序論：寫作是一種深度的自我表達(dá)。它要求我們深入探索自己的思想和情感，挖掘那些隱藏在內(nèi)心深處的真相，好投稿為您帶來了七篇骨科護(hù)理綜述范文，愿它們成為您寫作過程中的靈感催化劑，助力您的創(chuàng)作。

篇(1)

【關(guān)鍵詞】 舒適護(hù)理；脊髓損傷；氣血胸；應(yīng)用

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.03.752 文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1784-02

舒適護(hù)理是臺(tái)灣蕭豐富先生在1998年提出的，又稱蕭氏雙C模式，舒適護(hù)理模式是使人在生理、心理、社會(huì)等方面達(dá)到最愉快的狀態(tài)或縮短其不愉快的程度。

我科自2007年1月――2008年12月對(duì)15例胸腰段骨折合并氣血胸的患者實(shí)行舒適護(hù)理，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，男9例，女6例；年齡17-63歲，平均年齡42.9歲，合并單側(cè)氣血胸者7例，合并雙側(cè)氣血胸者8例，其中合并雙下肢全癱者9例，雙下肢不全癱者4例，雙下肢肌力正常者2例，合并其他損傷者3例。

1.2 方法 對(duì)15例合并氣血胸患者實(shí)施舒適護(hù)理模式。

1.3 結(jié)果 15例患者均有生理和心理方面的改善，滿意度調(diào)查為99.4%。

2 舒適護(hù)理

2.1 環(huán)境護(hù)理 病室應(yīng)安靜、清潔整齊、溫濕度適宜，空氣清新，一般室溫控制在18℃-20℃，濕度為50%-60%，每日保證通風(fēng)30min。夜間可采用柔和的燈光使患者感到心理穩(wěn)定，有利于休息。護(hù)士操作應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，避免噪音。

2.2 心理舒適護(hù)理 患者多由于突然遭受創(chuàng)傷，病情較重、胸腰部疼痛，呼吸困難，擔(dān)心失去生命，而出現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張、急躁情緒，表現(xiàn)出很強(qiáng)的安全需求。在此時(shí)護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者及家屬交流，及時(shí)進(jìn)行健康教育，向病人講解治療的目的、過程及可能出現(xiàn)的情況，介紹醫(yī)院先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和精湛的醫(yī)術(shù)，對(duì)患者及家屬提出的問題耐心解答，并對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理安撫，如手握病人的手或適當(dāng)撫摸患者的肌膚，以增強(qiáng)患者的舒適感，并消除其顧慮。注意實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施，以免增加其心理壓力。協(xié)助家屬做好生活護(hù)理，盡可能的滿足患者的要求，使其更好地接受治療和護(hù)理。針對(duì)病人性格、年齡、職業(yè)、家庭、經(jīng)濟(jì)文化修養(yǎng)、愈后的不同而產(chǎn)生的憂郁、消沉、悲觀失望，甚至不配合治療、絕食等情況，護(hù)士針對(duì)性的進(jìn)行宣教，及時(shí)了解病人的思想活動(dòng)，通過談心、聊天，利用所有與病人接觸的時(shí)間，有的放矢的做好疏導(dǎo)，建立，2012年對(duì)照組一患者因胸腰段骨折后造成精神分良好的護(hù)患關(guān)系，注意保護(hù)其自尊心，用許多病人重返社會(huì)工作的事實(shí)，鼓勵(lì)其面對(duì)現(xiàn)實(shí)，樹立勇氣，做一個(gè)對(duì)社會(huì)有用的人，更好地配合治療護(hù)理早日康復(fù)，達(dá)到社會(huì)舒適的目的。

2.3 的護(hù)理 為病人更換臥位前，首先要認(rèn)真評(píng)估病人對(duì)臥位改變的認(rèn)識(shí)及合作程度。胸腔閉式引流的患者在妥善固定胸腔閉式引流瓶的前提下，可行健側(cè)45°-90°或患側(cè)45°的翻身，翻身時(shí)一定要保持脊柱平直，不能扭曲、拖拉病人，胸腰部墊枕，能活動(dòng)的肢體由病人自主擺放在舒適的功能位，不能活動(dòng)的肢體由護(hù)士協(xié)助擺放功能位，兩腿中間墊一軟枕。局部受壓部位，給予紅花酒涂擦，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。

2.4 生理舒適護(hù)理 疼痛是不舒適的最嚴(yán)重形式，緩解疼痛是舒適護(hù)理的重要程序。患者入院后給予正確的疼痛評(píng)估，分析引起疼痛的原因、性質(zhì)、部位。及時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用。術(shù)后患者可使用鎮(zhèn)痛泵，以減輕傷口疼痛。

2.5 消化道舒適護(hù)理 加強(qiáng)口腔護(hù)理，提高口腔舒適度。患病后由于的原因給患者刷牙帶來了不便，口腔自潔功能降低，易產(chǎn)生口腔異味，造成口腔內(nèi)感染，病人食欲不振，引起胃腸功能紊亂。因此一定要做好口腔護(hù)理，病情較重者，口腔護(hù)理每日2次，病情穩(wěn)定后，飯前飯后讓病人嚼口香糖或金銀花水漱口。術(shù)后3天內(nèi)盡量少食產(chǎn)氣食物及不易消化的食物：如大豆、紅薯、牛奶等。術(shù)后早期進(jìn)行穴位按摩或順時(shí)針按摩腹部：如足三里、上脘、中脘、下脘等穴，每日2次，每次15-20min。

3 討 論

舒適護(hù)理是一種整體的、個(gè)性化的、舒適性的護(hù)理模式，其目的是使人體在生理、心理、社會(huì)等方面達(dá)到最愉快的狀態(tài)，或縮短、降低其不愉快的程度[1]。胸腰段骨折合并氣血胸的患者，由于受傷后腰椎骨折對(duì)于的要求，合并氣血胸行胸腔閉式引流術(shù)，患者不能更換，我們?cè)谧o(hù)理過程中，通過在固定胸腔閉式引流瓶的前提下，行健側(cè)45°-90°或患側(cè)45°的翻身，減輕因患者翻身帶來的不適感，實(shí)時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理、改善環(huán)境、加強(qiáng)口腔的清潔，正確進(jìn)行穴位按摩，以提高患者的舒適度，減輕患者痛苦，促進(jìn)患者康復(fù)。

舒適是一種整體的、個(gè)性的、創(chuàng)造性的、有效的護(hù)理模式其目的是使病人在生理、心理、社會(huì)上達(dá)到最愉快的狀態(tài)或縮短、降低不愉快的程度，它具有易懂、務(wù)實(shí)、實(shí)惠、廣泛、迅速等特點(diǎn)，易于廣泛應(yīng)用。舒適護(hù)理目前在美國、英國等產(chǎn)科護(hù)理、臨終病人護(hù)理中經(jīng)常得到使用，在我國臨床實(shí)踐中還是一個(gè)初級(jí)階段，在我國臺(tái)灣已廣泛使用并引起了不小的震撼，它不僅明確了護(hù)理研究方向，提高護(hù)理專業(yè)地位，而且做為整體護(hù)理的過程和追求的結(jié)果，使基礎(chǔ)護(hù)理更能夠讓病人舒適，體現(xiàn)出舒適護(hù)理和整體護(hù)理的一致性。骨折病人住院時(shí)間長，多為青壯年的男性，由于生理上的變化，愈后的擔(dān)心，社會(huì)活動(dòng)的暫時(shí)或永久的影響，使骨折病人的焦慮等心理反應(yīng)發(fā)生率較高。因此，舒適護(hù)理的開展，使骨折病人在心理上獲得滿足感和安全感，這種舒適狀態(tài)，能促進(jìn)軀體內(nèi)環(huán)境的平衡與穩(wěn)定，為病人早日康復(fù)提供了有利的保證，我認(rèn)為，舒適護(hù)理的開展對(duì)拓展護(hù)理學(xué)科、充實(shí)整體護(hù)理內(nèi)涵有積極的作用。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊黎呈.舒適護(hù)理在手術(shù)室整體護(hù)理中的應(yīng)用.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，17（4）：4.

[2] 陸烈紅.病人對(duì)生理與心理舒適需求的調(diào)查分析.護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17（12）：937-938.

[3] 田擁軍，苗京亞.對(duì)骨科創(chuàng)傷患者疼痛性失眠的調(diào)查.中華護(hù)理雜志，2002，37（5）：362-363.

篇(2)

關(guān)鍵詞骨科；壓瘡；成因；護(hù)理對(duì)策

AbstractObjective:Discussingtheoriginoforthopedicspatient’spressureulcersandnursingstrategy,enhancesworkqualityofnurs.Method:Dataof2280casesadmittedinthedepartmentoforthopedicsdatedfromOctober2004toAugust2007werecollectedandanalyzed.Strategyofrelatednursingmeasureswasnesspatientshadhigherrisk.Thehightemperatureandmoististheenvironmentalfactorofpressureulcers.ConclusionThefeasiblemeasuresofreducingformationrateofpressureulcersweretostrengthensthehospitalmanagement,strictlycarriesouttheshiftreliefsystem,theobservationofprimarymassdatahighriskcrowdandeasytooccurspot,strengthensthebasicnursingandhealtheducation,improvesthepatientskinhealthsituation.

KeyWordsOrthopedics;pressureulcers;Origin;nursingstrategy

壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)受到障礙，不能適當(dāng)供給皮膚和皮下組織所需營養(yǎng)，以致局部組織失去正常機(jī)能而形成潰爛和組織壞死。壓瘡好發(fā)于身體受壓或缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，如骶尾部、足跟、枕部等處。骨科病人因牽引固定或手術(shù)或疾病自身原因需要長期臥床，成為壓瘡發(fā)生的高危人群。現(xiàn)將骨科病人常見壓瘡成因分析及對(duì)策綜述如下：

1臨床資料

我院骨科在2004.10—2007.08共收治病人2280人，接收壓瘡患者20例，其中Ⅰ度壓瘡50%，發(fā)生在夏季高溫季節(jié)壓瘡80%。壓瘡按部位分布，骶尾部壓瘡50%，足跟部壓瘡30%，其它部位壓瘡20%。

2成因分析

2.1骶尾部壓瘡

骶尾部壓瘡位列骨科壓瘡首位。骨科病人多需臥硬板床休息，如脊髓損傷，胸腰椎骨折，下肢牽引固定及手術(shù)后病人。骶尾部成為病員身體主要的支撐點(diǎn)，壓瘡成因主要是以下幾方面。

2.1.1骶尾部的生理結(jié)構(gòu)是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的直接原因。骶尾部無肌肉附著，缺乏脂肪保護(hù)，緊貼床鋪，長期受壓或受摩擦力剪切力的作用，血液循環(huán)發(fā)生障礙，容易發(fā)生壓瘡。另一方面，骶尾部屬視野不易察覺處，如果不能做到及時(shí)翻身抬臀減壓，病員陪護(hù)對(duì)壓瘡防護(hù)知識(shí)不了解，骶尾部極易發(fā)生壓瘡，壓瘡極易發(fā)展下去。

2.1.2病員自身?xiàng)l件導(dǎo)致壓瘡的客觀原因。患者高齡，瘦弱，肥胖，營養(yǎng)不良，體質(zhì)虛弱，術(shù)后害怕疼痛不敢翻身等都是壓瘡發(fā)生的高危人群。

2.1.3高溫與潮濕是造成壓瘡的環(huán)境因素。研究表明：體溫每升高1攝氏度，組織代謝的氧需要量增加10%，持續(xù)壓力引起組織缺血時(shí)，溫度升高將增加壓瘡的易發(fā)性[1]。過度潮濕引起皮膚軟化及抵抗力降低；潮濕會(huì)浸潤皮膚組織，削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，造成局部皮膚水腫；有害物質(zhì)易于通過且利于細(xì)菌繁殖，使得上皮組織更容易受到損傷，而引起壓瘡。潮濕皮膚較干燥皮膚發(fā)生壓瘡的幾率高出5倍。[2]我院臨床資料壓瘡70%發(fā)生在夏季高溫期也證實(shí)這一點(diǎn)。轉(zhuǎn)2.2足跟部壓瘡

足跟壓瘡多由牽引石膏固定所致，體質(zhì)瘦弱，營養(yǎng)不良，合并糖尿病等患者是好發(fā)人群。足跟部處肢體的遠(yuǎn)端，血運(yùn)不良，肌肉脂肪附著少，是壓瘡發(fā)生的內(nèi)在因素，牽引固定則是壓瘡發(fā)生的外在因素。皮膚牽引時(shí)小腿上皮套因牽引錘的牽拉，使皮套下滑，牽引重力集結(jié)作用在足跟，造成足跟直接受壓；骨牽引病員的患足會(huì)不自覺呈外旋下垂?fàn)睿愀惺芑甲阒亓▔涸诜級(jí)|上；下肢石膏固定患者則由于石膏直接卡壓足跟，石膏包裹患肢，造成血液回流障礙，導(dǎo)致足跟部壓瘡發(fā)生。足跟部壓瘡在骨科壓瘡中排第二位。

2.3其它部位壓瘡

枕頜帶持續(xù)牽引容易致下頜部壓瘡；骨牽引患者由于不正確的，大腿根部兩側(cè)易卡壓在勃朗氏架上；皮膚牽引帶膝部兩側(cè)鎖扣易卡壓膝部兩側(cè)；鎖骨固定帶的鎖扣及鐵環(huán)易卡壓肩背部，都會(huì)造成不同程度的損傷性壓瘡，在骨科臨床護(hù)理中不容忽視。

3護(hù)理對(duì)策

3.1護(hù)理人員加強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，提高護(hù)理技能；病員及陪護(hù)增強(qiáng)主觀能動(dòng)性

按照（醫(yī)院護(hù)理管理學(xué)）中壓瘡發(fā)生率為0的標(biāo)準(zhǔn)，組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)預(yù)防壓瘡的重要性，相關(guān)知識(shí)與專科護(hù)理技能；對(duì)夜間壓瘡的高發(fā)期強(qiáng)調(diào)責(zé)任意識(shí)，采取有力的獎(jiǎng)懲措施。針對(duì)病員與陪護(hù)對(duì)壓瘡防護(hù)知識(shí)的缺乏與思想的麻痹，應(yīng)落實(shí)宣教，講明利害關(guān)系，做到主動(dòng)配合護(hù)理。

3.2加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，采取正確有效的護(hù)理措施

加強(qiáng)衛(wèi)生護(hù)理，保持床整，清潔，干燥，保持病員皮膚清潔，做到勤擦洗，勤更換，勤翻身，勤按摩，勤檢查。夏季，應(yīng)保持病房適宜的溫度18~24℃，避免患者長期處于高溫環(huán)境中。可在患者背部加放一條吸汗的棉質(zhì)毛巾，及時(shí)擦干汗液；及時(shí)擦洗更衣，更換床單被套等，避免患者處于潮濕環(huán)境中。使用便盆時(shí)，避免生拉硬拽，可指導(dǎo)病員正確抬臀，必要時(shí)在便盆邊緣墊布?jí)|，以免擦傷皮膚；對(duì)長期臥床病員可指導(dǎo)抬臀運(yùn)動(dòng)，每天練習(xí)16-20次，每次持續(xù)2-3分鐘；對(duì)行牽引固定患者，經(jīng)常巡視病房，及時(shí)調(diào)整牽引，保持正確有效，可協(xié)助與指導(dǎo)患者穿衣褲，避免皮膚牽引帶或固定帶與皮膚直接接觸，或在易卡壓處放置海綿墊或紗布，減輕局部組織受到的壓力。

3.3高危人群，好發(fā)部位，重點(diǎn)觀察，重點(diǎn)監(jiān)督，嚴(yán)格交接班。

對(duì)高齡，瘦弱，營養(yǎng)不良，肥胖，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵者及合并糖尿病等患者，應(yīng)重點(diǎn)觀察與監(jiān)督，嚴(yán)格交接班，使用氣墊床，或在病員骶尾置放海綿薄墊，棉圈體積小，可置于足跟；建立翻身卡，1-2小時(shí)巡視，重點(diǎn)查看骶尾部，足跟部皮膚受壓情況，協(xié)助病員更換，或適時(shí)松解牽引，避免局部組織長期受壓。

3.4根據(jù)壓瘡分期，采取針對(duì)性治療護(hù)理措施

3.4.1度壓瘡：局部紅斑，皮膚完整。對(duì)已發(fā)生一度壓瘡建議不要按摩，應(yīng)持續(xù)減壓使用氣墊床，可局部冰敷獲涂擦局部涂擦2%碘酊。2%碘酊可使局部皮膚老化，有能有效殺菌，臨床使用能起到遏制壓瘡發(fā)展。我院臨床資料20例壓瘡，有50%為Ⅰ度壓瘡，均得到有效治愈。

3.4.2度壓瘡：皮膚紫紅，水泡形成，局部減壓：小水泡：用厚滑石粉包扎減少摩擦，讓其自行吸收，局部懸空待干。大水泡：消毒皮膚-抽水泡內(nèi)滲液—涂0.1%洗必泰或0.02%呋喃西林—無菌紗布覆蓋。

3.4.3度壓瘡：水泡破裂，局部淺層組織壞死，形成潰瘍；創(chuàng)面有黃色水樣滲出物或膿液，疼痛加重。局部減壓，清創(chuàng)，治療感染，防止創(chuàng)面污染，促進(jìn)壓瘡愈合。

3.4.4度壓瘡：壞死組織發(fā)黑，濃性分泌物增多，有臭味，可深達(dá)骨骼。Ⅳ度壓瘡需要醫(yī)護(hù)人員共同嚴(yán)肅對(duì)待，局部減壓，局部清創(chuàng)換藥，抗生素點(diǎn)滴或皮瓣移植等。

4小結(jié)

了解骨科病人壓瘡的成因，可以提高護(hù)理人員對(duì)骨科壓瘡的認(rèn)識(shí)；介紹骨科壓瘡的護(hù)理對(duì)策，有助于護(hù)理工作者采取或借鑒有效護(hù)理手段，提高護(hù)理工作質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

篇(3)

關(guān)鍵詞：骨科；老年患者；術(shù)后；認(rèn)知功能障礙；護(hù)理

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（Postoperative Cognitive Dysfunction，POCD）是指術(shù)前無精神障礙的患者，受多種因素的影響，出現(xiàn)術(shù)后大腦功能紊亂，導(dǎo)致在術(shù)后發(fā)生的一種可逆性和波動(dòng)性的急性精神紊亂綜合征。包括意識(shí)、認(rèn)知、記憶、定向、精神運(yùn)動(dòng)行為以及睡眠等方面的紊亂[1]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙患者存在墜床、拔管、再受傷等安全問題，一旦發(fā)生將會(huì)增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)。

現(xiàn)對(duì)我科自2005年1月～2014年7月以來，47例年齡>65歲術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2005年1月-2014年7月收治的47例骨科老年患者術(shù)后POCD患者，其中男29例，女18例，年齡67-95歲；骨折部位：股骨粗隆骨折12例，髖部骨折例19例，股骨干骨折8例，脛骨骨折2例，腰椎骨折2例，其他骨折4例；骨折原因：交通事故傷11例，自行摔傷34例，其他2例；本組所有患者均排除既往有精神癥狀或手術(shù)以外的其他原因引起精神癥狀的患者。

1.2臨床表現(xiàn) 所有患者術(shù)前意識(shí)清楚，無任何精神癥狀，術(shù)后72 h內(nèi)均有明顯精神癥狀，發(fā)生在術(shù)后12～48 h 28例，發(fā)生在術(shù)后48～72 h 27例。依據(jù)簡易精神狀態(tài)量表對(duì)患者精神癥狀進(jìn)行評(píng)估，28例為興奮型，患者麻醉蘇醒后表現(xiàn)為躁動(dòng)、胡言亂語、幻視、幻聽等大腦皮層興奮癥狀。15例為抑郁型，患者表現(xiàn)為嗜睡、神情淡漠、對(duì)外界反應(yīng)遲鈍或?qū)︶t(yī)護(hù)人員及家屬的提問不完全正確回答等[1]。4例為綜合型，兩種癥狀均出現(xiàn)。

1.3方法 所有患者查體均無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。加強(qiáng)巡視，做好基礎(chǔ)護(hù)理及病情觀察。對(duì)于興奮型患者注意保護(hù)患者安全，必要時(shí)給予肢體約束，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物[2]。對(duì)于抑郁型患者則增加與患者溝通交流，給與心理支持，必要時(shí)輔以抗抑郁藥物。

2結(jié)果

經(jīng)治療后患者精神癥狀均消失。所有患者在出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀3～11 d（平均6 d）認(rèn)知功能逐漸恢復(fù)，切口愈合良好，無并發(fā)癥，痊愈出院。

3護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理措施

3.1.1一般護(hù)理 入院時(shí)熱情接待患者，做好入院宣教，主動(dòng)介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)環(huán)境等，讓患者盡快熟悉環(huán)境，及早轉(zhuǎn)換角色。

3.1.2心理早期干預(yù) 根據(jù)患者文化程度針對(duì)性地進(jìn)行了心理干預(yù)，包括：講解術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備的必要性及配合方法；術(shù)中可能出現(xiàn)的不適及如何應(yīng)對(duì)；認(rèn)真傾聽患者主訴。老年患者反應(yīng)慢，對(duì)自己骨折需手術(shù)有強(qiáng)烈的自責(zé)感，護(hù)理人員應(yīng)和家屬一起給與患者充分的關(guān)注及理解，減輕其心理壓力，緩解焦慮情緒，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)的自信心。

3.1.3評(píng)估 對(duì)存在不安全傾向的行為提高警惕。術(shù)前積極控制血壓、血糖，術(shù)前長期服用抗抑郁，抗癲癇，非甾體抗炎藥物的高位患者，需對(duì)患者及家屬進(jìn)行必要的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，必要時(shí)簽署知情同意書。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1加強(qiáng)病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及各項(xiàng)指標(biāo)的變化，及時(shí)糾正低氧血癥及電解質(zhì)紊亂等。

3.2.2加強(qiáng)巡視病房，密切觀察患者的情緒及精神變化。尤其是夜間為POCD高發(fā)時(shí)段[2]，可與患者進(jìn)行簡單語言交流，觀察患者有無躁動(dòng)、幻聽、幻視、嗜睡等癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)，盡早通知醫(yī)生進(jìn)行處理。認(rèn)真填寫安全評(píng)估表，掌握系統(tǒng)資料，對(duì)存在不安全傾向的行為提高警惕，并在床頭插上警示標(biāo)識(shí)，引起高度重視。

3.2.3心理護(hù)理 在病情允許條件下，術(shù)后應(yīng)及早對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)。

3.2.3.1情感干預(yù) 發(fā)病早期由于患者認(rèn)知功能低下，對(duì)陌生人存在恐懼和排斥心理，此時(shí)可允許家屬陪護(hù)，幫助其逐漸恢復(fù)近期記憶、定向力和認(rèn)知功能，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，配合后續(xù)的診療程序。

3.2.3.2認(rèn)知干預(yù) 在病情允許的條件下，多與患者進(jìn)行溝通和交流，向患者講解基礎(chǔ)疾病和POCD疾病的知識(shí)，取得患者及家屬的理解和支持，指導(dǎo)其精神放松，待患者情況有所恢復(fù)，安排患者做一些力所能及的活動(dòng)，讓老年患者認(rèn)識(shí)到自己的價(jià)值所在，使患者對(duì)術(shù)后康復(fù)、重歸社會(huì)充滿信心。

3.2.3.3音樂、運(yùn)動(dòng)干預(yù) 病情恢復(fù)期，每天定時(shí)播放患者喜歡的旋律舒緩的音樂，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘梢赞D(zhuǎn)移患者注意力，舒緩醫(yī)院的緊張氛圍，克服焦慮緊張的情緒。

3.2.4疼痛護(hù)理 疼痛是誘發(fā)POCD的重要因素之一[3]，可直接影響患者的休息，使患者更易發(fā)生焦慮、緊張等情緒，術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑給予患者舒適，減少周圍不良因素的刺激，保持病室的安靜。合理使用鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)痛泵止痛，同時(shí)采用非藥物性止痛方法，減輕焦慮，從而避免或減少POCD的發(fā)生。

3.2.5保證充足的睡眠 護(hù)士進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)應(yīng)做到合理安排時(shí)間，盡量為患者創(chuàng)造安靜，舒適的病室環(huán)境，必要時(shí)可根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用促進(jìn)睡眠藥物。

3.2.6術(shù)后營養(yǎng)支持 術(shù)后鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食，在無禁忌證的情況下，給予高蛋白、低脂、鈣質(zhì)豐富的清淡飲食，少食多餐，保證患者能攝入足夠的營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，也可有效避免POCD的發(fā)生。

3.2.7安全管理 佩戴腕帶，做好身份識(shí)別，防止護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生。

3.2.7.1躁動(dòng)型患者防止再受傷 患者嚴(yán)重的躁動(dòng)等興奮反應(yīng)要注意保護(hù)患者安全，護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)看護(hù)，病床加床擋，必要時(shí)使用約束帶，防止患者撞傷、抓傷等意外情況出現(xiàn)。躁動(dòng)型患者不能遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)治療，極易發(fā)生關(guān)節(jié)脫位及再骨折，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生用藥物控制。因?yàn)槔夏昊颊吖钦凼中g(shù)的主要原因就是老年性骨質(zhì)疏松，所以護(hù)理過程中應(yīng)避免暴力制動(dòng)，防止其他部位骨折等不良事件的發(fā)生。

3.2.7.2抑郁型患者做好基礎(chǔ)護(hù)理 此類患者對(duì)外界刺激反應(yīng)遲鈍，易出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。應(yīng)做好基礎(chǔ)護(hù)理如翻身、拍背，被動(dòng)活動(dòng)肢體等預(yù)防措施[4]。認(rèn)真做好評(píng)估，與術(shù)后使用止痛鎮(zhèn)靜藥物患者注意區(qū)分。

綜上所述，隨著社會(huì)人口老齡化，骨科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展及人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，接受骨科手術(shù)的老年患者不斷增加，術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的患者也越來越多。護(hù)理人員加強(qiáng)自身相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，并通過積極的護(hù)理干預(yù)，最大限度減輕術(shù)后認(rèn)知障礙對(duì)患者及家屬造成的不良后果，已經(jīng)逐漸成為骨科護(hù)理安全管理的重要內(nèi)容。

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篇(4)

術(shù)后尿潴留（Retention of urine）不是獨(dú)立的疾病，是指手術(shù)后8h內(nèi)患者不能排尿而膀胱尿量＞600ml[1]，或患者不能自行有效排空膀胱而殘余尿量＞100ml[2]。是骨科下肢術(shù)后常見的并發(fā)癥，尤其是行腰麻或硬膜外麻醉的病人會(huì)出現(xiàn)不同程度的尿潴留癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)約38％~50％的術(shù)后病人不能自行排尿[3]，其原因多為手術(shù)、疼痛、、精神等所致。近年來，國內(nèi)外對(duì)骨科術(shù)后病人尿潴留的研究較為重視，針對(duì)尿潴留的原因提出了相關(guān)的護(hù)理措施，現(xiàn)將有關(guān)文獻(xiàn)綜述如下：

1 尿潴留的原因

1.1 心理因素

業(yè)已證實(shí)，心理因素是導(dǎo)致術(shù)后尿潴留的重要因素。手術(shù)創(chuàng)傷小、不伴有其他系統(tǒng)疾病，發(fā)生術(shù)后尿潴留者多數(shù)由心理因素造成[4、5]。如急診手術(shù)較擇期手術(shù)發(fā)生術(shù)后尿潴留者為多，其原因?yàn)樾g(shù)前沒有充分的思想準(zhǔn)備；護(hù)理人員來不及做一些心理護(hù)理工作；術(shù)前未經(jīng)過臥床排尿訓(xùn)練；病人對(duì)手術(shù)的恐懼、焦慮及對(duì)環(huán)境的不適應(yīng)，容易出現(xiàn)尿潴留。若心理素質(zhì)較差者更易引起排尿困難而發(fā)生尿潴留。其次是術(shù)后精神緊張及疼痛刺激，病人對(duì)自身疾病的過度關(guān)注，缺乏正確的認(rèn)識(shí)，尤其對(duì)手術(shù)后對(duì)生理功能的影響不能客觀面對(duì)，出現(xiàn)疼痛刺激時(shí)，反射性地引起膀胱括約肌的痙攣，進(jìn)一步加劇了心里緊張，導(dǎo)致尿潴留。術(shù)后切口劇烈疼痛，病人不主動(dòng)排尿或由于疼痛反射性引起尿道括約肌痙攣，以致膀胱過度充盈，造成排尿無力。姚向勤[6]報(bào)告的6例因精神因素造成尿潴留的患者中，女性占5例。此外，精神高度緊張易誘發(fā)前列腺充血，致使排尿困難。

1.2 麻醉因素

諸多研究已經(jīng)證實(shí)，麻醉方式與術(shù)后尿潴留的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于支配膀胱、尿道的神經(jīng)都來自脊髓的同一節(jié)段骶2~4，故不論是全麻還是硬膜外麻醉均能阻滯神經(jīng)引起會(huì)陰感覺喪失括約肌松弛，同時(shí)還能阻滯盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，引起膀胱平滑肌收縮無力及尿道括約肌痙攣，使膀胱內(nèi)尿液充盈逐漸增多，這是術(shù)后早期尿潴留的主要原因[7]。其原因是膀胱壁受副交感神經(jīng)控制，腰麻、硬膜外麻醉時(shí)，對(duì)會(huì)、盆腔骶神經(jīng)都有麻醉作用，阻斷了排尿反射，麻醉越深、時(shí)間越長，膀胱積液也就越多[6]。全麻時(shí)，副交感神經(jīng)被阻滯，膀胱平滑肌松弛，由于從骶尾束的副交感神經(jīng)纖維纖細(xì)，對(duì)麻藥敏感，手術(shù)后皮膚感覺雖已恢復(fù)，但副交感神經(jīng)還被抑制，尿潴留仍可持續(xù)存在。此外，由于物的抑制作用，術(shù)后支配排尿的神經(jīng)功能恢復(fù)時(shí)間不同，其排尿功能發(fā)揮不協(xié)調(diào)，不能正常排尿而引起急性尿潴留。而當(dāng)神經(jīng)功能恢復(fù)后，由于膀胱過度膨脹，膀胱肌失去有效的收縮能力，仍不能正常排尿，也形成尿潴留。還有因麻醉、手術(shù)過程中輸液量大，速度快，麻醉后血管擴(kuò)張，血管床增加，腎流量增加，尿液生成迅速也是主要原因[8]。

1.3自控鎮(zhèn)痛因素

自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）是近年來臨床開展比較廣泛的一項(xiàng)術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)，通過硬膜外或靜脈給藥達(dá)到止痛目的，這給術(shù)后病人減少了不少疼痛，但帶來了尿潴留這個(gè)新的并發(fā)癥。蔡琳等[5]報(bào)告使用PCA者術(shù)后尿潴留發(fā)生率為76.92%。奚愛芬等[9]報(bào)告為80%。其原因主要是：①由于PCA鎮(zhèn)痛在麻醉作用基礎(chǔ)上加強(qiáng)了抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)一步降低神經(jīng)反射作用，腹肌、膈肌等收縮力減弱，干擾生理性排尿功能[10~12]；②由于鎮(zhèn)痛效率完善，病人對(duì)尿意等不舒服感覺明顯降低，影響病人主動(dòng)報(bào)告，錯(cuò)過了術(shù)后首次排尿的最佳時(shí)間（3~5h）[13]；③PCA鎮(zhèn)痛劑的釋放采用程序控制，無法依照病情動(dòng)態(tài)增減藥物劑量，使鎮(zhèn)痛藥物在病人體內(nèi)長時(shí)間持續(xù)較高的血濃度，導(dǎo)致內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)減弱，膀胱功能恢復(fù)時(shí)間延長，故PCA持續(xù)給藥雖能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果，但在鎮(zhèn)痛的同時(shí)也增加了尿潴留的發(fā)生率。有文獻(xiàn)指出，只有麻醉消退至S3以下，膀胱功能才能恢復(fù)。國外早年（1998）研究顯示，硬膜外持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛藥物后，尿潴留發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，是由于PCA通過硬膜外導(dǎo)管直接注入鎮(zhèn)痛藥物，其中嗎啡和氟哌啶具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，布比卡因可逆性阻斷感覺神經(jīng)痛覺、溫覺和觸覺，使鎮(zhèn)痛藥物長時(shí)間維持較高的濃度，故PCA持續(xù)給藥在鎮(zhèn)痛的同時(shí)也易導(dǎo)致尿潴留[14]。

1.4 留置尿管因素

正常成人當(dāng)膀胱內(nèi)尿量達(dá)到100~150ml時(shí)，開始有膀胱充盈的感覺；尿量150~250ml時(shí)開始有尿意；尿量250~450ml時(shí)則引起排尿活動(dòng)[15]。導(dǎo)尿及留置尿管是臨床也是骨科術(shù)后病人常規(guī)護(hù)理措施之一。但病人留置尿管拔除后易發(fā)生尿路刺激而導(dǎo)致尿潴留。有報(bào)道[16]：留置尿管拔出后，18.5%的病人發(fā)生尿潴留。其原因主要是因?yàn)榱糁媚蚬艹掷m(xù)引流，膀胱長時(shí)間呈空虛狀態(tài)，可引起膀胱張力減弱，膀胱逼尿肌收縮力降低，以致不能正常排尿。而選擇尿管不合適或操作不仔細(xì)也會(huì)損傷尿道粘膜，或尿管刺激導(dǎo)致尿道粘膜充血、水腫[17、18]。故最近一些學(xué)者進(jìn)行了拔管時(shí)機(jī)及方法的研究，李玉桃[19]選取了在腰硬聯(lián)合麻醉行腰椎間盤突出摘除術(shù)的患者90例，對(duì)其術(shù)后3h~6h及術(shù)后24h~72h拔除尿管并對(duì)拔除尿管至第一次排尿時(shí)間、自解小便率及感染率進(jìn)行觀察，顯示術(shù)后3h~6h拔除尿管較24h~72h拔管效果好。認(rèn)為術(shù)后3h~6h排尿基本不受影響。段婷婷[20]觀察了兩種拔管方法對(duì)骨科術(shù)后病人的效果，觀察組（52例）拔管前用生理鹽水500ml加慶大霉素8×104u行膀胱沖洗，對(duì)照組（48例）則按常規(guī)方面拔管，顯示兩組拔尿管后發(fā)生尿路刺激征、尿潴留情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為骨科術(shù)后留置尿管病人先行膀胱沖洗后拔尿管，可有效預(yù)防拔尿管后尿路刺激及尿潴留的發(fā)生。最近，有人更注重拔除尿管前膀胱灌注的作用，認(rèn)為拔除尿管前先放空膀胱內(nèi)尿液，然后將生理鹽水快速地注入膀胱，使膀胱在短時(shí)間內(nèi)充盈，對(duì)膀胱產(chǎn)生激烈刺激，使副交感神經(jīng)興奮而產(chǎn)生排尿反射，從而促進(jìn)排尿。而生理鹽水使尿液濃度稀釋，減輕對(duì)尿道粘膜的刺激，從而緩解排尿時(shí)的疼痛不適感，有助于順利排尿[21]。

1.5其他因素

目前認(rèn)為，阿托品作為術(shù)前用藥，是引起術(shù)后排尿困難的主要原因之一[22]。由于阿托品可使膀胱逼尿肌松弛，括約肌收縮而引起尿潴留，尤其是硬膜外麻醉后支配膀胱的骶神經(jīng)阻滯后恢復(fù)較慢，通常會(huì)發(fā)生尿潴留。研究證實(shí)，引起術(shù)后尿潴留的原因除與上述因素有關(guān)外，還與下列因素有關(guān)[4~6]：①：由于骨科病人術(shù)后長期臥位和患肢制動(dòng)受限，尤其是腰、髖及股骨干手術(shù)的病人，導(dǎo)致排尿姿勢(shì)的改變?cè)斐膳拍蛘系K。②手術(shù)部位：脊柱手術(shù)如椎間盤突出髓核摘除術(shù)后可能與形成的血腫壓迫脊髓神經(jīng)，從而阻礙排尿反射的形成；而腰椎管手術(shù)牽拉馬尾，刺激腰骶神經(jīng)，使局部充血水腫，形響血液循環(huán)，造成局部缺血，引起排尿中樞受抑制，最終導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生。③截癱因素：截癱病人膀胱功能障礙最常見的原因是支配排尿器官的神經(jīng)受到不同程度的損傷，成為截癱患者的并發(fā)癥。④年齡因素：多項(xiàng)研究顯示，術(shù)后尿潴留與年齡有關(guān)，這是由于隨著年齡的增加，全身各臟器功能也在逐漸下降，尤其是體質(zhì)衰弱者，腹壁肌肉力量減弱，膀胱逼尿肌收縮乏力，從而引起排尿困難，發(fā)生尿潴留。⑤手術(shù)時(shí)間：業(yè)已證實(shí)，手術(shù)時(shí)間與其術(shù)后尿潴留的發(fā)生率高，與手術(shù)過程中液體輸入的量有關(guān)。⑥機(jī)械性尿潴留因素：常見于老年男性病人并存前列腺肥大，術(shù)后病人生活規(guī)律改變，當(dāng)出現(xiàn)便秘時(shí)更易引起尿潴留。此外，術(shù)前飲水過多，又未排空膀胱；術(shù)后排便不當(dāng)或不適等均是促發(fā)術(shù)后尿潴留的常見誘因。

2 護(hù)理對(duì)策

保證病人術(shù)后順利排尿，預(yù)防與減少排尿困難、尿潴留，提高病人的舒適水平是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。多數(shù)研究顯示，尿潴留發(fā)生在術(shù)后4~5h，故對(duì)術(shù)后尿潴留，預(yù)防是關(guān)鍵。王紅等[23]通過對(duì)骨科病人主要是脊柱和下肢手術(shù)的病人術(shù)前排尿訓(xùn)練和術(shù)后排尿的護(hù)理干預(yù)及心理護(hù)理干預(yù)措施，減少了病人手術(shù)后尿潴留的發(fā)生，提高了病人的生活質(zhì)量，同時(shí)也提高了護(hù)理質(zhì)量，顯示護(hù)理干預(yù)是預(yù)防和減少術(shù)后排尿困難及尿潴留的有效護(hù)理手段。

2.1加強(qiáng)心理護(hù)理 著重解除病人思想顧慮，促進(jìn)思想放松。經(jīng)常和病人談心，給予安慰和必要的病情解釋，減輕恐懼感，同時(shí)應(yīng)全面理解病人生理和心理狀況，有針對(duì)性的護(hù)理。對(duì)于意外傷的病人，病人不習(xí)慣在床上排尿，要求下床或坐起排尿，而病情要求絕對(duì)臥床，護(hù)士應(yīng)耐心細(xì)致的向病人做好疏導(dǎo)及解釋工作。根據(jù)病人的文化背景，用恰當(dāng)?shù)恼Z言向病人說明尿潴留的發(fā)生原因、預(yù)防措施及解決方法，增加病人的安全感，使病人思想放松[24]。對(duì)羞怯的病人則要表示尊重、體貼，術(shù)后3~4h內(nèi)有尿意時(shí)，先讓室內(nèi)其他病人的異性陪護(hù)離開病室，再將便盆放在病人臀下排尿。由于術(shù)后尿潴留病人十分痛苦，心情煩躁，并有恐懼心理。應(yīng)先安慰病人，讓其情緒穩(wěn)定下來，以免焦慮、緊張情緒加重，導(dǎo)致括約肌痙攣，加劇排尿困難。

2.2誘導(dǎo)排尿護(hù)理 該方法適用于各種病因的病人。讓病人聽流水聲，同時(shí)放置便器，一邊與病人聊天分散注意力一邊偷偷用水杯裝少量溫水緩緩沖洗外陰，并告知病人尿已排出，使病人產(chǎn)生錯(cuò)覺，信以為真，會(huì)肌肉放松，從而順利排尿[25]。也可以打開水龍頭開關(guān)或者交替向盆中倒水，讓病人聽流水聲，利用條件反射誘導(dǎo)排尿。對(duì)有尿意卻排尿不出的病人，也可采用熱敷、按摩膀胱誘導(dǎo)排尿。劉正英等[26]將熱水袋（60~65℃）橫放于膀胱區(qū)，然后輕輕上下推移，時(shí)間15~30min，以便順利排尿，預(yù)防尿潴留的發(fā)生。劉永紅[6]報(bào)道用熱水袋或熱毛巾熱敷會(huì)、尿道口，從而使尿道括約肌松弛，尿液即緩緩排出。品蓮等[25]用熱毛巾或熱水袋外加布袋敷在病人下腹膀胱區(qū)，并輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)10~30min，認(rèn)為該方法有利于促使膀胱和尿道消除水腫，反射性刺激膀胱逼尿肌收縮，促進(jìn)排尿。我們對(duì)骨科術(shù)后尿潴留病人42例采用暖風(fēng)刺激膀胱誘導(dǎo)排尿[18]，具體方法是由1名護(hù)士攜帶1個(gè)功率為750w的電吹風(fēng)筒到病人床邊，通過解釋取得病人配合后遮擋屏風(fēng)，病人平臥，雙下肢自然伸直或稍外展，充分暴露膀胱及外陰區(qū)域，女病人臀下放置便盆，男病人則壺，囑病人放松，有尿意時(shí)用力做排尿動(dòng)作，然后開啟電吹風(fēng)暖風(fēng)檔，以15~20cm(或以病人感覺舒適為準(zhǔn))的距離往膀胱及外陰周圍吹風(fēng)，每部位吹2~3s，吹風(fēng)過程中擺動(dòng)手以改變風(fēng)向，循環(huán)吹風(fēng)，同時(shí)觀察采取誘導(dǎo)方法后病人的排尿情況，若超過30min仍不能排尿的視為無效。結(jié)果顯示采用暖風(fēng)刺激膀胱、會(huì)陰區(qū)誘導(dǎo)病人排尿的方法明顯優(yōu)于應(yīng)用溫水濕敷膀胱區(qū)或沖洗會(huì)陰、聽流水聲等傳統(tǒng)誘導(dǎo)排尿方法。毛海燕等[27]認(rèn)為，在誘導(dǎo)排尿的同時(shí)，予以心痛定0.1g舌下含服，顯示出較好的排尿效果。但該方法對(duì)血壓在12/8kpa以下的病人慎用。

2.3導(dǎo)尿的護(hù)理 經(jīng)上述護(hù)理處理仍無效者，可考慮導(dǎo)尿。導(dǎo)尿術(shù)是解除尿潴留立竿見影的方法，應(yīng)在無菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)。導(dǎo)尿后第一次時(shí)速度不要過快，量＜1000ml，防止膀胱內(nèi)壓力迅速下降而引起粘膜血管破裂出血。放完尿液后如需留置尿管，則期間要保持尿管通暢，需妥善固定并及時(shí)傾倒尿液，預(yù)防感染。拔管前應(yīng)先鍛煉膀胱充盈和排空，可做間歇性引流夾管，以鍛煉膀胱的反射功能[28]。

綜上所述，發(fā)生尿潴留的原因是多方面的，對(duì)此類病人的護(hù)理應(yīng)注意兩點(diǎn)，即重視預(yù)防性護(hù)理，減少尿潴留的發(fā)生機(jī)會(huì)；發(fā)生尿潴留時(shí)應(yīng)認(rèn)真分析原因，靈活應(yīng)用心理放松、誘導(dǎo)、熱敷、通便等排尿方法。雖然目前對(duì)骨科術(shù)后尿潴留的預(yù)防處理及護(hù)理干預(yù)的研究較多，但肯定性措施有限，使得治療效果不太滿意，因此，在選擇干預(yù)措施時(shí)，應(yīng)結(jié)合具體情況，綜合考慮給予合適的治療和護(hù)理措施，達(dá)到預(yù)期目的。相信隨著對(duì)術(shù)后尿潴留原因的進(jìn)一步分析，將會(huì)探索出更有效的護(hù)理措施。

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篇(5)

關(guān)鍵詞：老年患者 髖關(guān)節(jié)手術(shù) 譫妄 疼痛干預(yù)

術(shù)后譫妄是指手術(shù)麻醉后發(fā)生的可逆性急性意識(shí)障礙，是一組急性器質(zhì)性腦綜合征引起的精神癥狀，表現(xiàn)為失去自知力、意識(shí)混亂、答非所問、不能集中注意力、容易激怒、時(shí)間和人認(rèn)知障礙等，伴有不同程度的幻覺、錯(cuò)覺。相關(guān)研究[1]表明，術(shù)后譫妄是外科手術(shù)中常見的并發(fā)癥之一，尤其以老年人常見，發(fā)病率為30%～50%，樊書美等[2]研究表明，術(shù)后譫妄的發(fā)生率處于前3位的手術(shù)方式分別是髖部關(guān)節(jié)手術(shù)(35%～65%)、腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)(33%～54%)、冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)(37%～52%)。由此可見，髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后譫妄發(fā)生率最高，而且髖關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生譫妄的致殘率84%[3]、致死率35.7%[4]。老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后一旦發(fā)生譫妄，不但會(huì)增加并發(fā)癥，而且會(huì)引發(fā)患者抑郁或自殘，增加致殘率和致死率。姚猛飛等[5]通過研究表明疼痛的嚴(yán)重程度與術(shù)后譫妄發(fā)生密切相關(guān)，做好老年髖關(guān)節(jié)患者術(shù)后疼痛管理，可以降低譫妄的發(fā)生率。該文就譫妄發(fā)生的特點(diǎn)、后果、疼痛干預(yù)措施及取得的效果進(jìn)行綜述如下。

1 老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后譫妄發(fā)生的特點(diǎn)及后果

1.1 老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后譫妄持續(xù)發(fā)生的特點(diǎn)

1.1.1 老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后譫妄發(fā)生特點(diǎn)

老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后譫妄患者中，術(shù)后當(dāng)天發(fā)生率高，臨床癥狀以活動(dòng)過多型譫妄常見，其特點(diǎn)是急性發(fā)作、癥狀變化快、精神運(yùn)動(dòng)興奮水平高[6]，表現(xiàn)為言語和行為異常、幻覺、錯(cuò)覺、言語增多混亂等。活動(dòng)過少型譫妄少見，此型譫妄以精神運(yùn)動(dòng)遲緩為特點(diǎn)，出現(xiàn)速度慢，持續(xù)時(shí)間長，表現(xiàn)為過于安靜，失定向和情感淡漠等意識(shí)障礙，容易被忽視，應(yīng)警惕患者意識(shí)障礙加重及并發(fā)癥的可能性。

1.1.2 睡眠剝奪或晝夜節(jié)律喪失是譫妄誘發(fā)的危險(xiǎn)因素

老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后譫妄患者中，夜間發(fā)生率最高，其主要原因是疼痛以及過多的刺激性強(qiáng)燈光導(dǎo)致。譫妄的臨床特點(diǎn)決定了護(hù)理干預(yù)的重要性。

1.2 老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后譫妄發(fā)生的危害

術(shù)后患者發(fā)生譫妄，常出現(xiàn)多語、行為異常、躁動(dòng)甚至不配合治療。國外學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后譫妄會(huì)直接影響患者的預(yù)后。崔博等[7]總結(jié)，譫妄不但會(huì)增加肺部感染、跌傷的發(fā)生，如為活動(dòng)過少型，患者會(huì)有抑郁或自殘，給患者身體造成一定傷害；阮文東等[8]表示，譫妄表現(xiàn)的無意識(shí)動(dòng)作會(huì)加重原有疾病，影響康復(fù)進(jìn)程，同時(shí)影響關(guān)節(jié)術(shù)后活動(dòng)的角度和活動(dòng)度，容易造成關(guān)節(jié)松動(dòng)、斷裂、滑脫、固定失效、假體脫位等，影響術(shù)后康復(fù)，延長住院時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦。陸小川等[9]表示譫妄一旦發(fā)生，患者很難恢復(fù)到手術(shù)前的身體水平，必將影響其生活質(zhì)量。髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者發(fā)生譫妄，不管是哪一類型，均會(huì)影響患者術(shù)后康復(fù)，因此，尋找護(hù)理對(duì)策，及早預(yù)防和控制術(shù)后譫妄發(fā)生對(duì)促進(jìn)術(shù)后患者康復(fù)有非常重要的臨床意義。

2 老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后譫妄發(fā)生的原因及其與疼痛之間的關(guān)系

2.1 老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生譫妄的原因

譫妄是由于多種因素引起的以意識(shí)障礙為基本特征的精神紊亂綜合征，其發(fā)生機(jī)理尚不明確；老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后譫妄發(fā)生的原因可能與高齡（尤其大于75歲老年人）[10]、手術(shù)應(yīng)激、疼痛、睡眠剝奪、低氧血癥、環(huán)境因素、低蛋白血癥、藥物因素（如巴比妥類和東莨菪堿、甲硝唑等）等有關(guān)。

2.2 老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后譫妄與疼痛之間的關(guān)系

譫妄在老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后有較高的發(fā)病率，唐愛媛[11]指出不同手術(shù)中髖部骨折術(shù)后譫妄發(fā)生率最高。劉沛等[12]認(rèn)為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生譫妄最高可達(dá)75%。引起譫妄的原因很多,而疼痛是引起譫妄最主要的影響因素[13]。術(shù)后持續(xù)疼痛影響患者心理，造成焦慮、失眠、引發(fā)譫妄[14]。老年患者術(shù)后疼痛和睡眠障礙是發(fā)生譫妄的重要原因之一，譫妄會(huì)引起患者心理、生理的變化，導(dǎo)致焦慮、躁狂等行為出現(xiàn)[15]。因此，有關(guān)文獻(xiàn)提出良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛能有效降低患者譫妄的發(fā)生率[16]。

3 老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛干預(yù)的措施

3.1 心理護(hù)理

疼痛與心理因素有著緊密的聯(lián)系，在髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者疼痛治療和護(hù)理的過程中，適當(dāng)運(yùn)用心理疏導(dǎo)，可有效緩解患者疼痛癥狀和促進(jìn)身體康復(fù)[17]。護(hù)士多與患者溝通，傾聽患者主訴，盡量滿足患者的合理要求，在不影響治療的情況下，讓家屬多陪同患者并指導(dǎo)患者家屬多給予關(guān)懷、安慰和鼓勵(lì)，也可讓患者聽新聞、收聽喜歡的電臺(tái)、看書等分散注意力，多方引導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疼痛，樹立信心；盡量使患者精神放松，情緒穩(wěn)定，可提高疼痛閾值，增強(qiáng)其耐受力。同時(shí)保持環(huán)境舒適、安靜、安全，保證患者的休息和睡眠，從而緩解疼痛。

3.2 管理

讓老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后患者保持正確的，可以降低疼痛級(jí)別。患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛明顯，在活動(dòng)時(shí)呈加劇的狀態(tài)，因此，除功能鍛煉外，合理的制動(dòng)可以有效地減輕患者的疼痛。髖關(guān)節(jié)術(shù)后患肢給予抬高，保持外展中立位、功能位，降低髖關(guān)節(jié)脫位，利于血液回流，減輕肢體腫脹，起到消腫止痛作用。

3.3 積極開展疼痛教育

首先改變患者及家屬對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)，與患者和家屬溝通交流，使他們真正認(rèn)識(shí)到過度疼痛對(duì)機(jī)體的危害，疼痛是可以避免的，遇到劇烈疼痛應(yīng)及時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反映，并積極主動(dòng)地配合治療。其次，在患者入院時(shí)、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)回房后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)主動(dòng)向患者及家屬進(jìn)行疼痛知識(shí)的健康宣教，教會(huì)患者認(rèn)識(shí)及說出疼痛數(shù)字分級(jí)法(NRS)或WONG-BAKER面部表情量表的疼痛級(jí)別，以及常用鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)等。強(qiáng)化患者無痛理念，鼓勵(lì)說出疼痛的感受以及掌握疼痛應(yīng)對(duì)措施。

3.4 局部冰敷髖關(guān)節(jié)部位

術(shù)后2 h開始給予患者局部冰敷，降低神經(jīng)末梢的敏感性，減輕疼痛，同時(shí)通過刺激皮膚冷感覺器官，使血管收縮，可減輕局部充血腫脹，起到減輕術(shù)后疼痛的作用[18]。術(shù)后早期行切口加壓包扎及冰敷，保持引流管通暢，能有效減少切口術(shù)后滲血，減輕局部疼痛及患肢腫脹程度，有利于患者早期功能鍛煉，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)[19]。

3.5 紅外線理療

張建軍等[20]認(rèn)為，紅外線理療用于骨科患者手術(shù)部位照射，可有效緩解人體末梢神經(jīng)的興奮性，預(yù)防肌肉痙攣，并加速其局部滲出物吸收，緩解多種因素引起的疼痛感。術(shù)后2 d可開始運(yùn)用紅外線照射治療，患者行紅外線治療0.5 h后，可指導(dǎo)患者活動(dòng)手術(shù)肢體關(guān)節(jié)及肢體，此時(shí)關(guān)節(jié)及四周肌腱韌帶均相對(duì)處于放松狀態(tài)，緩慢活動(dòng)關(guān)節(jié)，逐步增加活動(dòng)量，促進(jìn)患者早日下床活動(dòng)[21]。

3.6 藥物干預(yù)

規(guī)范髖關(guān)節(jié)手術(shù)后患者疼痛的三階梯治療方案。第一階梯，即疼痛評(píng)分4～5分時(shí)，應(yīng)用非阿片類藥物(選擇性COX-2抑制劑如塞萊昔布)；第二階梯，即疼痛評(píng)分6～7分時(shí)在輕度疼痛方案基礎(chǔ)上間斷應(yīng)用阿片類藥物如曲馬多；第三階梯，即疼痛評(píng)分7分以上時(shí)在中度疼痛方案基礎(chǔ)上加用局部外周神經(jīng)阻滯或直接給予強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥如哌替啶等[22]。護(hù)士掌握疼痛三階梯治療方案，遵醫(yī)囑按時(shí)或按需為患者用藥，用藥前后必須評(píng)估患者的疼痛分值、觀察藥物效果及有無不良反應(yīng)并記錄。

3.7 自控鎮(zhèn)痛泵使用

自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）是一種疼痛處理技術(shù)，能夠維持恒定的血藥濃度，鎮(zhèn)痛效果良好，利于患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)[23]。PCA是患者根據(jù)疼痛程度可自行追加藥物用量達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，可避免藥物劑量過大引起嚴(yán)重不良反應(yīng)或其他并發(fā)癥的發(fā)生，維持血藥濃度在“無痛區(qū)”，達(dá)到最佳的止痛效果。患者手術(shù)回房，護(hù)士向患者及家屬宣教留置自控鎮(zhèn)痛泵的目的，告知患者或家屬如感覺手術(shù)部位疼痛加重時(shí)，啟動(dòng)用藥鍵1次或告知醫(yī)護(hù)人員協(xié)助按鍵，同時(shí)告知自控鎮(zhèn)痛泵使用其他相關(guān)注意事項(xiàng)。

4 老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后疼痛干預(yù)的效果

術(shù)后疼痛是導(dǎo)致術(shù)后譫妄發(fā)生、發(fā)展的重要因素之一，故重視術(shù)后疼痛管理，可以降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[24]。趙燕等[25]提出制訂有效疼痛管理方案，結(jié)合患者譫妄發(fā)生的個(gè)體因素，積極主動(dòng)綜合干預(yù)，可減輕老年術(shù)后患者的疼痛，有效降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率及其他并發(fā)癥和不良事件發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。詹國鋒等[26]研究發(fā)現(xiàn)建立骨科無痛病房，可以降低骨科老年患者的疼痛評(píng)分，提高患者疼痛控制質(zhì)量，有效降低圍術(shù)期出現(xiàn)譫妄的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。呂陽等[27]提出對(duì)老年髖部患者術(shù)后早期給予有效的鎮(zhèn)痛，一切以患者的舒適為中心，有利于減低老年患者髖部術(shù)后譫妄發(fā)生，減少老年患者髖部術(shù)后患者惡心、嘔吐及非計(jì)劃拔管等不良反應(yīng)或不良事件的發(fā)生，為預(yù)防老年患者髖部術(shù)后并發(fā)癥提供有效的依據(jù)。以上研究表明，老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后實(shí)施正確的疼痛干預(yù)措施，能有效降低譫妄的發(fā)生率，從而提高患者的術(shù)后康復(fù)速度和生存質(zhì)量。

5 小結(jié)

綜上所述，老年患者髖關(guān)節(jié)術(shù)后根據(jù)患者的病情給予個(gè)體化有效的疼痛干預(yù)措施，減輕患者術(shù)后疼痛，有效降低因疼痛誘發(fā)譫妄的發(fā)生率和其他并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高患者滿意度。

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篇(6)

英文名稱：Chinese Manipulation & Qi Gong Therapy

主管單位：廣東省中醫(yī)藥局

主辦單位：廣東省中醫(yī)研究所

出版周期：月刊

出版地址：廣東省廣州市

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本：大16開

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國內(nèi)刊號(hào)：44-1214/R

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發(fā)行范圍：國內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行

創(chuàng)刊時(shí)間：1985

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篇(7)

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.344

便秘是指正常的排便形態(tài)改變，排便次數(shù)減少，每3天少于1次，排出過干過硬的糞便，且排便不暢、困難。而且糞便長時(shí)間停留腸腔，會(huì)產(chǎn)生大量對(duì)人體有害的毒素。骨折患者由于創(chuàng)傷和自身精神方面等因素，導(dǎo)致生活和排便方式的改變，易發(fā)生便秘，便秘是骨折患者常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率50%～70%。尤其是創(chuàng)傷后和骨折術(shù)后1～5天發(fā)生率最高，它不僅給患者帶來心理上的痛苦，而且給患者進(jìn)食康復(fù)帶來不利的影響，還直接影響切口的愈合，增加患者痛苦。如何有效地預(yù)防與解除骨折患者的便秘，通過分析，總結(jié)了骨折患者便秘的危險(xiǎn)因素，提出了相應(yīng)的預(yù)防護(hù)理措施，主要包括心理疏導(dǎo)、健康宣教、飲食指導(dǎo)、腹部按摩及重視排便功能的訓(xùn)練，旨在盡可能的減少便秘發(fā)生，改善骨折患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)綜述如下。

發(fā)生便秘的危險(xiǎn)因素

心理因素：骨折患者多屬意外傷害，突然遭到刺激和對(duì)預(yù)后及手術(shù)的擔(dān)心，會(huì)使患者產(chǎn)生一些特殊的心理變化，如緊張、恐懼、焦慮，受傷后的疼痛心理及一些情緒變化等。而情緒緊張會(huì)導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，致骨腸道痙攣，影響正常的排便功能，從而使腸蠕動(dòng)減少而發(fā)生便秘，文化素質(zhì)越高，條件越好的骨折患者，敏感性就越強(qiáng)。

環(huán)境因素：患者骨折后進(jìn)入病區(qū)，對(duì)病區(qū)環(huán)境陌生，加之骨折患者骨折后，需保質(zhì)特殊的，改變了原有的排便姿勢(shì)和習(xí)慣，如四肢骨折后臥床、牽引、制動(dòng)、骨盆、脊柱受傷后需平臥硬板床等，從而導(dǎo)致便秘的發(fā)生。

傷口的疼痛：傷口疼痛這一不良刺激可使機(jī)體植物神經(jīng)功能紊亂，影響骨腸功能或患者怕疼痛，不愿意活動(dòng)，甚至不敢活動(dòng)，活動(dòng)減少，全身代謝降低，導(dǎo)致流向腸道的血液循環(huán)減少，致腸蠕動(dòng)減慢是便秘的危險(xiǎn)因素。

止痛藥物的影響：對(duì)胃腸道有影響的藥物如咖啡、杜冷丁、阿托品、去痛片等鎮(zhèn)痛劑或長期使用抗生素致正常菌群失調(diào)，改變了腸道的正常功能使胃腸功能受損，腸蠕動(dòng)減慢而發(fā)生便秘。

營養(yǎng)知識(shí)缺乏：飲食結(jié)構(gòu)不合理，過少食用纖維素和水分形成便秘。

生理因素：因年老體弱，組織器官功能下降；消化吸收功能也下降；加之長期臥床，未進(jìn)行功能鍛煉，致使腸道功能受損，腸蠕動(dòng)減慢而引發(fā)便秘。

內(nèi)分泌因素：骨折患者合并有糖尿病時(shí)，高血糖可導(dǎo)致體內(nèi)缺水，大腸內(nèi)水分減少，可引起大便排出困難，支配大腸的神經(jīng)若發(fā)生糖尿病性病變，也可造成大腸排空減慢而發(fā)生便秘。

脊髓的損傷：致使腸道的神經(jīng)機(jī)能受到破壞而發(fā)生了機(jī)能失調(diào)導(dǎo)致便秘。

麻醉的影響：可使交感神經(jīng)節(jié)前纖維受阻滯。胃腸蠕動(dòng)消失，內(nèi)外括約機(jī)、肛提肌松弛改變了腸道的功能，另外麻醉后及骨折術(shù)后禁食也有關(guān)。

預(yù)防及護(hù)理

心理護(hù)理：骨折患者多屬突然傷害，打擊大，由于多種因素產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等一系列心理變化，研究表明，焦慮、疼痛的程度及恢復(fù)的程度存在線性關(guān)系。骨折術(shù)前焦慮重的患者，術(shù)后的疼痛和焦慮程度越高，恢復(fù)越慢。護(hù)士的言行對(duì)緩解患者的緊張情緒有直接的影響，所以患者入院時(shí)應(yīng)熱情主動(dòng)、及時(shí)地進(jìn)行健康宣教及心理疏導(dǎo)，如需手術(shù)者應(yīng)耐心講解手術(shù)的重要性及必要性，使患者在手術(shù)后因精神-軀體、疲勞致便秘環(huán)節(jié)被阻斷；另外，抑郁、焦慮等神經(jīng)精神因素還可通過大腦皮層影響下丘腦和植物神經(jīng)系統(tǒng)，加重便秘，因此做好患者的心理支持，提高應(yīng)對(duì)能力，為其解除抑制排便的心理。

健康宣教：對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，可在一定程度上預(yù)防患者便秘的發(fā)生。可根據(jù)年齡、文化程度進(jìn)行，讓患者了解便秘形成的原因及危害性，講解長期使用瀉藥的危害性以及養(yǎng)成定時(shí)排便的重要性。

提供隱蔽的場(chǎng)所：排便時(shí)為患者提供良好的環(huán)境，減少人員流動(dòng)。冷冬梅認(rèn)為可采取下列方法：如拉上屏風(fēng)，要求探視人員及家屬甚至護(hù)士暫離病房，打開電視機(jī)和窗戶，以掩飾患者排便時(shí)發(fā)出的聲音，必要時(shí)可在陪護(hù)人員的幫助下，下床使用坐便器。

飲食指導(dǎo)：飲食指導(dǎo)能有效降低骨折患者便秘的發(fā)生。合理飲食是解除和預(yù)防便秘的最好方法：①高纖維膳食能延緩糖糞的吸收，降低空腹和餐后血糖及尿糖水平，并且有助于維持腸道的正常功能。食物纖維能增加糞便在腸道內(nèi)的移動(dòng)。②增加新鮮水果、玉米，禁食辛辣、油膩等刺激性食物。糖尿病患者應(yīng)選用優(yōu)質(zhì)白蛋白飲食。③縮短進(jìn)食時(shí)間，進(jìn)食時(shí)間延遲，也是加重便秘的主要因素。骨折術(shù)后應(yīng)盡快恢復(fù)進(jìn)食飲水，一般3～6小時(shí)開時(shí)進(jìn)食，全麻清醒后如無惡心嘔吐即可進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，避免因快速吞咽吞進(jìn)較多空氣引起腹脹。并且適當(dāng)增加一些鈣質(zhì)豐富潤腸通便食物如核桃伴蜂蜜、黃瓜、檸檬汁、橘子汁等食物。④囑患者多飲水，多飲水能增加糞便的含水量，預(yù)防腸道阻塞；每天晨起后先飲1杯白開水、淡鹽水或蜂蜜水，飲水量＞2000ml，以潤腸通便。

適量的運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)能增進(jìn)全身肌肉張力及增強(qiáng)排便肌肉的肌力，骨折患者病情允許后應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行簡單的床上活動(dòng)，如健肢的主動(dòng)活動(dòng)及患肢的被動(dòng)活動(dòng)，提肛收腹活動(dòng)等，這些活動(dòng)有助于促進(jìn)腸蠕動(dòng)，防止便秘發(fā)生。

腹部按摩及熱敷：對(duì)于長期臥床患者可每天按摩腹部，1天數(shù)次。胡秀明通過護(hù)理246例骨科臥床患者，認(rèn)為指導(dǎo)患者做腹部按摩，可以刺激腸蠕動(dòng)，幫助排便，方法是用示指、無名指在腹部依結(jié)腸走行方向，由結(jié)腸向橫結(jié)腸、降結(jié)腸至乙狀結(jié)腸做環(huán)形重疊按摩。但脊椎、骨盆骨折者不宜做腹部按摩和使用便器，可用開塞露或臨時(shí)使用緩瀉劑，以輔助排便。

合理使用緩瀉劑：對(duì)于2～3天未解大便且有便意而又難以排出的患者，可用開塞露，以軟化糞便，刺激腸蠕動(dòng)，使大便排出，還可用潘瀉汁5g泡開水10分鐘后代茶飲用。對(duì)于頑固性便秘，可選用甘油40ml或2%肥皂水灌腸(肝功能異常者禁用)。可促進(jìn)順利排便，但不能長時(shí)間應(yīng)用，否則引起結(jié)腸痙攣性便秘及消化功能紊亂。

中醫(yī)治療：中醫(yī)理論認(rèn)為，便秘即大便秘結(jié)不通，可穴位刺激有助于疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)腸胃功能。

綜上所述，避免骨折患者便秘發(fā)生的關(guān)鍵在于預(yù)防，作為護(hù)士，預(yù)防疾病的發(fā)生是我們的職責(zé)，應(yīng)針對(duì)骨折患者便秘的危險(xiǎn)因素，采取有效的預(yù)防措施，把各種方法充分應(yīng)用到臨床工作中，但各種方法有它一定的適用范圍，在工作中應(yīng)因人而異，實(shí)施有針對(duì)性的預(yù)防及護(hù)理，最大程度的發(fā)揮護(hù)理職能。

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