的自然實驗數據，通過DID方法研究了社會醫療保險對家庭儲蓄和消費行為的影響。結果表明，政府提供的社會醫療保險能顯著降低儲蓄、提高消費；與勞工保險相比，國民健康保險使家庭儲蓄平均降低8.6%～13.7%，而家庭消費支出則平均上升2.9%～3.6%。Wagstaff（2005）通過對比1992年和1997年的越南家庭面板數據，發現越南健康保險項目（VHI）能使居民家庭非醫療消費增加，且非食品消費受到的影響比食品消費更大。

而目前關于中國醫療保險與居民消費（特別是非醫療消費）關系的實證研究則并不多見。相關研究較少的一個重要原因是中國基本醫療保險的實施時間不長，同時包含家庭消費和醫療保險信息的微觀數據較難獲得。在僅有的幾篇文獻中，馬雙等（2010）研究了新型農村合作醫療保險對農村居民家庭食物消費的影響，發現參保家庭比未參保家庭有更多的營養物質攝入量，參與新農合使農民食品消費支出增加約81元。臧文斌等（2012）使用中國城鎮居民入戶調查數據探討了城鎮居民基本醫療消費保險對居民消費的影響，發現城職保提高了參保家庭的非醫療消費支出，低收入群體和中等收入群體提高的幅度分別為20.2%和12.6%。馬雙和甘犁（2010）研究了城鎮職工醫療保險對居民食物消費的影響，發現城職保能增加11%的居民消費。

現有的研究受數據可獲得性的限制，或者僅僅關注居民食物消費，而未將居民家庭全部消費支出作為分析對象；或者只關注某一種社會醫療保險，而未將城居保和城職保兩種基本醫療保險綜合考慮，未從整體上考察城鎮醫療保險對居民消費的影響。因此，目前國內對醫療保險與居民消費關系的研究還很不充分。鑒于此，本文采用奧爾多2009年的調查數據，在收集到較為豐富的居民消費支出和醫療保險信息的基礎上，擬對醫療保險與城鎮家庭消費的問題進行進一步的研究。

三、 數據與模型

1. 關于數據。本文所采用的數據來自北京奧爾多投資咨詢中心 委托國家統計局開展的較大規模的入戶調查，抽樣和數據處理方法與國家統計局其他調查大致相同。該調查自2005年開始，每年1至2次，通過更新數據建立了《中國投資者行為調查問卷》數據庫。調查問卷設置了受訪者的個人特征、家庭財務情況和投資選擇等方面的35個～50個具體問題，包含詳細的家庭資產、負債、收入、消費以及其他家庭特征信息。李濤（2006）、陳彥斌等（2009）以及梁運文等（2010）利用該數據庫進行了有關居民投資行為、居民財產分布等方面問題的研究，結果表明數據質量較為可靠。

雖然該數據庫最初建立的目的是為了研究中國居民的投資行為，偏向于宏觀研究，但由于調查數據中不僅包含豐富的家庭收入和消費等信息，而且有家庭是否參與醫療保險、是否有成員患有大病以及醫療支出等信息（自2009年開始有醫療保險相關信息），因此本文嘗試利用該數據庫進行醫療保險和居民消費關系的微觀研究。

本文采用的是奧爾多2009年調查的A卷調查數據，在12個省的41個市（區、縣）進行，調查地范圍覆蓋東部、中部和西部各省市。與目前實證研究使用較多的CHNS數據相比，奧爾多調查數據包含了更為豐富的家庭消費支出信息，因此在家庭總消費支出、非醫療消費支出等關鍵變量上有準確的數據，而不必如現有文獻一樣使用耐用消費品存量數據替代消費支出的流量數據。同時，奧爾多2009年調查收集到的樣本量也比較大，經過數據整理，本文最終獲取的有效樣本為4 694個家庭。

2. 計量模型。研究醫療保險對家庭消費的影響，必須解決兩種由自我選擇所導致的內生性問題。一是，醫療保險和家庭消費都與家庭的風險厭惡程度相關。家庭的風險厭惡程度越高，越傾向于選擇參加醫療保險；同時，家庭的風險厭惡程度越高，預防性儲蓄越高而當期消費越少。二是，醫療保險和家庭消費都受到家庭成員身體健康狀況的影響。身體健康情況較差的家庭更可能參與醫療保險；同時，身體健康情況較差的家庭會有更多的醫療消費支出和相對較少的非醫療消費支出。

為了解決這兩種自我選擇問題，本文在計量模型中引入家庭風險厭惡程度和家庭成員健康狀況作為控制變量。這樣就可以在給定相同的家庭風險厭惡程度和家庭成員健康狀況的條件下，研究家庭參與醫療保險對其消費支出的影響，從而很好地解決了上述自我選擇問題。同時，本文在計量模型中引入家庭收入、家庭規模、平均年齡、平均受教育程度、女性比例等家庭特征變量作為控制變量。通過將各類控制變量逐步加入，本文得到三組計量模型來分別研究基本醫療保險對家庭總消費支出、醫療消費支出以及非醫療消費支出的影響。

其中EXP、MEDEXP和NONMEDEXP分別為家庭總消費支出、家庭醫療消費支出和家庭非醫療消費支出。HI為家庭是否有基本醫療保險，是本文的核心解釋變量。SAH為家庭成員平均健康狀況，問卷中調查了每個家庭成員對自己身體健康狀況的評價，數值從1到5分別對應“非常好”、“較好”、“一般”、“較差”和“非常差”，本文取每個家庭該項指標的平均值作為SAH。RAV為家庭平均風險厭惡程度，調查數據中包含每個家庭成員的風險厭惡程度信息，數值從1到5分別對應“很喜歡冒險”、“喜歡冒險”、“一般”、“不喜歡冒險”、“很不喜歡冒險”，與SAH一樣，本文取每個家庭該項指標的平均值作為RAV。Xi為控制變量，包含一系列家庭特征變量，主要有：（1）INC，即家庭總收入，在回歸中取對數。（2）SCA，即家庭規模（家庭人數）。（3）AGE，家庭成員平均年齡。（4）EDU，家庭成員平均受教育程度。（5）FEM，家庭成員中女性占比。（6）PTY，家庭成員中是否有黨員，是二值變量（1代表是，0代表否）。（7）MIN，家庭成員中是否有少數民族，是二值變量（1代表是，0代表否）。

四、 實證結果

1. 醫療保險對家庭總消費支出的影響。本文對回歸結果進行了異方差檢驗，發現模型存在異方差問題。為了解決這個問題，本文使用了異方差―穩健估計，以使回歸結果更具有可靠性。

表1報告了家庭總消費支出的估計結果。第一列只估計了參與醫療保險對家庭總消費支出的影響，第二列和第三列分別加入了家庭成員健康狀況、風險厭惡程度和其他家庭特征變量。三個回歸模型都表明，參與基本醫療保險可以顯著增加家庭總消費支出。具體來說，與沒有基本醫療保險的家庭相比，參與基本醫療保險的家庭的總消費支出會高出6%，并且在5%的水平上顯著。這個結果與Gruber和Yelowitz（1999）對美國20世紀80年代中后期醫療保險制度的研究結果非常接近，他們發現放寬Medicaid 條件會使美國家庭消費上升5.2%。

2. 醫療保險對家庭醫療消費支出的影響。表2報告了家庭醫療消費支出的估計結果。雖然在前兩個模型中，是否參與醫保的系數顯著為正，但加入其他家庭特征的控制變量之后，該項系數變得不再顯著（即使在10%的水平上也沒有統計顯著性）。這表明，是否參與基本醫療保險對家庭醫療消費支出并無顯著影響。雖然現有的研究曾認為醫療保險的普及會使家庭醫療消費支出增加，但是本文的回歸結果卻并不支持這一觀點。事實上，蘇春紅等（2013）利用2009年CHNS微觀調查數據進行的實證研究發現，城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險并未對居民患病就診行為產生顯著的影響。因此，參與基本醫療保險并不能使城鎮家庭的醫療消費支出呈現顯著增加。

3. 醫療保險對家庭非醫療消費支出的影響。表3報告了家庭非醫療消費支出的估計結果。醫療保險對家庭非醫療消費支出的影響是本文的關注重點。從表3中可以看出，參與基本醫療保險對提高家庭非醫療消費支出有顯著的促進作用：從模型（3.1）到模型（3.4），是否參與醫保的系數始終顯著為正；在控制家庭成員健康狀況、家庭風險厭惡程度和其他家庭特征系列變量之后，參與基本醫療保險會使家庭非醫療消費支出增加6%，并且在5%的水平上顯著。這說明，社會醫療保險的普及能夠降低預防性儲蓄，在一定程度上對居民消費起到保障作用。

五、 結論與政策建議

本文首次采用奧爾多2009年的調查數據，在收集到較為豐富的居民消費支出和醫療保險信息的基礎上，分析了醫療保險對城鎮家庭消費支出、醫療支出和非醫療消費支出的影響。計量回歸結果表明：基本醫療保險對中國城鎮家庭醫療消費的影響并不顯著，但對非醫療消費和總消費的促進作用卻十分顯著。社會醫療保險的推廣降低了居民的預防性儲蓄動機，有利于增加居民的即期消費。同時，基本醫療保險對中等收入家庭非醫療消費支出的影響較為明顯，但對低收入和高收入家庭的影響并不顯著。

目前，中國政府醫療支出不足，基本醫療保險保障水平較低。就各地制度規定上看，不僅醫療費用報銷有規定的支付范圍，而且在支付范圍內的報銷額度還要受到報銷起付線和最高支付額的限制。有學者研究了經濟發展程度相對較高的廣東省的醫療保障水平，結果發現職工醫保的住院實際補償比均值分別僅為62%和56.3%，居民醫保的住院實際補償比均值更是只有9.4%和30.8%（李亞青，2012）。因此，盡管參與了醫療保險，居民看病所需醫療的大部分還是要由自己承擔。同時，不同參保群體所受到的保障水平也呈現巨大的差異。在現行的三大基本醫療保險中，全國職工醫保的保障水平遠高于居民醫保和新農合，2010年其人均籌資額約為后兩者的9倍和11倍。

因此，在已經實現較高覆蓋率的情況下，政府應當著力提高基本醫療保險的保障水平，降低居民的醫療負擔，才能更好地發揮基本醫療保險保障國民健康，特別是提振國內消費需求的作用。而為實現此目標，政府一方面應當優化財政支出結構，適當增加醫療衛生投入；另一方面要加強社會統籌，整合和對接各醫療保險制度，促進醫療服務的均等化。

參考文獻：

1. 陳彥斌，霍震，陳軍.災難風險與中國城鎮居民財產分布.經濟研究，2009，（11）：144-158.

2. 李濤.社會互動與投資選擇.經濟研究，2006，（8）：45-57.

3. 李亞青.社會醫療保險的真實保障水平研究――兼論“保障水平幻覺”.人口與經濟，2012，（5）：65-71.

4. 梁運文，霍震，劉凱.中國城鄉居民財產分布的實證研究.經濟研究，2010，（10）：33-47.

5. 馬雙，甘犁.城鎮職工醫療保險與居民食物消費.工作論文，2010.

6. 馬雙，臧文斌，甘犁.新型農村合作醫療保險對農村居民食物消費的影響分析.經濟學（季刊），2010，（10）：249-270.

7. 蘇春紅，李齊云，王大海.基本醫療保險對醫療消費的影響――基于CHNS微觀調查數據.經濟與管理研究，2013，（10）：23-31.

基金項目：中國人民大學科學研究基金項目（中央高校基本科研業務費專項資金資助）（項目號：14XNH204）。